心脏体检课件

心脏体检第二篇第五章胸部检查第五节心脏检查(一)心脏体检目的1.掌握心尖搏动位置、震颤、心脏浊音界位置。2.理解左心室、右心室增大的检查方法与特点。3.了解心界各部组成。心脏体检心脏检查

(CardiacExamination)心脏体检心脏检查应具备的基本条件安静环境适当光线被检者通常取卧位，检查者站在其右侧选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）心脏体检一、视诊(一)胸廓畸形(二)心尖搏动(三）心前区搏动心脏体检心脏体检(一)胸廓畸形1.心前区隆起(1)胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起：

机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大,压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：Fallot四联症（tetralogyofFallot）;二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。

Fallot四联症4个特点：①肺动脉流出道狭窄；②室间隔缺损；③主动脉骑跨于室间隔缺损上方；④右心室高度肥大及扩张

、

(2)胸骨右缘第二肋间局部隆起：

主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张2.扁平胸(心前区扁平)3.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形心脏体检心尖搏动的定义：心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。（二）心尖搏动心脏体检1.正常心尖搏动

正常成人：心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，距前正中线7.0～9.0cm。搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径2．0～2．5cm）。

有一部分正常人：体胖者或女性乳房悬垂时心尖搏动不易看不见。观察心尖搏动时应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。心脏体检2.心尖搏动移位（1）生理因素：受体型、年龄、体位、呼吸等因素的影响。①体型：超力型－心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第四肋间，距前正中线较远。

无力型－心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第六肋间，距前正中线亦较近。

②年龄：婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线之外。孕妇亦可。心脏体检③体位：卧位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。左侧卧位时，向左移2～3cm。④呼吸：深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋间。深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。心脏体检（2）病理因素(a)纵隔移位的影响:肺脏及胸膜病变→纵隔移位→心尖搏动移位肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位

气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位

心脏体检左侧大量胸腔积液心脏体检(b).横膈位置异常

①大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位→心尖搏动向外移位②体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移，心脏垂位→心尖搏动向内下移位

心脏体检(c)心脏增大心尖搏动如何移位？心脏体检(c).心脏增大的结果（心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）①右心室增大→心尖搏动向左移位②左心室增大→心尖搏动向左下移位③左右心室增大→心尖搏动向左下移位心脏体检3.心尖搏动的强度和范围改变（1）生理因素：胸壁肥厚（肥胖、乳房悬垂）肋间隙窄，搏动较弱，范围亦较小。胸壁薄（瘦弱）肋间隙宽，搏动较强，范围亦较大。剧烈运动、精神紧张心尖搏动常增强。心脏体检（2）病理因素(a)心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大——见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者(b)心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降——见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸

心脏体检4.负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷——粘连性心包炎(与其周围组织有广泛粘连)或右心室明显增大者(心脏顺钟向转位，左心室向后移位)心脏体检

（三）心前区搏动

1.胸骨左缘第3-4肋间搏动—右心室压力负荷持续增加致右心室肥大

2.剑突下搏动—右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大）、腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者

心脏体检右心室搏动腹主动脉搏动深吸气时增强减弱心脏体检3.收缩期心底部异常搏动

胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张

胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩张心脏体检二、触诊(一)心尖搏动及心前区搏动(二）震颤(三)心包摩擦感检查体位：最好采取平卧位，以免因体位影响心尖搏动的位置。心包摩擦感：以前倾坐位、呼气末最佳。心脏体检医生通常以全手掌、手掌尺侧或指尖触诊。

触诊时，检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单一示指指腹作最后确认。震颤，心包摩擦感的检查：手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。多数用小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。心脏体检（一）心尖搏动和心前区搏动（同视诊，较视诊准确）心尖搏动冲击手指的时间标志着心室收缩期的开始（常用以确定心动周期的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及震颤出现于心动周期的时期）。心脏体检1．心尖部抬举性搏动心尖部抬举性搏动乃是一种徐缓、强有力的局限性心尖搏动，将手指尖端稍用力地按在心尖处，心脏收缩时，可将手指端抬起且持续至第二心音开始，此被认为是左心室肥厚的一个特征性体征。可见于特发性肥厚性主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。心脏体检2．胸骨左缘抬举性搏动此乃在胸骨体下段及其左缘肋间隙近肋软骨处，当心脏收缩时出现一个强有力而较持久的搏动，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移动，搏动冲击胸壁所致。检查方法：医生可握拳以小鱼际或直接以手指放在上述区域，心脏收缩时使手的接触部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠体征，可见于房间隔缺损。心脏体检（二）震颤（thrill）触诊时手掌感觉细小振动——心脏器质性病变的体征机制：

血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）

特征：

部位、时相、意义（表）心脏体检心脏体检(三）心包摩擦感

机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。特征：※心前区（胸骨左缘第四肋间为主）

※心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩擦感心脏体检三、叩诊(一)叩诊方法和顺序（二）正常心浊音界（三）心浊音界的改变心脏体检叩诊相对浊音界

叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。

心脏体检心脏体检※（一）叩诊方法及顺序病人应采取仰卧或坐位，姿势要端正指指叩诊法，将左手中指横置于肋间（躺），也可与肋间垂直（坐）。心脏体检图8－1－1叩诊心脏浊音界时板指的位置

心脏体检心左界的叩诊法：

一般可自下而上，自外而内。

①先触及心尖搏动，在心尖搏动外2～3cm处，（心尖搏动不清楚者，可从左腋前线第五肋间处开始叩诊）②由外向内沿肋间进行叩诊③依次按肋间上移，叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号，直至第二肋间。④连接各肋间的记号，即为心浊音界的左界。心脏体检心右界的叩诊法：①右侧可自上而下，从肝浊音界的上一肋间开始，②自外而内，依次按肋间上移至第二肋间，叩出每个肋间由清音变浊音处，并做上记号，③连接各肋间的记号，即为心浊音界的右界。④再用硬尺平放于胸骨上（不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量），测出各肋间的浊音界距前正中线的距离，并记录之。心脏体检（二）正常心浊音界图8－1－2心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏体检心脏体检表8－1－1正常心脏相对浊音界（左锁骨中线距胸骨中线8－10cm）右（cm）肋间左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9心脏体检（三）心浊音界各部的组成心脏体检

心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左心房耳部，第4、5肋间为左室。心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；心脏体检

心上界相当于第三肋间下缘的水平。心底部浊音区：第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区。相当于大血管投射在胸壁上的范围(主动脉、肺动脉段)。心腰：主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分。心下界由右室及左室心尖部组成。心脏体检（四）心浊音界的改变

1、

心脏移位(1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位:

肺不张、胸膜肥厚→心界向患侧移位

气胸、大量胸腔积液→心界向健侧移位(2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤→心界向左扩大

心脏体检2、心脏本身病变（1）左心室增大——高血压、主动脉病变

心左界向左下扩大（主动脉型心或靴型心)

(心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形)。(见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。)心脏体检（2）右心室增大—肺心病、单纯二尖瓣狭窄

显著增大时心浊音界向左扩大(相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。)心脏体检(3)双心室增大心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大，称普大型心。

常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

心脏体检

胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形(梨形心)。常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。(4)左心房及肺动脉扩大左心耳部增大，通常称第三弓心脏体检

（5）升主动脉瘤及主动脉扩张：第1、2肋间浊音区增宽。

三期梅毒：升主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉磁扩张共振：可见升主动脉、主动脉弓及降主动脉全程扩张。

心脏体检（6

）心包积液：心界向两侧改变，且随体位改变

坐位：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，心浊音界呈三角形(烧瓶形)。

仰卧位：心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

心脏体检心包积液心脏体检诊断学

心脏体检第二篇体格检查第五章胸部检查第五节心脏检查(二)心脏体检四.心脏听诊1（Auscultation）(一)心脏瓣膜听诊区及顺序(二)听诊内容心率、心律、心音、

额外心音、杂音、心包摩擦音心脏体检目的1.掌握心脏瓣膜听诊区的部位。2.理解心脏听诊内容。3.了解心脏听诊顺序。

心脏体检(一)心脏瓣膜听诊区及顺序1.二尖瓣区

位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区

胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区

胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区

在胸骨左缘第3助间。5.三尖瓣区

在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21345心脏瓣膜听诊区心脏体检心脏体检心脏体检听诊顺序：心尖部

肺动脉瓣区

主动脉瓣区

主动脉瓣第二听诊区

三尖瓣区。心脏体检（二）听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心脏体检1.

心率(heartrate)正常：成人心率60—l00次／min，多数心率70一80次／min，

儿童多在100次／min以上。

异常：心动过速——成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，心动过缓——心率低于60次／min。

心脏体检

正常心律：正常成人心律规整

窦性心律不齐(sinusarrhythmia):吸气心率，呼气心率

一般无临床意义。

2．心律(cardiacrhythm)心脏体检心律失常：

过早搏动(prematurebeat)：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性

偶发（小于5次/分），频发（大于5次/分）

二联律、三联律、四联律等。

临床意义：可见于正常人与器质性心脏病

心脏体检

听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一

(脉搏短绌pulsedeficit)

心房颤动（atrialfibrillation）临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。心脏体检3.心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s4一般听不到，如能听到可能为病理性.心脏体检第一心音出现在心室收缩早期，标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。第一心音听诊的特点：1.音调较低(55-58Hz)；2.强度较响；3.性质较钝；4.历时较长(持续约0.1s)；5.与心尖搏动同时出现；6.心尖部听诊最清晰。心脏体检第二心音听诊标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。第二心音听诊的特点：1.音调牧高(62Hz)；2.强度较s1为低；3.性质较s1清脆；4.历时较短(0.08s)；5.在心尖搏动之后出现；6.心底部听诊最清楚。心脏体检S1和S2的鉴别鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部响度高低与心尖搏动关系一致不一致心脏体检第三心音出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12一0.15s。s2的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。心脏体检s3听诊的特点1.音调低(＜50Hz)；2.强度弱；3.性质重浊而低钝，似为s2之回声；4.持续时间短(0.04s)；5.心尖部及其内上方听诊较清晰；6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚。心脏体检第四心音出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩右关。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。心脏体检第四心音s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。心脏体检4.心音的改变及其临床意义强度改变性质改变心音分裂心脏体检(1)心音强度改变心音强度受心脏因素和心外因素的影响：

心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含气量等心脏体检影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。1）S1强度改变心脏体检二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同步时产生S1增强，又称“大炮音”。

①S1增强心脏体检第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄放音1为二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音放音2为完全性房室传导阻滞的第一心音亢进(cannonsound)心脏体检②S1减弱二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。主动脉瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。心肌收缩力减弱:

心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。心脏体检③S1强弱不等心房颤动：两次心搏相近时S1增强(心室充盈不够,瓣膜迅速回弹),两次心搏远时S1减弱(心室有足够时间充盈)。完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。室性早搏：提前出现的心跳的S1增强。心脏体检2）S2强度的改变影响因素——主动脉内的压力肺动脉内的压力瓣膜的弹性和完整性心脏体检①S2增强（A2）亢进由于主动脉内压力增高所致(体循环阻力增高或血流量增多)---主要见于高血压、主动脉粥样硬化（P2）亢进

--由于肺动脉内压增高所致(肺循环阻力增高或血流量增多)---见于左至右分流的先心病,肺心病、二尖瓣狭窄肺动脉高压

心脏体检②

S2减弱A2减弱：P2减弱：---主要见于肺/主动脉瓣结构改变(狭窄),低血压等。心脏体检3)S1S2同时改变S1S2同时增强：

见于心脏活动增强---体力活动、情绪激动、贫血、胸壁薄者

S1S2同时减弱：

见于心肌严重受损(心肌炎、心肌病、心肌梗死)、休克、心包积液,左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿,肥胖心脏体检（2）心音性质改变钟摆律（Pendularrhythm）:当心尖部S1性质改变，音调类似S2(均减弱)，形成“单音律”，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀一致,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。心脏体检胎心律（embryocardia）若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音。

以上二者主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，因此第一心音的低钝性音调发生改变而似第二心音，常见于心肌炎、大面积急性心肌梗死等。心脏体检（3）心音分裂：

(splittingofheartsound)概念:

S1或S2的两个主要成分之间的间距延长(生理条件下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02–0.03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。

心脏体检

S1

增强

减弱二狭心肌炎/扩心病高热、甲亢、高血压心肌梗死完全性AVB（大炮音）二闭S2A2：高血压A2:主闭,主狭P2：肺动脉高压P2:肺动脉瓣狭窄与关闭不全心音分裂：左右心室活动明显不同步导致S1分裂:CRBBB,肺动脉高压S2生理性分裂:儿童与青少年深吸气时,呼气消失S2病理性分裂:宽阔(通常分裂):二狭,室缺(吸气时分裂明显)固定分裂:房缺(分裂不受呼吸影响)逆分裂:CLBBB,主狭(吸气分裂都变窄)心脏体检1）S1分裂机理：当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。听诊特点：心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。临床：生理情况下，偶见于儿童与青年。病理情况下，可见于电活动或机械活动延迟，前者如完全性右束支阻滞（因右心室开始收缩时间明显晚于左心室，使三尖瓣关闭明显延迟所致）。后者如肺动脉高压。心脏体检第一心音分裂心脏体检2）S2分裂机理：当心室舒张时，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣（约0.035秒以上），出现第二心音分裂。分类：生理性分裂通常分裂固定分裂逆分裂（反常分裂）心脏体检

听诊特点：心底部清楚出现在S2后平卧时明显

心脏体检第二心音分裂心脏体检

S2分裂生理分裂心脏体检a.生理性分裂(physiologicsplitting)：

机理：正常青少年

深吸气末

胸腔负压增加，右心回心血量增加，右心排血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭延迟，出现S2分裂特点：A2在前P2在后,深吸气更清楚见于：正常青少年；生理分裂心脏体检b.通常分裂概念：指S2分裂持续存在于整个心动周期，但

吸气时

分裂更明显。特点:A2在前P2在后，深吸气更清楚心脏体检机理及临床：①右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟者：

完全性右束支传导阻滞

肺动脉瓣狭窄

二尖瓣狭窄②左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前：

二尖瓣关闭不全

室间隔缺损心脏体检C.

固定分裂(fixedsplitting):

特点：S2分裂几乎不受呼吸影响。S2分裂的两个成份时距较固定。呼气吸气心脏体检临床及机理：

如房间隔缺损：

左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延长，肺动脉瓣关闭延迟，S2分裂；当吸气时，回心血量增多，右房压力增加，左向右的分流减少，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，S2分裂时距较固定。心脏体检疑问:房间隔缺损是固定分裂,室间隔缺损就不是?心脏体检疑问:房间隔缺损是固定分裂,室间隔缺损就不是?故,室/房间隔缺损是固定分裂,也是通常分裂.心脏体检d逆分裂（反常分裂）(paradoxicalsplitting)特点：P2在前A2在后，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。呼气吸气心脏体检机理：左心排血时间延长，主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣（主动脉瓣关闭延迟），S2出现逆分裂。见于：完全性左束支传导阻滞、AS（主动脉瓣狭窄），重度高血压等。心脏体检心脏体检诊断学心脏体检第二篇体格检查第五章胸部检查

第五节心脏检查(三)心脏体检第五节心脏检查四.心脏听诊2（Auscultation）(一)心脏瓣膜听诊区及顺序(二)听诊内容心率、心律、心音、

额外心音、杂音1心包摩擦音心脏体检目的1.掌握心脏杂音产生的机制与注意要点。2.理解舒张期额外心音的临床意义。3.了解收缩期额外心音心脏体检指正常心音（S1、S2）之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。舒张期额外音（奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音）收缩期额外音（收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音、医源性额外音---人工瓣膜金属音、人工起搏音）5．额外心音心脏体检

1）舒张期奔马律：(galloprhythm)。

概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。是心脏严重损害的体征

种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期、重叠型三种。（1）舒张期额外心音心脏体检①舒张早期奔马律

(protodiastolicgallop)

概念：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。产生机制：舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律(ventriculagallop)。心脏体检舒张早期奔马律听诊特点1.音调较低；2.强度较弱；3.其额外心音出现在舒张期即s2后，4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；5.呼吸的影响。心脏体检舒张早期奔马律第三心音心脏情况常伴有心脏病的症状与体征，在心尖可触及附加声音的冲击可在健康的儿童和青年所到，不能触及冲动心率多在100次/min以上,心率正常，运动以后心率由快减慢时，与S2距离远（三音等距离）近音响额外心音常较响音响较低体位不受体位影响坐位、立位可消失S3与舒张早期奔马律的鉴别心脏体检②舒张晚期奔马律

(Latediastolicgallop)概念：由病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马律(presystolicgallop)。产生机制：左室压力增高，左房加强收缩，也称房性奔马律(atrialgallop)。心脏体检舒张晚期奔马律听诊特点：在心尖区稍内侧最清晰音调较低，强度较弱；额外心音距S2较远，距S1近；呼气末最响舒张晚期奔马律临床意义1)反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降2)见于高血压病，肥厚性心肌病等心脏体检③中期奔马律：又称重叠奔马律(summationgallop)：即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈“ke—len—da—1a”四个音响，称为舒张期四音律。（火车头奔马律）临床意义：常见于心肌病、心力衰竭心脏体检

2）二尖瓣开放拍击音

(openingsnap)

概念及机制

在MS（二尖瓣狭窄）时，舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。心脏体检听诊特点：听诊部位在心尖部及其内侧；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍击样呼气时增强。临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。心脏体检3）心包叩击音(pericardialknock)：见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连在S2后约0.1s，较响的短促声音

4）肿瘤扑落音(tumorplop)：

产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时

随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音

听诊特点：

在心尖部及胸骨左缘3、4肋间

在s2后，较开瓣音出现晚

与开瓣音相似，音调不及开瓣音响

常随体位改变而变化心脏体检图8－1－11临床常见三音律示意图

心脏体检几种主要三音律与心音分裂比较见下表8－1－4

第三心音

S1分裂

S2分裂

舒张早期奔马律

二尖瓣拍击音

最响部位心尖部或其右上方心尖部肺动脉瓣区心尖部或其右上方心尖与胸骨左缘三,四肋间之间最响体位仰卧或左侧卧位仰卧位仰卧位或坐位仰卧位或左侧卧位仰卧位或坐位声音的性质单调低而柔和声音短促两音相同声音短促音调较高两音相同单调低钝有时响亮音调高而脆短促且响亮出现的时间舒张早期收缩期开始舒张期开始舒张早期舒张早期与第二音的距离0.12-0.18秒两音相隔为0.03-0.05秒两音相隔为0.03-0.05秒约0.15秒约0.07秒呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响临床意义健康儿童及青年,二尖瓣关闭不全右束支传导阻滞、室性期前收缩健康儿童及青年，肺动脉高压心肌炎、心肌梗塞、严重心衰竭器质性二尖瓣狭窄心脏体检

（2）收缩期额外心音

收缩早期喷射音收缩中晚期喀喇音医源性额外音心脏体检1）收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsounds)：可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。产生机制由于主动脉、肺动脉扩张或压力增高，在左、右心室喷血时引起突然紧张发生振动心脏体检a.心室收缩时，扩大的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动；b.主、肺动脉阻力增高的情况下，狭窄的主动脉瓣或肺动脉瓣在开启时瓣叶突然受限产生振动所致。出现在S1之后，心底部最响心脏体检收缩早期喷射音心脏体检①肺动脉喷射音：在肺动脉瓣区最响、吸气时减弱、呼气时增强、常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩张等。②主动脉喷射音：

在主动脉瓣区最响、可向心尖部传导、不受呼吸影响、常见于主动脉瓣狭窄、高血压、主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全等。心脏体检听诊特点：出现在S1之后约0.05一0.07s

音调高而清脆、时间短促肺动脉喷射音在胸骨左缘第2-3肋间最响主动脉喷射音在胸骨右缘第2-3肋间最响临床意义肺动脉喷射音常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩张等主动脉喷射音常见于主动脉瓣狭窄、高血压、主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全等心脏体检2）收缩中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：产生机制：由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。心脏体检常见于:各种原因导致的二尖瓣脱垂：原发性二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、心肌病、某些先天性心脏病。(机制：心室收缩时，二尖瓣的前叶或后叶凸入左心房引起瓣膜和腱索突然紧张振动所致。)听诊：出现在S1之后0.08或0.08S之后，为二尖瓣脱垂导致的高调、清脆、短促的声音，如关门落锁之KaTa声。心尖部及其稍内侧听诊最响。随体位改变而变化,即某一体位可听到，改变体位可能消失。心脏体检二尖瓣脱垂心脏体检⑶医源性额外音人工瓣膜音：是音调高、短促、响亮的金属乐音，为瓣膜在开放或关闭时，金属瓣膜与支架撞击产生。人工起搏音：是起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉的收缩和起搏电极导管在心腔或血管内摆动引起的振动所致。心脏体检6.心脏杂音

是指在心音和额外心音之外，心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。心脏体检⑴杂音的产生机制血流加速：剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢，血流加速，产生旋涡，产生杂音。瓣膜口狭窄或大血管狭窄瓣膜口关闭不全异常血流通道：房缺、室缺、动脉导管未闭心腔异物或异常结构：心室内的假腱索、乳头肌、腱索断裂的残端漂浮。大血管瘤样扩张心脏体检心脏体检心脏体检(2)杂音的听诊要点1、最响部位2、杂音一般沿血流方向传导。3、时期4、性质5、杂音的强度6、体位、呼吸和运动对杂音的影响心脏体检收缩期杂音心脏体检性质音调---柔和（功能性杂音）

粗糙（器质性杂音）音色---吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、哈气样、音乐样、鸟鸣样等例：心尖区舒张期隆隆样杂音------→二尖瓣狭窄；心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音→二尖瓣关闭不全；主动脉瓣区舒张期哈气样杂音---→主动脉瓣关闭不全；心脏体检杂音强度收缩期（/舒张期）杂音Levine分级级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，占时短，安静环境仔细听诊无2轻度弱，但较易听到无3中度较响亮，容易听到无或可能有4响亮杂音响亮有5很响更响亮，向周围传导，但听诊器离开胸壁听不到明显6最响震耳，听诊器离开胸壁可听到心脏体检杂音强度的记录方法杂音的级别为分子，杂音的分类法为分母。例：2/6级

一般认为：2/6级以下为功能性，3/6级和3/6级以上为器质性。杂音的强度不一定与病变的程度成正比。心脏体检

体位、呼吸和运动对杂音的影响A/体位:杂音更明显的体位：左侧卧位:二尖瓣狭窄的杂音增强；坐位前倾:主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；仰卧位:二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显；

心脏体检杂音减弱或增强的体位:蹲/卧位→迅速站立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心肌病杂音增强；立位→迅速平卧，大多数杂音增强，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。心脏体检B/呼吸：深吸气时，右心的杂音增强；呼气时，左心的杂音增强。C/运动：运动后心率增快，心肌收缩力增强、心排血量增多、血流速度加快，杂音增强。心脏体检

第二篇体格检查

第五章胸部检查

第五节心脏检查(四)

第六节血管检查心脏体检第五节心脏检查四.心脏听诊3（Auscultation）(一)心脏瓣膜听诊区及顺序(二)听诊内容心率、心律、心音、

额外心音、杂音2心包摩擦音第六节血管检查心脏体检目的1.掌握心脏杂音的临床意义。2.理解血压测量与血压变动的临床意义。3.了解血管检查内容与方法、常见心血管疾病的主要症状与体征。心脏体检（3）杂音的临床意义1.杂音分类（有无器质性病变）：可分为器质性杂音与功能性杂音。功能性杂音:无害性杂音生理性杂音相对性杂音:有临床病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（局部无器质性病变）。病理性杂音:相对性杂音与器质性杂音合称心脏体检

|-功能性杂音-|---生理性杂音杂音-||---相对性杂音-------||病理性杂音|-器质性杂音----------------------|

心脏体检收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区、心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙吹风样、高调持续时间短促较长、常全收缩期强度一般3/6级以下一般3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限、传导不远传导远而广心脏体检2.各瓣膜区杂音的特点和意义1)收缩期杂音(systolicm