医疗安全(不良)事件报告制度

关于下发《新疆医科大学第六附属医院医疗安全不良)事件报告制度》的通知部2版，一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义分4个等级：：然（成2器官组（造成2疾造成3（成3：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体：，或：二、医疗安全（不良）事件类别二、医疗安全（不良）事件类别、信息传递与接受：)误正确信息迟)正确信息确错误信误治疗)误)误)器材选择错误4技术)疗)中止)延期4时间错误5程序顺序错误)疗)灭消毒错误)体位错误)误误吸)误咽其它发)多给药2少给药)药)配伍禁忌误6)拿错处方其它)用药速度过快用慢其它用药速度错误)用途经错误)取药对象错误13用药剂量错误14)未核对药品)其它)调剂管理重量错误)规格错误包装错误)数量错误)违规调剂其它)与说明书不一致24者过期药品26)血液制剂O不符合27)其它错误28)异物混入)细菌污染)混合错误)包装破损)其它)装错药袋药袋破损药袋说明错误药袋无说明药品丢失其5、输血：)输血前检验项目未执行)未输入3)血型错误4)配型错误输错患者)放射线照射错误)记录错误)其它、器械使用设臵错误2)无电源误)故障5)修理状态)停止运行)操作失控8漏电触电)未接地)未定期检修)未行剂量检测)违反操作规程)其它导管操作静点滴渗导管脱落裂连接错误)未连接)错误速度三通方向错误)导管闭塞)导管内异物混入空气)其它、医学技术检查)检查人员无资质患者识别错误方技巧错误练有禁忌症）)备)9误损)采集标本丢失采集标本不合格未抗凝)标识错误)部位识别错误)非医容)试剂管理)器准备)检查仪表准备)图像编码错误)信息记录错误22)记录信息丢失)障)结果传递错误)结果报告丢失结果未报告)造影剂过敏反应)患者病情意外变化无应急抢救药械行未执行“危急制其它基础护理)摔倒)坠床)误吸)误咽误食6)其它)禁食行)行医嘱不执行)约束固定无医嘱)约束固定未告知约束固情)其它错误获取延迟)遗忘告其它错误行动服忘注射自带药品用完师其它）)患者自动出院外)1食：1误未按医嘱用餐数量错误4未按医嘱禁食)未按医嘱禁水)行误其它1、物品运送)延迟)遗忘丢失)破损)未按急需急送)误)其它1、放射安全)放射线泄漏2失未行防护4)误照射)其它1录)失录记录内容失实)容录其它1确)未行知情告知未告知意致意)其它1施)停止运行)故障损坏4)违规操作其它三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一（国3号（卫医6号）以及卫非处罚性四、报告形式（二说明：事件报告表求h内报告期整改状态。、以上处理结果附：、医疗安附件：医疗安全(不良事件报告奖惩制度励0元励0励0规制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进予0元奖励。Ⅲ任0予0Ⅰ任0人0元的处罚。。附件：医疗质量安全（不良）事件的上报流程一、在1当事人在2不良》议。整改措施；在7限期整改议。附件3：医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期： 年月日 时分*事件发生日期：年月日时 分A．患者资料﹡性别：男女年龄： 职别临床诊断：在场相关人员或相关科:B．不良事件情况﹡

诊疗时间： 年 月 日 分事件发生场所急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果 无 有（请写出）事件经(可另加附):C．不良事件类别﹡医营养与饮食事件：如饮食类别错误、技判定意见错误、医嘱错误（口头及书未按医嘱用餐或禁食等面、其它传递方式错误 物品运送事件如延迟遗忘丢失、治疗错误事件：患者、部位、器材、破损、未按急需急送、品种规格错误等剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/、性物品丢失、未行防护、误照射等、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、灭/消毒错误、体位错误等 未按要求记录、记录内容失实或涂改、药物调剂分发错误事件医嘱处方、无资质人员书写记录等给药、调剂等不良事件 知情同意事件：如知情告知不准确、血未行知情告知、未告知先签字同意、告不当引起的不良事件 知与书面记录不一致、未行签字同意等设备器械使用事件设备故障或使用非预期事件非预期重返ICU或延长不当导致的不良事件 住院时间。导管操作事件：静点滴漏/渗、导管医护安全事件包括针刺锐器刺伤、脱/断裂/堵塞、连接错误等 接触化疗不作为事件：医疗护理工作中医疗技术检查事件：检查人员无资已发现问题，但未及时处理及汇报，导质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、致的不良后果加重等事件医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报其它事件：非上列之异常事件。结果等基础护理事件如摔倒坠床误吸、/固定、烧烫伤事件等D．D．不良事件的等级﹡Ⅰ级事件Ⅱ级事件 Ⅲ级事件Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈:G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报 告 人：医当事人的类别：本师院级技师进修生护理人员研究生其学中级 初级 士他生级不详职称：高报告人签名：科室：联系电话：Email:1．不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2报告的范围。3．Ⅰ级事件（警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4．Ⅱ级事件（不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5．Ⅲ级事件（未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6．Ⅳ级事件（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。7．﹡为必填项附件：医疗安全不良事件报告反馈表报告时间：年患者姓名月日年龄时性别分 事件发生时间：诊疗时间：临床诊断年 月 日时分年月日时分相关人或科室事件发生场不良后果（可另加续页）事件经过（可另加续