危重病人病情观察和护理要点

危重病人的观察与护理

病情观察的意义Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin2病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人

及其情境的信息过程。要

求：整体性、连续性3●及时发现病情变化●

预见病情变化●为治疗护理提供科学依据●为抢救赢得时间病情观察的意义41.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5

.

五勤：勤巡视、勤观察、

勤询问、勤思考、勤记录二

、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法(

一

)直接观察法●利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。6浅部角虫诊法

深部触虫诊法直

接P

诊

法

间

接

诊

法●通过与医生、家属的交流及相

关书面资料获得病情信息；●借助仪器获得疾病信息。(二)间接观察法9●1.一般情况的观察；●2.特殊系统的观察；●3.心理状态的观察；●4.特殊检查或药物治疗的观察。四、病情观察的内容10(一)、一般情况的观察(1)发育与体型(2)饮食与营养(3)面容与表情(4)体位(5)姿势与步态(6)睡眠Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin11·

(7)皮肤与粘膜·

(8)呕吐物·

(9)分泌物、排泄物观察

大医精诚仁心惠民atientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin一)

、一般情

况aring121、神经系统的观察1)意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。特殊系统的观察医精诚仁心惠民Caringforthepatientif

thepatientisSuereheartHuimin13浅昏迷深昏迷嗜

睡意识模糊

昏

睡昏

迷意识障碍14●

程度最轻的意识障碍；●

病人处于持续睡眠状态；●

可被轻度刺激或语言唤醒；●

醒

后能正确回答问题，但反应迟钝；●

停止刺激后又入睡。嗜

睡15●

较嗜睡深的一种意识障碍；●思维和语言不连贯；●患者的时间、地点、人物、定向力发生障碍；●

可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神

错乱。意识模糊16昏

睡●

病人处于熟睡状态，不易唤醒；●

在强烈刺激下可被唤醒；●

醒时答话含糊或答非所问；●

停止刺激后很快又入睡。17浅

昏

迷●

意识大部分丧失；●

无自主运动；●声、光刺激无反应；●疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；●瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球

运动可存在；●

BP、P、R

无明显改变，可有大小便异常。深

昏

迷●

意识完全丧失；●

对各种刺激全无反应；●

深浅反射均消失；●BP、P、R

有改变，大小便异常。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin192)、瞳孔的观察●

瞳孔的大小与对称性●

瞳孔的形状●

瞳孔的对光反应20童孔的大小与对称性●正常瞳孔直径2~5mm,两侧等大等圆；●双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；●单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；●双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；●单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin21瞳孔的形状●

正常瞳孔呈圆形●

瞳孔呈椭圆形：青光眼●

瞳孔呈不规则形：虹膜粘连Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin22瞳孔的对光反应●正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。●对光反应消失：病情危重或深昏迷232、循环系统的观察·

1)心率

(HR):成人60-100次/分。窦性心率<60次/分，正常时见于运动员、老年人和

睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR>100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin242、循环系统的观察·2)心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心

房颤动。252、循环系统的观察3)脉搏：A节律异常·

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。·脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不

”字：心律完全不规则，心率快慢

不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病

人。262、循环系统的观察·脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉

搏30秒乘以2。·若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，

一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发

出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为

心率/脉率，如110/82次/分钟。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin272、循环系统的观察3

)

脉

搏

：B强弱异常·洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。·细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全

·交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。·

奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin282、循环系统的观察4)血压正常成人安静状态下收缩压90-140

mmHg,

舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmH

g.293、呼吸系统的观察1)深度异常·深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病

酮症酸中毒。·浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于

呼吸肌麻痹、濒死的病人。303、呼吸系统的观察2)声音异常·蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。·鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。313、呼吸系统的观察3)呼吸困难·

吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异

物、喉头水肿等。·

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性

肺气肿。·混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺

纤维化、肺不张、大量胸腔积液。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin323、呼吸系统的观察4)呼吸音异常·干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。·湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于

左心功能不全，急性肺水肿。335)呼吸系统最重要的·及时有效吸痰，保持呼吸道通畅!Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin34正确判断痰色异常：(1)少量痰或灰白色粘痰--可见正常人(2)黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎(大叶性肺炎)(4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌(5)红色泡沫样痰--急性左心衰竭(6)灰黑色痰-一烟尘吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿

353、呼吸系统的观察·

咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见

于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于

肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin363、

呼吸系统的观察-咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，

辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加

饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无

力者，应当把握时机尽快吸痰。373、呼吸系统的观察6)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-1

00mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧<40mmHg为重度缺氧Caring

for

thepatient

ifthepatient

is

Supreme

doctor

sincere

heart

Huimin383、呼吸系统的观察7)血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。

O当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，

要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和

度的原因并采取措施。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin39轻度

32—35

℃中

度

30—32℃重度

30

℃以下致死温度：23—25℃马上行保暖处理及环

境升温。4、体温的观察1)体温过高2)体温过低低热中等热

高热超高热37.3—38℃38.1—39℃

39.1—41℃

41

℃以上Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin及时行降温处理。405、泌尿系统的观察1)常见的尿量异常·

多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血

容量不足；②监测血钾防止低钾。·少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。·无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。

41Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin5、泌尿系统的观察2)常见的尿色异常·

血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。·血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。·胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。·乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin425、泌尿系统的观察3)气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4)酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5)尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025

之间。若

尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重

障碍。435、泌尿系统的观察6)常见的排尿异常·尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀

胱训练，防止感染。·尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供

隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin446、血液系统的观察·观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。

·观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。·观察皮肤有无出血点、瘀斑。·血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检

查。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin457、水、电解质、酸碱平衡观察准确记录出入量至关重要!Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin468、消化系统的观察·有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。·观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、

大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。·观察肝脾有无肿大、腹水。·

胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色

胃液，提示应激性溃疡的发生。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin478、消化系统的观察·

大便颜色观察：柏油样便--提示上消化道出血，陶土色--提示胆道梗阻暗红色血便--提示下消化道出血果酱样便--肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。Caringforthepatientif

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SupremedoctorsincereheartHuimin48(四)、特殊检查或药物治疗的观察●特殊检查后的观察：防止并发症的发生；●一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否

有效、有无并发症；●

药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果

及毒副反应。Caringforthepatientif

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Huimin49五、危重患者的护理要点·及时准确的神志判断及病情观察·

加强临床基础护理·适时吸痰，保持呼吸道通畅·及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出

入量平衡·