2024年ADA糖尿病诊疗标准更新解读

2024年ADA糖尿病诊疗标准

——更新解读吕维名教授赣南医科大学第一附属医院2024.5.272024年ADA《糖尿病诊疗标准》于2023年12月发布2023年12月11日，美国糖尿病学会(ADA)在《糖尿病护理》(Diabetes

Care)杂志发布了《2024年糖尿病诊疗标准》。每年ADA的专业实践委员会(PPC)都会结合最新的循证医学证据更新其糖尿病诊疗标准。PPC由21名来自不同专业背景的全球专家组成。此外，该委员会还与19名其他领域的专家合作。2024年糖尿病诊疗标准已获得美国心脏病学会(第10节)、美国骨与矿物质研究学会(第10节中的骨健康部分)和肥胖协会(第8节)的认可。2024年ADA糖尿病诊疗标准—章节名称调整

“ClassificationandDiagnosisofDiabetes”改为“DiagnosisandClassificationofDiabetes”第2章的标题改为“糖尿病的诊断和分类”，更好地体现真实世界的临床实践(即诊断发生在分类之前)。

“Glycemictarget”改为“GlycemicGoalsandHypoglycemia”第6章的标题改为“血糖目标和低血糖”，整个标准中的低血糖内容被合并到第6章。2024年ADA糖尿病诊疗标准—主要新增&更新内容Section2.糖尿病的诊断和分类更新&新增-强调A1C在糖尿病诊断中的重要性新增-为疑似1型糖尿病成人患者的诊断提供结构化框架更新&新增-强调早期筛查2型糖尿病风险的必要性Section3.糖尿病和相关并发症的预防和延缓新增-监测1型糖尿病风险，以及应用Teplizumab延缓进展Section4.综合医学评估及并发症评估新增-骨健康小节，强调对糖尿病患者骨折风险的筛查和管理Section7.糖尿病技术新增-强调糖尿病设备的重要性，以及早期应用CGMSection6.血糖目标和低血糖更新-阐明血糖评估指标和频率，并更新CGM的推荐目标新增-阐明适合减少降糖药物使用的临床场景新增-个体化进行低血糖的风险评估新增-低血糖的预防措施Section8.

2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理新增-明确肥胖患者的首选治疗药物，未达标需进行强化治疗Section9.降糖药物治疗更新-强调早期联合治疗，以缩短达到个性化治疗目标的时间新增-糖尿病患者需个体化治疗，兼顾体重和血糖目标新增-对于合并CKD患者的治疗，推荐SGLT-2抑制剂新增-对GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)的应用进行更多推荐新增-强调低血糖风险，评估低血糖风险较高的降糖药物的使用Section10.心血管疾病和风险管理新增-降脂治疗纳入降脂新药贝派地酸更新&新增-为糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建议Section11.慢性肾病和风险管理新增-改善糖尿病和慢性肾病患者预后的整体方法2023ADA2024ADA1.新增&更新：强调A1C在糖尿病诊断中的重要性新增建议2.1a：

根据A1C或血糖标准诊断糖尿病，包括空腹血糖(FPG)值、75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中的2小时血糖值(2-hPG)或伴有典型高血糖症状/危象标准的随机血糖值(表2.1)(A)。2024ADA表2.1-非妊娠人群糖尿病的诊断标准A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)。在实验室进行，使用NGSP认证和标准化的DCCT测定。*或FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)。空腹定义为至少8小时未摄入热量。或OGTT中的2-hPG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。按照WHO的描述进行，以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。*或有典型高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。随机是指一天中的任何时间，不考虑上一餐之后间隔的时间。DCCT：糖尿病控制与并发症试验；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准化项目；WHO：世界卫生组织；2-hPG：2小时血糖。*在没有明确高血糖的情况下，诊断需要同时获得两项异常检测结果(如A1C和FPG)，或在两个不同时间点。2023ADA表2.2-非妊娠人群糖尿病的诊断标准FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)。空腹定义为至少8小时未摄入热量。或OGTT中的2-hPG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。按照WHO的描述进行，以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。*或A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)。在实验室进行，使用NGSP认证和标准化的DCCT测定。*或有典型高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥200mg/dL(≥11.1mmol/L)。糖尿病的诊断和分类Section22023ADA诊断标准

2024ADA诊断标准更新：A1C指标调整至第一条

ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.糖尿病的诊断和分类Section2<35岁>35岁是否有单基因糖尿病的特征是否检测C肽是否有2型糖尿病特征？>200pmol/L<200pmol/L单基因糖尿病的基因检测(如有)1型糖尿病分类不清就糖尿病患者应如何治疗做出临床决策可能适合尝试非胰岛素疗法2型糖尿病治疗超过3年后考虑检测C肽<200pmol/L否200-600pmol/L>600pmol/L分类不确定，考虑5年之后重复检测C肽是胰岛素自身抗体阳性胰岛素自身抗体阴性(5-10%成人1型糖尿病)1型糖尿病年龄疑似1型糖尿病的成人检测胰岛素自身抗体2.新增：为疑似1型糖尿病成人患者的诊断提供结构化框架ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.3.更新&新增：2型糖尿病的早期筛查(考虑既往用药和疾病)

某些药物以及疾病增加糖尿病风险，新标准强调在这些情况下筛查糖尿病风险的必要性。糖尿病的诊断和分类Section2更新建议2.15a、2.15b、2.17：

如果患者正在服用糖皮质激素、他汀类药物、噻嗪类利尿剂、抗HIV药物和第二代抗精神病药物等具有升高血糖风险的药物，应考虑对患者进行糖尿病前期或糖尿病筛查(E)。对于服用第二代抗精神病药物的患者，在开始服药时筛查糖尿病前期和糖尿病，并在开始用药后12-16周或更早(如果有临床指征)复查，后续每年筛查一次(B)。在急性胰腺炎发作后3-6个月内应对患者进行糖尿病筛查，此后每年复查；每年对慢性胰腺炎患者进行糖尿病筛查(E)。新增建议2.19：

由于敏感性低而不推荐将A1C作为囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)筛查指标，但该指标在临床实践中广泛使用，≥6.5%(≥48mmol/mol)符合CFRD诊断标准(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S20-42.1.新增：监测1型糖尿病风险，以及应用药物延缓进展糖尿病和相关并发症的预防和延缓Section3新增建议3.2：对于亚临床1型糖尿病患者，大约每6个月使用A1C监测一次疾病进展，每年进行75g口服葡萄糖耐量试验(即测定空腹和2小时血浆葡萄糖)；根据年龄、自身抗体数量和类型以及血糖指标的个人风险评估结果来修改监测频率(E)。新增建议3.15：对于年龄≥8岁的2期1型糖尿病患者，应考虑输注Teplizumab-mzwv来延缓症状性1型糖尿病(3期)发病(该药物已被批准用于延迟2期1型糖尿病的成人和8岁及以上儿童的3期1型糖尿病发病)(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S43-51.糖尿病和相关并发症的预防和延缓Section3一项随机、双盲、安慰剂对照的II期研究，纳入76名未患糖尿病，但糖尿病发生风险高的1型糖尿病患者，随机分为Teplizumab组(n=44)和安慰剂组(n=32)，治疗14天，并每隔6个月进行一次口服葡萄糖耐量测试，对临床1型糖尿病的进展进行随访。旨在评估Teplizumab治疗是否会预防或延缓高危人群临床1型糖尿病的发病，主要终点为从随机分组开始到糖尿病临床诊断的时间。结果显示，Teplizumab组和安慰剂组患者诊断为1型糖尿病的中位时间分别为48.4个月、24.4个月，人数分别为19(43%)、23(72%)；Teplizumab组患者进展为1型糖尿病风险降低59%(HR0.41，95%CI0.22-0.78；P=0.006)。研究表明，Teplizumab延缓高风险1型糖尿病患者的发病风险HeroldKC,etal.NEnglJMed.2019;381(7):603-613.Teplizumab组安慰剂组未确诊确诊2519923Teplizumab组安慰剂组时间(月)未确诊1型糖尿病的比例HR0.4195%CI0.22-0.78P=0.006新增：并发症部分增加“骨健康”小节综合医学评估及并发症评估Section4髋部骨折风险升高1.79倍3，终生风险比非糖尿病患者高40-70%4；上肢和脚踝的骨折风险也明显增加1。1型糖尿病患者2型糖尿病患者髋部骨折风险升高4.35倍2；上肢骨折风险升高1.83倍2；踝关节骨折风险升高1.97倍2。倍2。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.WeberDR,etal.DiabetesCare.2015Oct;38(10):1913-20.WangH,etal.BMJOpen.2019Jan3;9(1):e024067.JanghorbaniM,etal.AmJEpidemiol.2007Sep1;166(5):495-505.

糖尿病患者面临较高的骨折风险，2024年ADA新标准新增“骨健康”小节，增加对糖尿病患者骨折风险的筛查和管理1。Meta分析显示，血糖控制不佳，增加糖尿病患者骨折风险Meta分析显示，糖尿病患者HbA1c每升高1%，骨折风险增加8%；低血糖导致骨折风险增加52%。综合医学评估及并发症评估Section4一项Meta分析，纳入10项研究，共858989例糖尿病(包括84199例骨折)患者，主要终点为HbA1c水平与骨折风险的关系，旨在评估血糖控制与糖尿病患者骨折的关系。糖尿病患者骨折风险低血糖：血糖＜3.9mmol/L8%HbA1c每升高1%RR1.08,95%CI1.03-1.14P=0.00052%RR1.52,95%CI1.23-1.88P=0.000高血糖低血糖HidayatK,etal.OsteoporosInt.2021;32(9):1693-1704.糖尿病患者骨健康的筛查：老年及合并危险因素的高风险人群新增建议4.9-4.10：应根据危险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估(A)。每2-3年使用双能X射线吸收法监测糖尿病高危老年人(年龄>65岁)和糖尿病合并多种危险因素的年轻个体的骨矿物质密度(A)。综合医学评估及并发症评估Section4新增表4.5骨折危险因素一般危险因素既往骨质疏松性骨折>65岁低BMI性别吸收不良经常跌倒使用糖皮质激素家族史酒精/烟草滥用类风湿关节炎糖尿病特异性危险因素腰椎或髋部T值≤-2.0频繁的低血糖事件糖尿病病史>10年降糖药物：胰岛素，噻唑烷二酮类，磺脲类A1C>8%周围和自主神经病变视网膜病变和肾病ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.高风险患者需选择对骨骼影响小，低血糖风险低的降糖药物综合医学评估及并发症评估Section4新增建议4.11-4.12：选择骨折风险较小的降糖药物4.11临床医生在选择降糖药时应考虑对骨骼健康的潜在不利影响。建议优先使用经证实对骨骼安全的药物，特别是对于骨折风险较高的患者(A)。4.12对于骨折风险较高的糖尿病患者，应个体化制定血糖管理目标(C)。优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免跌倒(E)。新增建议4.13-4.14：预防和治疗骨折4.13建议有骨折风险的糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素(D)，以确保其满足每日建议的摄入量(B)。4.14对于骨密度低(T值≤−2.0)或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑使用抗骨吸收药物和骨合成代谢药物(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.综合医学评估及并发症评估Section4DPP-4i0.82(0.53,1.27)0.98(0.72,1.35)0.86(0.39,1.90)1.41(0.48,4.19)0.77(0.50,1.20)0.82(0.27,2.44)1.04(0.84,1.29)GLP-1RA1.20(0.75,1.91)1.05(0.54,2.04)1.72(0.55,5.38)0.94(0.55,1.62)1.00(0.32,3.10)1.27(0.88,1.83)SGLT-2i0.88(0.39,1.97)1.44(0.48,4.30)0.79(0.48,1.31)0.83(0.27,2.57)1.06(0.81,1.39)胰岛素1.65(0.44,6.15)0.90(0.38,2.12)0.95(0.26,3.55)1.21(0.57,2.59)二甲双胍0.55(0.17,1.75)0.58(0.12,2.68)0.74(0.25,2.18)磺酰脲类1.06(0.33,3.40)1.34(0.85,2.11)TZD1.27(0.42,3.80)安慰剂DDP-4i:二肽基肽酶4抑制剂；GLP-1RAs:胰高血糖素样肽1受体激动剂；SGLT-2i:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；TZD:噻唑烷二酮一项网络Meta分析研究，纳入177项随机对照研究，旨在评估DPP-4i、GLP-1RAs和SGLT-2i的使用与2型糖尿病患者骨折风险之间的关系。一项Meta分析研究，纳入59项观察性研究，旨在评估二甲双胍、胰岛素、磺脲类和噻唑烷二酮类降糖药物的使用与糖尿病患者骨折风险的关系。2024ADA:DPP-4i和GLP-1RA临床试验和上市后数据表明对骨骼健康有中性影响。替尔帕肽可能通过葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体激动剂发挥积极作用，防止与体重减轻相关的骨丢失。网络Meta分析显示：二甲双胍、DPP-4i和SGLT-2i相对安全，对患者骨折的风险影响较小1。胰岛素、噻唑烷二酮以及磺脲类增加骨折风险，与另一项Meta分析结果相似2。Meta分析显示各类降糖药物的骨折风险：

二甲双胍降低骨折风险，DPP-4i与SGLT-2i不增加骨折风险1.ChaiS,etal.FrontPharmacol.2022Jul1;13:825417.2.HidayatK,etal.ObesRev.2019Oct;20(10):1494-1503.3.2024ADA.DiabetesCare2024;47(Suppl.1):S52–S76.

新增：强调糖尿病设备的重要性，以及早期应用CGM糖尿病技术Section7新增建议7.1：应向糖尿病患者提供糖尿病设备(A)。新增建议7.2：应在1型糖尿病患者疾病早期，甚至是诊断时，开始连续血糖监测(CGM)(A)。新增建议7.33：对于使用个人CGM的糖尿病患者，在住院期间，当临床合适时，应继续使用CGM，并根据机构方案确定用于胰岛素剂量和低血糖评估和治疗的床旁血糖测量(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S126-144.1.更新：血糖评估指标和频率，并更新CGM的推荐目标更新建议6.1：评估血糖状态，通过糖化血红蛋白和/或适当的连续血糖监测(CGM)指标来评估，每年至少两次。对于未达到治疗目标、经常或严重低血糖或高血糖、健康状况改变或生长发育的青少年个体，需要更频繁地评估(如每3个月一次)(E)。血糖目标和低血糖Section6ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.2023ADA：CGM指标

2024ADA：更新CGM目标2.新增：阐明适合减少降糖药物使用的临床场景血糖目标和低血糖Section6x新增建议6.8a：对于低血糖高风险个体，在个体化血糖目标范围内，减少使用引起低血糖的药物(胰岛素、磺酰脲类或格列奈类)，或改用低血糖风险较低的药物(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.新增建议6.8b：在个体化血糖目标范围内，对治疗的危害和/或负担可能大于益处的个体减少降糖治疗(B)。3.新增：个体化进行低血糖的风险评估血糖目标和低血糖Section6新增建议6.11a-c：所有有低血糖风险的个体应在每次临床就诊时回顾低血糖史，并根据需要进行评估(C)。临床医师应对所有有低血糖风险的个体进行低血糖感知受损筛查(E)。临床医师在选择糖尿病药物和血糖目标时应考虑个体的低血糖风险(见表6.5)(E)。表6.5胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗个体的低血糖风险评估临床/生物学危险因素社会、文化和经济危险因素主要因素近期(过去3-6个月)出现2或3级低血糖强化胰岛素治疗低血糖感知受损终末期肾病认知障碍或痴呆食品不安全低收入状态无家可归因宗教或文化原因禁食其他因素近期出现多次1级低血糖基础胰岛素治疗≥75岁女性血糖变异性高复方用药心血管疾病慢性肾病(eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿)神经病变视网膜病变重度抑郁卫生知识普及程度低酒精或物质使用异常ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.4.新增：低血糖预防的组成部分及其推荐频率血糖目标和低血糖Section6表6.7低血糖风险人群在初诊、随访和年度随访时的低血糖预防措施低血糖预防措施初诊每次随访年度随访低血糖史评估√√√低血糖感知评估√√认知功能和其它低血糖危险因素评估√√低血糖预防和治疗的结构化患者教育√√*√*考虑连续血糖监测的需求√√√重新评估糖尿病治疗计划，适当降低强度、简化治疗或药物调整√√┼√┼胰岛素治疗者或低血糖高风险个体的密切接触者进行胰高血糖素处方和培训√√培训以重建低血糖感知√╪√╪列出的频率是推荐的最小值；根据临床诊断需要，应更多地采取预防低血糖的措施。*有复发性低血糖事件或开始用药时低血糖风险高的患者。┼有任何2级或3级低血糖、合并疾病或启用相互作用的药物。╪低血糖感知受损。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S52-76.新增：明确肥胖患者的首选治疗药物，未达标需进行强化治疗2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理Section8新增建议8.17：

对于糖尿病伴超重或肥胖患者，首选药物治疗应为胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)或具有更强减重效果的双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和GLP-1受体激动剂(GIP/GLP-1RA)，尤其考虑这些药物减重以外的获益(如血糖和心脏代谢)(A)。新增建议8.18：

为避免治疗惰性，对于体重未达标的患者，应重新评估体重管理疗法，并应用其他方式强化治疗(如代谢手术、其他药物和结构化生活方式管理计划等)(A)。新增建议8.25：

代谢手术后的患者至少每6-12个月监测体重是否达标或反弹(E)。对于体重减轻不足或体重反弹的患者，评估潜在的诱发因素，并适当考虑其他减重干预措施(如肥胖药物治疗)(C)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S145-157.降糖药物治疗Section9新增建议9.23：在2型糖尿病成人患者中，相比于胰岛素，建议优先考虑GLP-1RA或GIP/GLP-1

RA

(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.4.

新增：对GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)的应用进行更多推荐新增建议9.24：

如果使用胰岛素，建议与GLP-1RA(包括GIP/GLP-1

RA)联合治疗，以提高2型糖尿病成人患者的降糖疗效，以及体重和低血糖风险获益。在新增或增加GLP-1RA或GIP/GLP-1

RA剂量时，应重新评估胰岛素剂量(A)。*HF、CKD和确诊CVD或CVD多重风险因素，使用证实具有CVD获益的GLP-1RA或SGLT2i时，独立于二甲双胍的背景用药目标：降低2型糖尿病高危患者的心肾风险(不限于CV风险因素管理)*如果有额外的降低心肾风险或降低血糖需求+HF在这一人群证实具有获益的SGLT2i*已证实具有CVD获益的SGLT2i已证实具有CVD获益的GLP-1RA+ASCVD/合并高危因素任选其一若HbA1C仍未达标接受GLP-1RA治疗的患者，可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2i，反之亦然TZD优选具有延缓CKD进展为主要终点证据的SGLT2i或eGFR≥20mL/min/1.73m2)#可使用SGLT2i，一旦启用应该持续使用，直至透析或移植证实具有CVD获益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌或若A1C高于目标，接受SGLT2i治疗的患者，可考虑联合GLP-1RA，反之亦然+多重危险因素+ASCVD各CVOTs中的定义不同，但均纳入已确诊CVD患者(如MI，卒中，任何血管重建手术)，不同的纳入包括：短暂性缺血发作，不稳定性心绞痛，截肢，有或无冠状动脉疾病。虽然定义各不相同，但大多数包括：年龄≥55岁，两个或两个以上额外的危险因素，包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿+HF确诊HFrEF或HFpEF，当前或之前有HF症状+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2或蛋白尿(ACR≥3.0mg/mmol(30mg/g))。测量结果可能随时间变化，因此，需要再次检测以确认CKD+CKD(使用最大耐受剂量ACEI/ARB)对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或CKD或高风险的2型糖尿病成人患者，治疗计划应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，如SGLT-2i和/或GLP-1RA，用于血糖管理和全面降低心血管风险，这一决定应独立于HbA1c目标，并考虑个人特异性因素。降低2型糖尿病高危患者的心肾风险治疗目标：2024ADA指南对于合并心衰(射血分数降低或保留)的2型糖尿病成人患者，建议使用SGLT2i进行血糖管理和预防心衰住院治疗。对于合并CKD的2型糖尿病成人患者(eGFR20-60mL/min/1.73m2和/或白蛋白尿)，应使用SGLT2i来最大限度延缓CKD进展、减少心血管事件以及降低心衰住院的发生。eGFR：估计肾小球滤过率

降糖药物治疗Section92024版ADA指南继续以改善心肾结局为主导，

以降低T2DM高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.eGFR低于25mL/min/1.73m2，不推荐达格列净起始治疗；达格列净不建议用于eGFR低于45mL/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。2024ADA指南-降糖药物特点汇总降糖药物治疗Section9治疗药物疗效低血糖体重CV获益肾脏获益给药方式MACEHFDKD进展剂量/应用的考虑二甲双胍高无中性(潜在轻度减重)潜在获益中性中性禁用于eGFR<30ml/min/1.73m2口服SGLT2抑制剂中→高无减重(中度)获益：卡格列净、恩格列净获益：卡格列净、达格列净、恩格列净获益：卡格列净、达格列净、恩格列净肾脏剂量考虑见说明书；SGLT2i的降糖疗效在eGFR较低时降低。口服GLP-1RA高→很高无减重(中→非常强)获益：度拉糖泰、利拉鲁肽、司美格鲁肽(SQ)中性：艾塞那肽周制剂、利司那肽中性CVOT研究肾脏获益，由蛋白尿结局驱动：度拉糖泰、利拉鲁肽、司美格鲁肽(SQ)肾脏剂量考虑见说明书；度拉糖泰、利拉鲁肽、司美格鲁肽无需调整剂量；当肾功能损害患者报告严重GI反应时，起始或增加剂量应监测肾功能。皮下注射；口服(司美格鲁肽)GIP/GLP-1RA很高无减重(非常强)评估中评估中评估中肾脏剂量考虑见说明书；无需调整剂量；当肾功能损害患者报告严重GI反应时，起始或增加剂量应监测肾功能。皮下注射DPP-4抑制剂中无中性中性中性中性肾脏剂量调整(西格列汀、沙格列汀、阿格列汀)；可用于肾功能损害患者；利格列汀无需调整剂量。口服噻唑烷二酮高无增重潜在获益：吡格列酮增加风险中性无需调整剂量；因潜在液体潴留通常不推荐用于肾功能损坏患者。口服磺酰脲类(第二代)高有增重中性中性中性格列本脲：通常在CKD不推荐；格列吡嗪和格列美脲：起始应保持以避免低血糖。口服胰岛素高→很高有增重中性中性中性eGFR降低时降低胰岛素剂量，根据临床反应调整。皮下注射；吸入(人胰岛素)ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.降糖药物治疗Section9更新建议9.14：

成人2型糖尿病患者在开始治疗时可考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间(A)1。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.MatthewsDR,

et

al.

Lancet.2019Oct26;394(10208):1519-1529.Abdul-GhaniMA,

et

al.

DiabetesObesMetab.2015Mar;17(3):268-75.VERIFY研究是一项为期5年、全球多中心、双盲、随机、平行对照研究，纳入2001例新诊T2DM患者，1:1随机分为二甲双胍单药治疗组(n=1003)和早期联合治疗组(n=998)，主要终点为从分组到治疗失败(连续两次测量HbA1c≥7.0%)的时间。VERIFY研究显示，早期联合组治疗失败的中位时间达61.2个月，单药组仅36.1个月，失败风险降低达49%(P<0.0001)3。EDICT研究是一项单中心、开放标签、随机对照研究，纳入223例新诊T2DM患者，随机分为二甲双胍/吡格列酮/艾塞那肽三联治疗组(n=106)和磺脲类和胰岛素阶梯治疗组(n=115)，治疗2年，主要终点为三联治疗和常规治疗的HbA1c差异。*HbA1c≥6.5%)EDICT研究显示，起始三联组更快降低HbA1c，且治疗2年的失败*率为17%，显著低于常规组(44%，P=0.003)2。早期联合更快达标早期联合更长期维持达标1.更新：强调早期联合治疗，以缩短达到个性化治疗目标的时间2023ADA2024ADAP<0.0001024(月)181266987******常规组三联组HbA1c(%)△HbA1c=0.55%(月)HR0.51(95%CI0.45-0.58)P=0.0001治疗失败发生率(%)——二甲双胍+维格列汀——二甲双胍单药43.6%62.1%降糖药物治疗Section92024ADA强化体重管理的重要性：对无心血管和/或肾脏疾病、血糖未达标、体重未达标患者新增推荐意见2。新增建议9.15：

对于无心血管和/或肾脏疾病的2型糖尿病成人患者，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标(A)。新增建议9.16：

对于未达到个体化血糖目标的2型糖尿病成人患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标，其他代谢合并症的存在，以及低血糖风险(A)。新增建议9.17：

对于尚未实现个体化体重目标的2型糖尿病成人患者，建议采取额外的体重管理干预措施(如酌情加强生活方式管理，结构化体重管理计划，药物或代谢手术)(A)。2023

ADA首次在治疗目标中单独强调体重管理“达标并维持”1建议将超重/肥胖的2型糖尿病高危成人，通过强化生活方式干预，实现并维持基线体重下降至少7%ElSayedNA,etal.DiabetesCare.2023Jan1;46(Suppl1):S140-157.ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.2.新增：糖尿病患者需个体化治疗，兼顾体重和血糖目标降糖药物治疗Section9新增建议9.20、9.21：合并CKD的2型糖尿病成人患者(eGFR20-60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)，应用SGLT-2抑制剂最大程度地减少CKD进展，心血管事件发生率以及心衰住院率；但当eGFR<45mL/min/1.73m2时，SGLT-2抑制剂的降糖获益可能降低。(关于降低肾脏风险的建议，请参见第11章)(A)。2型糖尿病合并晚期CKD(eGFR<30mL/min/1.73m2)的成人患者中，GLP-1

RA是血糖管理的首选，因为其低血糖风险较低，且可以减少心血管事件(B)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.3.新增：对于合并CKD患者的治疗，推荐SGLT-2抑制剂降糖药物治疗Section9二甲双胍SGLT2抑制剂GLP-1RAGIP/GLP-1RADPP-4抑制剂噻唑烷二酮磺酰脲类(第二代)胰岛素(人/类似物)无无无无无无有有各类药物的低血糖风险新增推荐9.26：为了最大程度降低2型糖尿病成人患者开始胰岛素治疗时低血糖的风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药物(即磺脲类和格列奈类)的需求和/或剂量(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S158-178.4.新增：强调低血糖风险，评估低血糖风险较高降糖药物的使用心血管疾病和风险管理Section10新增建议10.24：对于对他汀治疗不耐受的糖尿病患者，推荐使用贝派地酸治疗作为降低胆固醇的替代疗法，以减少心血管事件发生率(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S179-218.1.

新增：降脂治疗纳入降脂新药贝派地酸新增建议10.28b：对于他汀治疗不耐受且合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用PCSK9抑制剂单克隆抗体(A)、贝派地酸(A)、或PCSK9抑制剂siRNA(Inclisiran)(E)作为降低胆固醇的替代疗法。心血管疾病和风险管理Section10DaiL,etal.EurJPrevCardiol.2021Jul23;28(8):825-833.NissenSE,etalJAMA.2023Jul11;330(2):131-140.贝派地酸显著降低LDL-C，并降低主要终点事件风险荟萃分析显示，贝派地酸较安慰剂显著降低LDL-C水平，平均降幅为20.51%(P<0.00001)1。一项荟萃分析，包含10项随机对照试验，纳入4142名高胆固醇血症患者，其中贝派地酸治疗组(n=2736)，安慰剂组(n=1368)。主要疗效终点是LDL-C水平从基线到第12周的变化，旨在评价贝派地酸的有效性和安全性。整体人群：-20.51%他汀不耐受人群：-24.87%合并T2DM：-38.9%单纯血脂异常人群：-18.31%LDL-C降幅vs安慰剂，P均<0.00001CLEAROutcomes研究结果显示，贝派地酸较安慰剂降低主要终点事件风险达30%(HR0.7，P=0.002)2。CLEAROutcomes是一项双盲、随机临床研究，纳入13970名他汀不耐受患者，随机分为贝派地酸组(n=2100)或安慰剂组(n=2106)。主要终点为首次发生心血管死亡、非致死性心梗或卒中、冠脉血运重建，旨在评估贝派地酸一级预防患者心血管事件的疗效。主要终点事件发生率(%)(月)HR0.70(95%CI0.55-0.89)P=0.002贝派地酸安慰剂心血管疾病和风险管理Section10更新建议10.42a：

对于射血分数保留或降低的2型糖尿病合并心力衰竭的患者，建议使用SGLT2抑制剂(包括SGLT1/2抑制剂)，以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险(A)。新增建议10.45a-e：无症状B期心衰的糖尿病患者，建议请跨专业团队的专家(如心血管疾病专家)参与评估优化治疗方案，以降低患者病情进展为症状性C期心衰的风险(A)。无症状B期心衰的糖尿病患者，建议使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，以降低患者病情进展为症状性C期心衰的风险(A)。无症状B期心衰，或罹患心血管疾病高风险，或已确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，建议使用SGLT抑制剂(包括SGLT2抑制剂或SGLT1/2抑制剂)，以降低因心衰住院治疗的风险(A)。伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者，建议使用非奈利酮，以降低因心衰住院治疗的风险(A)。建议糖尿病患者使用ACEI/ARB、MRA、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂，用于治疗心梗和症状性C期心衰，与非糖尿病患者的指南推荐治疗药物类似(A)。ADAProfessionalPracticeCommittee.DiabetesCare.2024Jan1;47(Suppl1):S179-218.2.更新&新增：为糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建议MRA：醛固酮受体拮抗剂心血管疾病和风险管理Section10SGLT2i可显著降低心血管事件风险，改善NYHA分级死亡、因心衰住院或紧急/紧急心衰就诊的复合风险；HR0.76(95%CI0.67，0.87)，P<0.0001该获益在随机化后12天达到统计学显著性，然后在第34天后持续心衰恶化首次有统计学意义的的时间为16天(HR0.45；95%CI，0.21-0.96;P=0.04)在30天、90天、6个月、1年、2年和最终随访时，心衰恶化事件持续显著获益(HR，0.79；95%CI0.69-0.91)SOLOIST-WHF研究：总体CV死亡，心衰住院和紧急心衰就诊(主要终点)228天时事件率降低