围手术期发生严重心律失常的麻醉处理

围手术期发生严重心律失常的麻醉处理

心律失常是麻醉与手术期间常见并发症之一，性质严重者能导致血流动力学的急剧变化，甚至心搏骤停。近年来，我们在麻醉和手术期间救治了发生严重心律失常患者10例，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择我科围手术期发生严重心律失常的患者10例，ASAⅡ～Ⅳ级，其中男6例，女4例，年龄17～94岁。病例分类：①术前存在心脏本身的病变。病态窦房综合征1例，心电图检查：Ⅱ°房室传导阻滞。阿托品试验阳性；完全左束支房室传导阻滞1例；快速房颤2例，心室率为160～180次/分；高血压合并频发室早2例，心电图报告阵发性室上心动过速，室性早搏。②缺氧。全麻术后拔管过早，严重呼吸抑制致心搏骤停1例，术前心电图示ST-T段下移，左心室呈中度肥大。③代谢性酸中毒。感染性休克1例，全麻术后自主呼吸恢复期间，心率从91次/分逐渐上升至170～190次/分，术前存在低蛋白血症，严重贫血，Hb为79g/L。④电解质紊乱。严重创伤失血性休克2例，术中因大量输血（超过血容量的1/2以上）出现高钾血症，心电图示P波消失，T波高尖。⑤迷走神经兴奋。术中牵拉反应1例，因胆囊息肉在行胆系探查时，心电图示窦性心率由72次/分逐渐下降至28次/分。⑥手术原因。术中水中毒1例，因前列腺增生症行经尿道前列腺电切术，术中患者出现烦躁不安、胸闷、气短，心电图示窦性心动过速，心率在150～170次/分。1.2麻醉方法术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级者肌注长托宁0.5mg，不用阿托品。麻醉选择气管内全麻及硬膜外麻醉。全麻诱导药依次为芬太尼1～2ug/kg，依托醚酯0.3mg/kg，咪唑安定0.05～0.08mg/kg，维库溴铵0.06mg/kg。接北美2B麻醉机控制呼吸，以0.1～0.15mg/kg瑞芬太尼，2%丙泊酚10～20ml/h，维库溴铵4mg/h间断静注维持麻醉。硬膜外麻醉平面控制在穿刺点正常范围以内，局麻药为1.73%碳酸利多卡因，并辅以2%丙泊酚15～30ml/h泵入镇静。1.3术中监测使用德国Marqutte监护仪监测直接桡动脉压、心率、五导联心电图、脉搏氧饱和度、中心静脉压以及呼气末二氧化碳分压；使用便携式血气分析仪行血气分析监测PH值、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根离子、碱剩余以及电解质浓度等。1.4麻醉处理术前存在有病态窦房结综合征以及完全左束支房室传导阻滞的病人要在手术当日安装临时起搏器。对快速房颤的病人静注西地兰0.2～0.4mg，同时静注超短效β受体阻滞剂艾司洛尔10～20mg，或胺碘酮100～300mg缓慢静注。对发生心跳骤停的病人立即气管插管、心脏按压，静注肾上腺素，经一系列有效的抢救，挽回了该病人的生命。对频发室早、阵发性室上性心动过速的病人先静注利多卡因50mg，若无改善可利多卡因800mg加入5%葡萄糖500ml内缓慢静滴，硫酸镁5g加入5%葡萄糖100ml静滴。对室性心动过速的病人首选利多卡因50mg，若无效可选用维拉帕米或胺碘酮缓慢静注。对代谢性酸中毒的病人，用5%碳酸氢钠静点，改善PH值，消除诱发心律失常的病因。对由于大量输血引起的高钾血症可静脉缓注葡萄糖酸钙1g或用胰岛素加入葡萄糖溶液中静滴，同时静滴5%碳酸氢钠溶液。对手术中可能存在的牵拉反应，麻醉前应抽好阿托品1支，麻黄素1支，异丙肾上腺素1支，肾上腺素1支备用。2结果10例病人的严重心律失常得到有效控制。3讨论心律失常一般可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两种，二者的处理完全不同。一般认为对快速心律失常的处理比对缓慢心律失常的处理要相对困难些，由于治疗快速性心律失常的药物种类较多，每种药物的适应证及副作用却不尽相同，这就要求我们综合考虑多种因素。对于快速心律失常的药物治疗，最满意的效果是恢复并维持窦性心律，其次是减少异位节律，再者是控制心室频率，维持一定的循环功能[1]。围手术期发生的严重心律失常直接威胁患者的生命，正确及时的麻醉处理至关重要，我们对本组病例的回顾性分析，总结出以下处理原则：（1）要有充分的术前准备。对于存在心脏本身有病变的患者术前要请内科医师会诊，控制快速房颤、室上性心动过速或安装临时起搏器。（2）麻醉本身要有完善的镇痛、充分的镇静，消除诱发因素。（3）必要的监测[2]。对既有心脏病人行非心脏手术的病人或术中有重大的血流动力学改变的手术，除常规监测外，还要监测直接动脉压、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度，及时地血气分析和血浆离子浓度的检测。（4）备好各种急救药品，特别是血管活性药物和正性肌力药物。⑸及时正确分析心律失常的原因。如缺氧、酸中毒、电解质紊乱，迷走神经兴奋或手术原因等。参考文献[1]王海，刘建华.麻醉及手术期