麻醉病历总结大汇集

麻醉病历总结大汇集

杜娟，女，25岁。入院诊断：(1)2胎0产35+6周妊娠(2)LOA临产(3)妊娠合并心脏病(4)心功能Ⅲ级。拟急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。

一、手术前情况：

患者一周前因双下肢肿胀10余天，加重伴不能平卧3天为主诉在本院心内科住院。当时诊断：先天性心脏病室间隔缺损三尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级。心动超声诊断：先天性心脏病，右室双出口（Ⅰa型），室间隔嵴下型大缺损，室水平双向分流，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全。当时即下病危。经内科强心（地高辛0.125mg/日po）利尿（速尿20mg2次/日po）扩血管（异舒吉20mg/日i.v）等治疗后好转出院。出院后一直服用地高辛0.125mg/日，速尿20mg2次/日至入院前一天停药。

二、入手术室前情况：

主诉：不规则腹痛16小时，伴心慌气短

查体：心率：102次/分呼吸：30次/分血压：130/80mmhg。严重缺氧貌，能平卧于手术床上，但感气急和呼吸困难；颈静脉充盈，心前区可扪及震颤。心界向左扩大，胸骨左缘3-4肋间闻及4/6级收缩期杂音。

心电图：窦性心率，Ι0房室传导阻滞，电轴右偏+1280。左右心室肥厚。

血常规：白细胞：8.08×109/L

红细胞：3.90×1012/Ｌ

血红蛋白：123g/L

红细胞压积：41.1

平均红细胞体积：105.4

红细胞体积分布宽度（cv）17.2（11.6-14）

红细胞体积分布宽度（sd）62.1（39-46）

三、入手术室情况：

病人平卧位，口唇重度紫绀，心脏情况同前，脊柱侧弯畸形。血压：120/70mmHg。心率：108次/分呼吸26-30次/分血氧饱和度：50-51%。拟行硬膜外麻醉。选择腰1-2间隙行硬膜外穿刺，落空感明显，至管顺利3.5厘米，翻身平卧后给实验量：2%利多卡因4ml，5分钟后测平面：胸10-胸12。分次给以诱导：1.5%利多卡因7ml麻醉平面：胸8-腰2。手术开始前给予果糖10g静滴，赖氨酸9g静滴。4:10时手术开始，麻醉满意，肌松良好。约4：15分手术进行至取出胎儿时，患者突然出现心率增快，口鼻涌出大量白色泡沫样分泌物，四肢抽搐，血氧饱和度迅速下降至18%立即行气管插管，人工辅助呼吸并给咪唑安定5mg静注，心率由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。停止手术，立即胸外心脏按压、急救复苏。

用药：肾上腺素1mgi.v，速尿20mgi.v，5%碳酸氢钠100mli.v，地塞米松10mgi.v，头部降温，辅助呼吸。

心跳2分钟后恢复，停止胸外心脏按压，自主心率出现不足1分钟后再次停跳，重新开始胸外心脏按压，给于肾上腺素1mgi.v两分钟一次，连续用药三次，速尿40mgi.v，地塞米松10mgi.v。期间一直控制呼吸，血压测不到。抢救3分钟后心跳恢复，初为结性心律130次/分，维持约10余分钟，渐转变为窦性心律110次/分，血压恢复80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270%-75%,心跳停止5分钟后复苏成功，其间出现肉眼血尿，继续速尿40mgi.v听诊双肺满布水泡音。

4:30检查患者双侧瞳孔，不等大等圆，左侧大于右侧，双侧瞳孔光反射灵敏

4：40双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏。手术结束。

5：05急查血气、肾功、电解质。

5：10分患者又出现左侧瞳孔大于右侧，25%甘露醇125ml快速静滴，5%葡萄糖+异舒吉20mg静滴

至5：15分双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏，此时心率114次/分，血压110/80mmhg,SaPO283%(机械通气)急查血气回报：PH7.049PCO273.9mmhgPO267.8mmHgBE-11.9mmol/L电解质：K4.78mmol/LNa134.7mmol/LCl94.9mmol/L肾功：BUN8.6mmol/lCR75mmol/l.酸中毒明显，给5%NAHCO3250ml速尿总量120mg,血性尿液转变为清亮，肉眼血尿总量约150ml,其余均为清亮淡黄色尿液。5：30分出现心率增快，考虑为气管导管刺激所致，给杜冷丁50mgi.m异丙芬40mgi.v咪唑安定3mgi.v。

6：00患者睁眼，随即又呼之不应，但心率、血压、自主呼吸均平稳，SaPO2在机械通气下在80-83%CVP25/18CMH2O。又给速尿40mg。

6：50分患者清醒，出现呛咳，肌力恢复，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，面罩吸氧状态下SaPO266%心率120次/分呼吸36次/分，血压118/78mmhg送心内科CCU监护室，抢救成功。

四、术后随访：

术后当日：患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。查体：血压：118/78mmhg心率102次/分SaPO270%口唇重度紫绀，双肺闻及干湿性罗音，心前区扪及舒张期震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0cm处，心界向左下扩大，心率102次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期杂音，主动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。处理：继续监护吸氧病危床头抬高30度

晚上11点患者完全清醒，可以对答如流。

术后第一天：患者神志清醒，能辨认出当时麻醉医生，对往事能回忆，无明显大脑皮层损害表现。感咽喉部不适，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。治疗同前。

加用口服药物：地高辛0.25mg1次/日

速尿20mg2次/日

安体舒通40mg2次/日

复查肾功：BUN10.8mmol/lCR92mmol/lCO2CP35.5mmol/l

术后第二天：患者清醒，颜面水肿，咳嗽咳痰明显减少，治疗同前。

术后第三天：出监护室，回到普通病房。

五、就此患者需要讨论的内容：

1、术前病情评估，可能危险的预测及应急方案；

2、麻醉方案选择的依据，麻醉药剂量是否恰当？

3、术中呼吸循环管理：（1）呼吸-潮气量不宜过大。（2）循环-液体输入管理。

4、急救复苏成功的关键：及早准备-人员、器械、药品；及时建立有效的呼吸循环；及早性脑复苏：激素、降温。

恶性高热病例

一临床资料

患者，男性，32岁，因骨盆骨折，左股骨颈骨折十余天入院，拟在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位备切开复位内固定术。术前体温36.5℃，心率65次/分，血压115/60mmHg。于8:15分静注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、异丙酚60mg、维库溴铵8mg诱导，气管插管后接麻醉呼吸机行控制呼吸。8:30分手术开始，先行闭合复位，持续吸入1%~2%安氟醚维持合适麻醉深度。因闭合复位不满意，9:55分改为开放复位内固定术。麻醉按需追加维库溴铵和芬太尼。10:20分心率逐渐增快至120次/分，血压120/70mmHg。手术失血量约500ml，加快输液。10:30分输入同型红细胞3.0μ、血浆270ml，10:40分心率增快至140次/分，体温略高，尿色清亮，疑输液反应，停止输血并将血液封存。静注地塞米松10mg，症状无明显好转。

11:00心率增快至150次/分，体温增高至42.8℃，测动脉血气分析pH7.029、PO225.41kPa，PCO29.98kPa，BE-8.7mmol/L，HCO3-22.3mmol/L，K+8.1mmol/L，皮肤灼热，末梢发绀，全身肌肉强直，即采取以下措施：①停止手术；②停用一切麻醉剂，更换钠石灰，纯氧过度通气；③各种物理降温；④建立动、静脉有创压力监测，血管活性药物维持循环；⑤输注4%NaHCO3纠正酸中毒,输注胰岛素和10%葡萄糖酸钙纠正高血钾；⑥采集血样检测血生化、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶。11:35分出现室颤，心搏骤停。经心肺复苏，偶尔恢复室性心律，但均不能维持。抢救中还采用血液透析、开胸心脏按摩及心内除颤，均不能有效恢复循环。抢救中复查血气、电解质数次，均显示严重混合性酸中毒及高血钾，最终抢救无效死亡。尸检：无异常发现。

二问题

1你认为该病人可能出现了何种麻醉并发症？有何依据？

2就该病例而言，其诱因有哪些？最可能的诱因是什么？

3其早期临床表现有哪些？你同意上述治疗措施吗？

4如何预防该并发症？患者李某，男，70岁。

阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。病情呈缓慢、进行性加重。发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。曾被医院诊断为"缺血性心肌病"。长期服用"地高辛、双克、速尿、康可"等药物。上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。无腰困、夜尿多或肉眼血尿。10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。

既往史

8年前因"心脏病"住院发现"高血压"，"右斜疝"。长期间断服用"康可，双可"。5年前行"斜疝修补"，术后2年复发。余（－）

体格检查

T:36.4℃P:70次／分R:24次／分BP:110/80mmHg

精神差，半卧位，呼吸急促，唇舌紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流（+），桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音减低，心尖搏动位于左第6肋间腋前线处，触之有抬举感，心界扣诊向左下扩大。

入院诊断

1缺血性心肌病：心律失常：房颤

心功能：Ⅲ级

客观评定：D级

2高血压病：（1级极高危）

3右侧腹股沟斜疝。

内科治疗

1.吸氧

2.利尿临时静注速尿20-40mg

3.强心地高辛0.125mgq.o.d

西地兰0.2mg临时静注

4.营养心肌vitC，vitB6，vitE，辅酶Q10

肌苷康可

5%糖

250ml

黄芪注射液

50ml

pd

5%糖

250ml

10%clk

5ml

25%硫酸镁

5ml

胰岛素

2u

pd

5.抗感染青霉素400万静注bid

病程

经近1月治疗，胸闷，气短好转。双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。

术前访视

高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2<p2.心尖区闻及Ⅱ-Ⅲ收缩期吹风样杂音，向腋下传导，双下肢轻度水肿。

检查

血常规（－）尿常规尿胆原2＋白细胞＋－

电解质正常

凝血正常

肝肾功正常

ECG：同入院

胸片：无

向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。

术中经过

入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。监测：ECG示房颤。HR：80-110bpm。BP：100/70mmHg。SPO2：86%，经面罩吸氧后92-93%。硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。试平面T10-L3，麻醉效果佳。

手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg×4，肾上腺素1mg×3。同时气管插管控制呼吸。15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130bpm,。无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。瞳孔大，对光反射无。完成手术后于11：45送心内ICU。

术后复苏

1p.m.自主呼吸，36次/分。试停呼吸机，吸氧时SPO286%。患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20mg×2次。地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500mli.v.drip。

2p.m.患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。查血气显示2型呼衰。

抢救

6:50p.m.患者仍呈昏迷状态，呼吸30次/分，体温39度，双瞳孔扩大，对光反射迟钝，在多巴胺静滴下，血压110/60mmHg，房颤，心率110-150bpm，无明显四肢抽搐及呛咳。给予退热，抗感染，脱水治疗。

次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。

小结

1评估：风险很大！！！

a缺血性心脏病，心功能3级，客观D级

b腹部手术，中危

cGoldman评分>705

颈静脉怒张11

PaO2接近603

急症

4

腹部

3

非窦性心率7

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分析

A疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。

B心功差，肺功下降形成的组织"氧债"是造成复苏不佳的病理基础。

C心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。

思考

选择什么麻醉方式更合理？

术中采取什么措施能更好地改变病情的结局？死亡病案讨论

病历摘要：患者高秋连，女，72岁，农民，住院号348719，25床。门诊“反复右上腹痛2年，下肢浮肿半年”之主诉于2004年2月4日入院。2年前无诱因出现右上腹及右肩疼痛，以夜间发作明显，抗炎效果不佳，发作无明显规律，肌注强痛定缓解。半年前出现双下肢水肿。诊断“冠心病”，服药效果不佳。曾在当地医院欲行胆囊切除，因术前一天出现“心跳骤停”未能进行。为进一步诊治来我院。入院诊断为“胆囊炎、冠心病、心律失常”。

查体：一般情况差，P72次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。心脏听诊，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。右肺呼吸音低，左肺(一)。右上腹压痛(+)，腹部移动性浊音(+)，双下肢水肿(+)。

实验室及医疗仪器检查：

血常规：WBC9．2k／uL；RBC3．58M／uL；Hbl38g／L；PLT72k／uL。

生化检查：总胆红素26.1umol/L，直接胆红素12.7umol/L，总蛋白50.2G/L，白蛋白30.5G/L，球蛋白19.7G/L，K+2.6mmol/L,Na+135mmol/L，CL－90mmol/L，Ca2＋1.81mmol/L。

ECG：①窦性心律79次／分：②ⅡoⅡ型房室传导阻滞：③ST—T异常改变：④下壁心梗。

B超检查：①胆囊炎、胆囊结石；②腹水形成；③右侧胸腔积液。

彩色多普勒超声心动图：左心功能：EF51％，双房大，右室偏大，三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能较差，三尖瓣中度返流，二尖瓣极少返流。

X—线检查：右侧中量胸腔积液，右心室增大。

治疗经过：

心内科会诊建议：①ECG未查；②BP偏低，心脏扩人，目前心功能以右心功能不全为主，胸水亦与右心功能不全有关，手术有风险，治疗以利尿为主，同时治疗避免低Na＋、K＋和CL－；③病因考虑冠心病。建议转科治疗。

麻醉科会诊建议：暂缓手术治疗。

长期医嘱：

①双克50mgtid，氨体舒通40mgtid。

②铃兰欣1．0g+生理盐水100mlgttbid

③能量合剂2支+肌苷1．0+门冬氨酸钾镁20ml+10％KCL5ml+5％GS500mlgttqd

④VitC3.0g+VitB60.2g+10％KCL5mi+5％GS250ml。

⑤博维赫，安定，654—2，氯化钾片。

临时医嘱：

1．从2月5日到2月19日(7、8号除外)共计12天，每天给予白蛋白50ml或血浆200ml，速尿20—40mg。

2．2月19日上午按临时起搏器。下午以急诊在硬外麻醉下行胆囊切除，经过顺利。

3．2月20日4AM左右患者心率突然加快，继而室颤，经心外按压，除颤等措施，由室颤转为室速，又给予利多卡因、肾上腺素等药物。于4：50AM患者抢救无效死亡。

讨论题

1.病人患有那些疾病？

2.病人术前准备工作是否合理、完善，有哪些不足之处？

3.对于心脏病人非心脏手术的麻醉术前如何评估病情？

4.患者的死亡原因是什么？

5.ⅡoⅡ型房室传导阻滞有何临床意义？按置起搏器能防止心脏不良事件的发生吗？

6.K＋的生理效应和低K＋临床表现有哪些?术后呼衰病例讨论

患者男性，42岁，体重78kg。在全麻下行腰椎间盘切除术。既往体健，有吸烟史。ECG、X线胸片等无异常。入室BP130/85mmHg，脉搏80bmp，SpO298%。常规麻醉诱导，吸入麻醉维持。术中生命体征平稳，俯卧位。手术时间3h，输平衡液2500ml、血定安1000ml。失血量约700ml，尿量250ml。

术毕改平卧位时，SpO2100%，BP125/80mmHg，HR120bmp。术后20min自主呼吸开始恢复，35min时出现呛咳，呼唤可睁眼，即拔出气管导管。拔管后出现呼吸不畅，烦躁，SpO2降至85%。立即托下颌、面罩吸氧，预芬太尼0.05mg、速尿10mg静注，SpO2最低降至75%。继续面罩吸氧，SpO2波动在85%～93%间，BP138/78mmHg，HR140bmp，两肺呼吸音清。患者神志清楚、烦躁，诉腰部酸胀。输RBC400ml、血浆400ml。尿量达700ml时，HR145bmp，预心律平70mg静注，无显效。患者渐可脱离面罩，SpO2达93～95%，HR125bmp，BP108/55mmHg。送返病房。

回病房2h后，患者再次突发呼吸窘迫，急转ICU治疗。入室时RR40bmp，鼻导管吸氧（5L/min）SpO276%，BP87/60mmHg。患者烦躁不安。立即预静脉诱导、气管插管，呼吸机控制呼吸，TV600ml、PEEP8cmH2O、FiO2100%，SpO270%。双肺呼吸音弱，满布湿罗音和哮鸣音，HR140bmp。血常规示Hb109g/L，生化无明显异常。以多巴胺微泵静注循环支持，输血和血浆各800ml、白蛋白20g，利尿、镇静等治疗，于次日晨撤机，拔除气管导管。一般情况可，SpO290～95%间，双下肺仍可闻及少量湿罗音，右下肺呼吸音明显减弱。

讨论：

①该患者苏醒期低氧血症的可能原因有哪些？治疗措施是否得当？

②患者回病房后再次发生低氧血症与前次过程是否有联系？如何认识这一病理生理过程？术中死亡病例讨论

患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D860纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。（患者卧床两月）

患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HR100bpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。

患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量600ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以麻黄素15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。给予麻黄素15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心率25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。

死亡讨论：

1.术前准备充分与否？

2.对EKG报告认识充分否？

3.麻醉处理正确否？

4.导致心律紊乱的直接原因是什么？

5.麻醉过程不足之处。该择期手术是否应暂停?

男性，50岁，因“右上肺癌”拟行“右上肺切除术（备全肺切除术）。患者一般情况尚可，但ECG检查显示”频发室早，呈多源性，二联率，室早数约40次/分“。其它术前检查无异常。

本人经麻醉前访视后觉得：该病人室早多源频发，原因不明，未系统检查及治疗，术中有发生室颤等高度危险，建议手术暂停。但胸科主任却认为：虽有频发室早，但病人无不适感觉，且血液动力学稳定，可应用利多卡因处理后实施麻醉及手术。一度发生争执。

后经静脉注射利多卡因等处理无任何效果，病人手术暂停转内科治疗。

请问：

1、室性早搏什么状况该暂停择期手术？（现代麻醉学等参考书上均未述及）

2、该病人如果经利多卡因处理后室早消失，是否就可以麻醉手术？

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