教学临症伤寒论(六)

教学临症实用伤寒论(六)汗吐下后变症亡津液1)凡病若发汗，若吐，若下，若(亡血)津液，阴阳自和者，必自愈。(58条)2)大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。(59条)中心要义：说明亡津液之处理。条内衍文：亡血是有病的，与阴阳自和之意义相反，成无己注本无此二字，疑是衍文，当删。理法综释：汗吐下三法，皆推动津液之分泌，以排除病邪，尤其是大汗之后，必牦津液，往往病去而津液暴竭，又大下后，亡津液，以致小便不利，亦不是变症，勿药可愈，此医者所当认识。全身病(虚寒)变(六例)1)发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68条)中心要义：汗后阳虚，阴液不足之症治。芍药甘草附子汤方：芍药甘草炙各三两附子一枚，炮去皮，破八片。煎服法：石三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。理法综释：伤寒汗后，邪从汗解，当不恶寒，今反恶寒者，由于阳气因汗而虚，不能温化阴液，于是血冷而虚，无以抵抗外寒之故，以附子甘草，辛甘助阳气，芍药甘草，苦甘滋阴液，使周身之血气温煦，自无恶寒之感矣。二)下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。(60条)中心要义：内外阳气俱虚，不能化血，变为气血虚冷之症。症状浅解：振寒，周身感觉怕冷，手足振颤，病理综释：下伤理气，汗伤表气，表里之气俱虚，不能生化血液，以温煦周身之筋肉，于是筋肉冷缩，出见振寒之症，脉微者，阳气虚，无力以鼓行血脉，则脉之搏动轻微，又血液不足，无以充实脉管，脉体因而弦细，这样症脉，主要阳气虚，以致阴液竭，视前条68条症候，尤为严重，用芍药甘草附子汤，倍加附子。三)发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。(62条)中心要义：气血虚，表体失养之症治。桂枝加芍药生姜人参新加汤方：桂枝三两去皮芍药四两甘草二两炙人参三两大枣十二枚擘生姜四两煎服法：右四味，以水一斗二升，煮取三升去滓，温服一升。理法综释：此症原是表虚身痛，脉浮缓由于汗不如法，反伤气血，于是肌肤失养，更加疼痛，脉变沉迟，用桂枝汤和补气血，加人参壮心气，生姜通心阳，芍药滋阴液，驰缓经络，使血脉畅通，肌肤得养，诸症自解。四)太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身(目+闰)动振振欲僻地者，真武汤主之。(82条)中心要义：阳虚不化水，寒水泛溢之症治。症症浅解：身(目+旬)动，是肌肉蠕蠕然跳动，振振擗地，手足振颤，站立不稳，有欲跌扑堕地之象。真武汤方：茯苓芍药生姜各三两白术一两附子一个炮去皮，破八片。煎服法：右五味以水八升煮取三升，去滓，温服七合，日三服。理法综释：按汗后阳虚，表邪不解，其人仍发热，而且阳虚不能化水，内水泛滥，上凌心神，神怯失职，以致心悸，而头昏目眩，灵枢卫气篇云：上虚(指心神)则眩，是其理矣，身眴动，振振欲擗地者，寒邪严重，肌肉频频收引之故，以附子大补全身之阳气，术苓健脾渗湿，生姜湿胃散水，排除周身之寒邪与水质，独用芍药养阴液，以戢附子之雄烈，舒经脉，助其行血利水，配合为方，可使阳气敷布于周身，驱寒化水，诸症俱解矣。五)下之后，复发汗，昼夜烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表症，脉沉数，身无大热者，干姜附子汤主之(61条丿中心要义：此言元气大伤，变阴阳离决之危症，干姜附子方：干姜一两附子一枚生用去皮，切八片。煎服法：右二味，以水三升，煮取升，去滓()()。理法综释：按下伤里气，汗伤表气，表(阳)里(阴)之气俱虚，阴阳不相维系，昼日阳气用事，阳主动，不得阴气以维之，形成虚性兴奋，出现烦躁不得眠，夜间阴气用事，阴主静，此时虚阳疲倦，寂而不动，神机过度抑制，故倦睡而见安静，仲景于一昼一夜，一动一静之病情，辨出阳虚阴绝之病机，可谓精细，又曰，不呕不渴，显非少阳阳明之阳盛烦躁，脉沉而微，表见阳虚之象，以干姜附夕汤纯用辛温雄烈之品，大补阳气，但无阴柔之药，以养阴维阳，则阳亢而阴不守，恐有暴脱之殃，拟改用茯苓回逆汤(69条)以供研究。六)发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之(69条)中心要义：申述元气大虚之烦躁症治。茯苓四逆汤方：茯苓四两人参一两甘草二两()干姜一两半附子一枚生用去皮破皮切八片。煎服法：右五味，以水五升，煮取三升，去滓温服七合，日二服。理法综释：按发汗或下之，元气大伤，阳虚不能下交于阴，以致神机妄动，出现烦乱不安之自觉症，阴虚不能上维其阳，以致形神不保，出见躁扰不宁之地觉症，烦躁并见，则阴阳乖莴，以茯苓四逆汤，干姜附子炙草回其阳，人参茯苓益其阴，使阴阳平秘，精神乃治。局部(脏腑)病变(九例)伤肺变症：太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之(43条)中心要义：下伤肺气，湿浊壅滞而表病未解之症治。桂枝加厚朴杏子汤方：桂枝三两去皮甘草二两炙生姜三两切芍药三两大枣十二枚厚朴二两去皮炙杏仁五十个去皮尖。煎服法：右七味，以水七升，微火煮取三升去滓，湿服一升，饮取微汗。理法综释：表病误下，邪不外解，徒伤肺气，仍有寒热出头痛之表症，此时湿浊壅滞，肺气不降，兼见微喘，以桂枝汤解表，加杏仁厚朴降气宽胸，平其喘息，此为内外兼治之轻剂。0)发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤(63条)。中心要义：汗伤肺液，变热症治。麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄四两去节杏仁五十个去皮尖甘草二两石膏半斤碎绵囊。煎服法：右四味，以水七升，煮麻黄碱二升去上沫，内诸药煮取二升，去渣温服一升，本云黄耳杯。理法综释：按太阳表气主皮肤与肺相合，同可张吸(皮肤主汗管之呼吸，肺主气管之呼吸)，伤寒发热无汗，则热郁不宣，内壅及肺影响呼吸迫促，形成无汗而喘之症，经过发汗后，外热从汗洩，但又因津液受伤，内热失了控制，于是表热虽减，而里热转盛，肺气啧郁，故外无大热，而内喘不休，此时更用桂枝汤，再发其汗，宜麻杏石甘汤，或以为汗后用麻黄，无大热而用石膏，似不对症，殊不知麻黄不与桂枝同用，发汗之力不峻，石膏不与知母同用，清热之力不大，况麻黄有弛缓气管之作用，石膏有宣郁清热之功能，杏仁甘草利气和中配合为方清热定喘，后世温病家，取治肺热，当矣。伤心变症：发汗过多，其人叉手自胃心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(64条)中心要义：汗伤心阳，心为衰弱之症治。桂枝甘草汤方：桂枝四两甘草二两炙煎服法：右二味，以水三升，煮取一升去滓()服。症状浅解：叉手胃心，两手自覆其心的部位，心下悸，心下指左乳下，胃之大络(名虚里)上通于心，悸，跳动不宁。理法综释：汗伤心气，心阳虚，所以叉手自覆其心，欲得外卫之故，心力疲无以调整血脉之循环，于是血行失序，胃络跳动不整，形成心下悸欲得按，以求其安安也，桂枝甘草汤，辛甘助阳，壮心力，通血脉，为调补心阳衰弱之专方。伤脾变症发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏人参汤主之(66条)中心要义：脾阳虚，寒湿停聚之症治。症状浅解：胀，腹壁彭大，他觉症。满，腹中壅满，自觉症。厚朴生姜半夏甘草人参汤方：厚朴半斤生姜半斤切半夏半斤洗甘草二两炙人参一两。煎服法：右五味，以水斗，煮取三升去滓温服一升日三服。理法综释：按汗伤脾阳，健运失司，以致寒湿凝滞，引起胃肠胀满，腹膨不舒，此与胃实胀满其理相反，彼有热结燥屎，其病属实，此则寒湿停聚，其病为虚，用叁甘补脾，厚朴行气，姜夏散寒除湿，使脾阳一健寒湿自去矣。伤胃变症：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气徽膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中冷，故吐也(122条)中心要义：汗伤胃气，变阳虚胃冷之症。病理综释：发汗以耗洩胃气，胃中阳虚，无以上升胸膈，于是膈气亦虚，邪气乘虚下膈，与残阳相搏战，产生发热，脉乃在之而数，此数是客邪发热所致，不能消化谷食，故食入反吐，辨症关键，就以其比认为胃气虚冷。太阳病，吐之，但太阳疡当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣者，此为吐之内烦也(121条)中心要义：吐后伤津，表邪入里化燥之症。症状浅解：不欲近衣，即恶热。病理综释：按吐后不恶寒，是病已不在表，反不欲近衣，是病已入里，变内烦，此因吐伤胃液，津亡气燥，神失润养之故，与恶寒无汗发热烦躁之大青龙汤症及有烦热之白虎汤症，心中㤇侬，无汗烦热之枝子豉汤症，俱不同，金鉴用竹叶石膏汤，益气生津，清热解烦，可叁考。中气虚寒变症太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也，此为小逆，一二日吐之者，腹中肌，口不能食，三四日吐之吉吐之者，(不)喜糜粥，不欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也(120条)错简改正：此为小逆句，原文在未尾，今移在一二日吐之者上，不喜糜粥之不字去掉，加在欲食冷食之上。中心要义：吐后表解而中气受伤，脾胃虚冷之变症。理法综释：按太阳病发热恶寒，以麻黄桂枝发汗，汗出表解，寒热当罢，今不发真汗，而反吐之，令其自汗，汗出表症虽解，而脉变关上细数，关以侯脾胃之气，细者无正气虚，教者余热内扰，长为误治之后中气虚冷，脾胃机能轻受损害，名曰小逆，然脾胃为仓禀之宫，消化水谷，达输精微(营养料)以灌概脏腑全身，若一二日病轻之时而吐之，胃虽受伤，不思纳食，故囗不能食，但脾气未弱，尚能运化，故腹中知饥，此为变症之轻者，三四日病重之时而吐之，脾启亦伤，运化失职，故喜糜粥以自养，取其易于消化也，但不欲冷食，盖冷食难化，纵使食入亦难用饱，所以朝食暮吐，变成反胃，又为变症之重者。伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草湯主之。(67条)中心要义：吐下后，中气受伤，寒饮停滞之症治。茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两桂枝三两去皮白术甘草各二两炙。煎服法：右四味，以水六升煮取三升去滓分温三服。理法综释：按吐或下后，中气(脾胃)虚败，寒饮不化，水聚胃肠，上冲胸中，以致心下逆满，中阳失败，故起则头眩，脉沉紧者，寒饮搏结在里故也，以茯苓白术健脾利水，桂枝甘草温中化气，意义很为明显，此方不接在脉紧句下，或是遥承文法之故，如再发汗，则动经脉之气，以致周身阳虚，不能行水，于是水入于经，阻塞气血之循环营养，出现身振振摇者，此局部之寒饮，发展而为全身之水气，与真武汤症之振振欲僻地同一病理，似非本方可能胜任。伤肾变症发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓甘草大枣汤主之。(65条)中心要义：肾阳虚，不能镇水，水气上冲之症治。症状浅解：奔豚，是气从少腹上冲胸膈，贯咽喉，发作时晕眩不知人，如假死一样，倾刻复甦，金匮谓之发作欲死，诸病源侯论，则谓气上下遊走，如豚之奔故曰奔豚茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤桂枝四两去皮甘草二两大枣十五枚擘。煎服法：右四味，以甘()水一斗，先煮茯苓二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服升，日三服。理法综释：按汗伤肾气，失其主水之功能，于是水聚于下，其气逆冲于上，以致脐下拘急悸动，欲作奔豚而实非奔豚之症，以桂枝壮阳通经，茯苓化气利水，甘枣驰缓拘急，使阳气通达，水质下洩，悸动拘急俱解矣。鉴别虚寒与实热发汗后，恶寒者虚故也，不恶寒但热者实也，当和胃气与调胃承气汤(70条)中心要义：说明汗后伤气，变虚寒，伤津变实热。理法综释：按发表出汗，必耗其阳气及洩其津液，使邪气附汗而解，今汗后恶寒，是表邪不去，阳气反虚，失了抵抗廴权，变为虚寒症，若恶寒已罢，而发热不退则又津液消亡，无以控制其热，热陷于里，由内达于外，变为实热症，虚寒治例，散见上文，实热则宜调胃承气汤，下热和胃。小结按汗吐下三法，皆兴奋阳元，分泌津液，借本身的气液，以驱除病邪，但得病去阴阳自和，虽一时亡其津液，小便不利者亦可自愈，若病不解徒伤津气，病邪乘机发展，如汗后身疼痛，脉变沉迟，为新为汤症，汗后反恶寒，或下后复汗必振寒，脉微细，俱宜芍药附子汤，如果阳虚不制水，寒水泛溢，症见悸眩身眴，振振欲僻地者宜真武汤，寒盛于呈，阳气衰败，昼烦夜静，脉微而沉，或烦躁者，与干姜附子汤，或茯苓四逆汤，上述症侯，皆属全身病变，此外，尚有局部病变，如下后微喘，表邪未解，桂枝加杏朴，与汗出而喘，无大热，用麻杏甘石汤，俱为伤肺之病，叉手自()