二甲评审追踪调查表

院前诊疗,,,,

检查关注点,是,否,有无记录可查,备注

1.急诊科入院（是否由120送至）,,,,

1.1急救站120接报警是否5分钟内出车,,,,

1.2“120”是否现场评估及救治,,,,

1.3转运途中是否电话告知急诊科病人情况,,,,

1.4急诊科有无预检分诊,,,,

1.5病人是否需开启急救绿色通道,,,,

绿色通道如何启动流程、例数、平均收入院时间。追踪一例危重病人的入院流程。,,,,

急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。,,,,

医生开具检查申请单：X片、CT、B超、化验、心电图；开具处方；病情危重患者，开具住院症。,,,,

执行“先抢救后付费”原则,,,,

1.6医务人员是否护送危重患者检查,,,,

1.7急诊和留观病历资料是否能完整,,,,

1.8急诊登记详细，时间到分，详细去向。,,,,

1.9急诊会诊制度，急诊会诊医生10分钟到位。,,,,

1.10急诊设备维护、保养情况良好。,,,,

科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）。,,,,

2.门诊入院,,,,

2.1导医导诊服务有无,,,,

2.2是否提供特殊病人所需的便民服务,,,,

2.3门诊科室急危重症患者是否优先处理。,,,,

2.4门诊突发事件预警机制和处理预案。,,,,

2.5医生开具检查申请单/处方。,,,,

2.6病情危重患者，开具住院症。,,,,

2.7特殊病人，导医协助病人办理入院手续。,,,,

3.门诊收费/入院办事处,,,,

3.1是否能保障急诊病人优先办理相关手续。,,,,

3.2为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程,,,,

3.3窗口科室服务人员，服务态度是否良好。,,,,

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医技科室,,,,

1.门诊药房,,,,

1.1门诊药房24小时服务,,,,

1.2门诊药房保障常用急救类药品充足。,,,,

1.3优先为急危重症病人取药,,,,

1.4必要时，急危重症病人先取药后付费,,,,

1.5窗口科室服务人员，服务态度是否良好。,,,,

1.6病人取药时，药师有无用药交代,,,,

1.7高危药品管理情况良好。,,,,

1.8高危药物目录和临床使用管理办法。,,,,

1.9特殊药品使用管理制度及其全院培训,,,,

1.10麻醉处方权有效期。,,,,

1.11药品不良反应/不良事件报告例数，有无追踪。,,,,

1.12抗菌药物分级管理，抗菌药物品规符合规定。,,,,

1.13药房温湿度监控管理，冰箱温度管理。,,,,

1.14处方点评制度是否落实执行。,,,,

1.15应急预案制定，演练。,,,,

问：停电/断网药房如何保障药品供应？火灾工作人员如何处理？,,,,

1.16药物发放流程：夜间值班的药物审核。,,,,

1.17突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。,,,,

2.检验科,,,,

2.1急诊检验服务满足临床。,,,,

项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）,,,,

2.2检验设备管理良好。,,,,

检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）,,,,

2.3质控：关注质控是否到位，是否有记录,,,,

2.4报告单有无审核,,,,

2.5危化品管理。,,,,

2.6试剂储存空间、温湿度、采购日期，三证齐全,,,,

2.7职业暴露处理流程。,,,,

2.8危急值报告制度。,,,,

接标本时间、报告时间、检验人、报告人,,,,

2.9微生物实验室废弃物处理登记流程。,,,,

2.10访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。,,,,

2.11科内质控小组质控情况,,,,

2.12消防培训，询问值班人员仪器着火如何处理。,,,,

3.血库,,,,

3.1输血流程,,,,

申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价,,,,

3.2储血、签发,,,,

3.3血袋回收,,,,

3.4输血质控,,,,

3.5临床输血医师：制度、培训计划,,,,

4.放射科,,,,

4.1放射科24小时急诊服务能力,,,,

4.2大型设备三证齐全。,,,,

4.3大型仪器上岗前培训有无,,,,

4.4医师、技师职业防护有无,,,,

4.5患者的放射防护和隐私保护。,,,,

4.6放射警示标识有无,,,,

4.7科内质控情况,,,,

图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。,,,,

4.8报告单的报告、审核人员规定,,,,

急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障。,,,,

4.9重点病历随访与反馈制度,,,,

有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。,,,,

4.10有无应急救治流程和保障措施,,,,

抢救药物、应急设备,,,,

造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名工作人员进行心肺复苏。,,,,

4.11放射事件（主要是辐射损伤）应急预案,,,,

4.12危急值报告制度，危急值登记本。,,,,

5.超声科,,,,

5.1设备维护制度,,,,

5.2如何体现隐私保护,,,,

5.3查对制度,,,,

5.4疑难病例讨论及与临床对接工作,,,,

5.524小时急诊服务能力,,,,

5.6科内质控情况,,,,

5.7报告单有无审核,,,,

5.8危急值报告和登记情况。,,,,

6.心电图室,,,,

6.124小时急诊服务能力,,,,

6.2急诊心电图，工作人员到位时间情况,,,,

6.3急诊报告单如何审核。,,,,

6.4危急值报告和登记情况。,,,,

6.5是否对病人进行隐私保护,,,,

7.病理室,,,,

7.1布局、功能分区合理,,,,

7.2标本采集、运送、接收、登记标本流程合理,,,,

7.3标本存放室,,,,

温度监控，标本存放有序，停电后，冰箱内重要物品如何及时得到安放。,,,,

7.4病理申请单是否完整、正确填写,,,,

7.5病理结果的质控，疑难病例的审核流程,,,,

7.6危化品的管理（双人、双锁、台账）,,,,

7.7病理废液的处理到位,,,,

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住院诊疗,,,,

1.手术科室,,,,

1.1核心制度落实情况,,,,

首诊负责制,,,,

三级医师查房制度,,,,

疑难病历讨论制度,,,,

会诊制度,,,,

危重患者抢救制度,,,,

交接班制度,,,,

死亡病例讨论制度,,,,

查对制度,,,,

病历书写规范及病历管理制度,,,,

临床用血审核制度,,,,

新技术准入制度,,,,

分级护理制度,,,,

术前讨论制度,,,,

手术分级管理制度,,,,

手术安全核查制度,,,,

医患沟通制度,,,,

1.2危急值报告制度与流程、处理情况,,,,

1.3手术病人手术部位是否标识,,,,

1.4手术分级授权管理落实情况,,,,

1.5手术安全核查与手术风险评估落实,,,,

1.6变更手术与麻醉方式的是否告知,,,,

1.7新技术、新项目准入及风险管理,,,,

1.8重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实,,,,

1.9重大手术审批制度与流程,,,,

1.10急诊手术管理的相关制度与流程落实情况,,,,

1.11手术预防性抗菌药物临床应用的制度,,,,

1.12手术后并发症的预防措施落实情况,,,,

1.13输血管理是否到位,,,,

包括输血适应症、申请、审核、发放、接收、输血过程监控、输血不良反应、输血后疗效评价等,,,,

1.14非计划再次手术管理,,,,

1.15急救类药品管理到位,,,,

1.16超说明书用药管理的规定与程序,,,,

1.17药物不良反应管理的制度与程序,,,,

1.18抗菌药物合理应用,,,,

符合《抗菌药物临床应用指导原则》是否超规范、超剂量、超说明书使用,,,,

1.19激素、血液制品类药物及血液制剂使用规范,,,,

1.20病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写,,,,

1.21科级质控小组活动,,,,

内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题,,,,

1.22是否及时更新临床诊疗操作规范,,,,

1.23单病种临床路径开展情况,,,,

1.24科室“三基”培训与考核落实情况,,,,

1.25主动报告不良事件的制度与工作流程,,,,

1.26有无适宜的营养、健康指导,,,,

1.27手卫生知晓及执行情况,,,,

1.28熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责,,,,

1.29应急预案的演练,,,,

停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等,,,,

1.30出院病人随访工作落实,,,,

2.手术室麻醉科,,,,

2.1早交班内容,,,,

2.2手术患者的术前、术后交接内容及流程,,,,

2.3术后访视执行情况,,,,

2.4手术部位标识,,,,

2.5手术病历书写的完整性,,,,

2.6麻醉医师是否授权管理,,,,

2.7麻醉前病情评估的标准,,,,

2.8麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程,,,,

2.9麻醉并发症的标准与处理流程,,,,

2.10麻醉后复苏室抢救设备与操作情况,,,,

2.11麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算,,,,

2.12疼痛管理：,,,,

麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标准（术后、慢性疼痛、癌痛）并执行。,,,,

镇痛泵的使用标准，患者家属使用的风险，镇痛泵使用后定期分析报告。,,,,

2.13麻醉药品柜安全管理到位有摄像头,,,,

保险柜，有报警装置，有摄像头,,,,

2.14术中用血制度与流程,,,,

2.15麻醉医师专业技培训和质量安全培训,,,,

2.16科级质控小组活动,,,,

有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓,,,,

重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。,,,,

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3.非手术科室,,,,

3.1核心制度落实情况,,,,

首诊负责制,,,,

三级医师查房制度,,,,

疑难病历讨论制度,,,,

会诊制度,,,,

危重患者抢救制度,,,,

交接班制度,,,,

死亡病例讨论制度,,,,

查对制度,,,,

病历书写规范及病历管理制度,,,,

临床用血审核制度,,,,

新技术准入制度,,,,

分级护理制度,,,,

医患沟通制度,,,,

3.2危急值报告制度与流程、处理情况,,,,

3.3主动报告不良事件的制度与工作流程,,,,

3.4知情同意制度：高值耗材是否履行告知,,,,

3.5“三基”培训，询问医生何时培训，培训内容,,,,

3.6医疗技术（尤其是高风险医疗技术）管理,,,,

3.7新技术、新项目准入及风险管理,,,,

3.8单病种临床路径开展情况,,,,

3.9缩短患者平均住院日的措施,,,,

3.10及时更新的临床诊疗操作规范,,,,

3.11重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实,,,,

3.12病情评估（主要是危重、疑难患者）落实,,,,

3.13病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写，,,,,

3.14抗菌药物合理应用,,,,

符合《抗菌药物临床应用指导原则》，是否超规范、超剂量、超说明书使用。,,,,

3.15激素类、血液制品类药物及血液制剂使用规范,,,,

3.16急救类药品管理到位,,,,

3.17高浓度电解质管理（制度、培训、知晓）,,,,

3.18超说明书用药管理的规定与程序,,,,

3.19药物不良反应管理的制度与程序,,,,

3.20科级质控小组活动：,,,,

有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、,,,,

重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。,,,,

3.21手卫生知晓及执行情况,,,,

3.22适宜的营养、健康指导,,,,

3.23熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责,,,,

3.24应急预案的演练,,,,

停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等,,,,

3.25出院病人随访工作落实,,,,

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4.重症医学科,,,,

4.1专业人员培训、考核情况，培训合格证,,,,

4.2门禁管理,,,,

4.3患者评估,,,,

转入、转出ICU标准及执行情况(定期评价标准符合率),,,,

4.4监护仪等设备管理,,,,

4.5呼吸机调控和再评价的标准,,,,

4.6呼吸机日常使用、维护管理，保持待用状态,,,,

4.7抗菌药物使用情况，医院感染控制,,,,

4.8病历书写、病情变化分析,,,,

4.9多学科联合会诊,,,,

4.10科级质控小组活动：,,,,

有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓,,,,

重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。,,,,

4.11应急处理：突然停电、火灾应急预案与流程。,,,,

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5.透析室,,,,

5.1布局、分区合理,,,,

5.2设备保养,,,,

5.3透析治疗效果评估，,,,,

5.4常见并发症的紧急处理程序,,,,

5.5血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况,,,,

5.6血透病历书写与管理,,,,

5.7科内病历培训，科内质控,,,,

5.8不良事件上报流程与执行情况,,,,

5.9停电后应急预案，演练情况,,,,

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6.医务科,,,,

6.1医疗技术委员会、医疗安全委员会、运行情况,,,,

督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实