中医内科主治考试-内科 第七单元 肢体经络病证

第七单元肢体经络病证

痹证

要点一痹证的概念

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼

痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，

重者可内舍于脏。

要点二痹证的病因病机

(-)病因

1.外因

感受风寒湿邪；感受风湿热邪，或郁久化热。

2.内因

(1)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御能力降低,

汗出肌疏，外邪乘袭。

(2)久病体虚：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，媵理空虚，外邪乘虚

而入。

(-)痹证的基本病机及转化

痹证日久，容易出现三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻

痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不

同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候,

其中以心痹较为常见。

要点三诊断和类证鉴别

(一)痹证的诊断要点

1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定，恶风寒；

或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛

处烟红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重

可与饮食不当有关。

3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病

情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

(二)类证鉴别

痹证与痿证：痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，

而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表

现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩

无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。

要点四西医相关疾病的诊断与鉴别

(-)诊断

1.风湿性关节炎

(1)症状：关节酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节；具有多发性、游走性、对称性；炎症消

退后，关节功能恢复，不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。

（2）体征：关节局部红、肿、热、痛，活动受限。

（3）实验室及其他检查：急性期反应物增加血沉增快，C反应蛋白升高，血清溶血性链球菌抗体测定，

抗链球菌溶血素"0"（ASO）大于500IU为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。

2.类风湿性关节炎

（1）症状：关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。①晨僵持续至少

1小时（26周）；②3个或3个以上关节肿（》6周）；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（26周）；

④对称性关节肿（》6周）。

（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样

畸形，足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。

（3）实验室及其他检查：①手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）。②类风湿因子

阳性（滴度＞1:32）。

3.强直性脊柱炎

（1）症状：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。

（2）体征：舐骼关节压痛、脊柱活动受限。

（3）实验室及其他检查：①X线检查：舐骼和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变化。②

抗核抗体谱检测：HLA-B27阳性；类风湿因子阴性。

4.骨性关节炎

（1）症状：多为老年人，主要累及膝、髅等负重关节和手指远端指间关节，活动后疼痛加重，休息后

减轻。

（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。

（3）实验室及其他检查：①X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。②血沉

正常，类风湿因子阴性。

（-）鉴别

类风湿与系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾

损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。

要点五辨证论治

（-）痹证的辨证要点

1.辨主症特点

2.辨其何邪所盛和病程的久暂

3.辨别虚实

本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，

肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。

（二）痹证的治疗原则

本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍

补益正气之剂。

（三）痹证的分证论治

1.风寒湿痹

（1）行痹

证候主症：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤加减。

常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。

加减：若腰背酸痛为主者，加杜仲、桑寄生、淫羊蕾、巴戟天、续断等补肾壮骨；若见关节肿大，苔

薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。

(2)痛痹

肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌

苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄黄等。

加减：若寒湿甚者，制川乌可改成生川乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，可加附子、细

辛、桂枝、干姜、全当归、温经散寒，通脉之痛。

(3)着痹

肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡

缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：意世仁汤加减。

常用药：意这仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川尊等。

加减：若关节肿胀甚者，加第薜、木通、以利水通络，若肌肤麻木不仁，加海桐皮、轴釜草以祛风通

络；若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿；痰湿盛加半夏、南星。久痹风寒湿不显，可选

用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。

2.风湿热痹

关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、

烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎桂枝汤加味。

常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、着葭仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。

加减：若皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热、咽痛、恶风者，加

荆芥、薄荷、牛芽子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选

用五味消毒饮合犀黄丸。

3.痰瘀痹阻证

痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节

僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黛，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，

脉弦涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络

代表方：双合汤加减

常用药：桃仁、红花、当归、川号、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。

加减：若痰浊留滞，皮下有结节，加胆南星、天竺黄；瘀血明显、关节疼痛、肿大、僵直、活动不利,

舌紫暗脉涩，加莪术、三七、地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已加穿山甲、白花蛇、全蝎、娱蚣；有痰瘀化热

加黄柏、丹皮。

4.肝肾两虚证

痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。

舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

治法：培补肝肾，舒筋止痛

代表方：补血荣筋丸加减。

常用药：独活、防风、秦范、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑

寄生等。

加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛

风除湿，蠲痹和络。

要点六西医相关疾病的西医治疗

（-）风湿性关节炎

1.抗链球菌感染

常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染，可选用青霉素或选用红霉素治疗。

2.抗风湿治疗

水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物，对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好

的效果；糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。

（二）类风湿性关节炎

1.一般治疗

包括营养支持，适度休息，配合适当物理治疗。

2.药物治疗

治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类，即非留体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免

疫抑制剂等。

（三）强直性脊柱炎

1.一般治疗

适当锻炼，保持良好姿势，延缓病情进展。

2.药物治疗

非幽体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。

（四）骨性关节炎等疾病

可对症使用理疗、镇痛药、非留体抗炎药等。

要点七预防调护

1.加强体质锻炼，避免居住在潮湿环境，注意冷暖，防止外邪侵袭，对预防痹证的发生有一定的作用。

2.痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者，应卧床歇息，行走不便者，应防

止跌仆，避免发生骨折。

3.长期卧床者，既要保持病人的肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止压疮

发生。

【A型题】患者肢体关节酸楚，重着，疼痛，关节活动不利，麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。治疗应首

选（）

A.独活寄生汤B.蠲痹汤

C.意政仁汤D.乌头汤

E.白虎加桂枝汤

【正确答案】C

痉证

要点一概述

痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痊”。

要点二病因病机

痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻

经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉

失养，虚风内动而致痉。

（-）痉证的病因

1.感受外邪

外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或

寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪入营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。

2.久病过劳

久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚

不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天

禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风而致痉。

3.误治或失治

误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、

血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。

（二）痉证的基本病机及转化

痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气壅盛。外感风、

寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，

常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。

痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪塞阻经络，气血不运，阴血不得

濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴

亏血少，筋脉失养，发为痉证。

要点三诊断和类证鉴别

（一）痉证的诊断要点

1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

2.部分危重病人可有神昏澹语等意识障碍。

3.发病前多有外感或内伤等病史。

（二）类证鉴别

1.痉证与痫病

鉴别要点是：痫病多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证

的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

2.痉证与厥证

厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证

以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。

3.痉证与中风

中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背

强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。

4.痉证与颤证

颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率

较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，

手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

5.痉证与破伤风

破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现

为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全

身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。

要点四辨证论治

（一）痉证的辨证要点

1.辨外感与内伤

在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶

寒、发热、脉浮等表证。内伤发痉则多无恶寒、发热。

2.辨虚证与实证

颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证，多由外感或瘀血、痰

浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证，多由内伤气血阴津不足所致。

（二）痉证的治疗原则

痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。

（三）痉证的分证论治

1.邪壅经络证

头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌苔薄白或白腻,

脉浮紧。

治法：祛风散寒，燥湿和营。

代表方：羌活胜湿汤加减。

常用药：羌活、独活、防风、藁本、川茸、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等。

加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，无汗，病属刚痉，治宜解肌发汗，以葛根汤为主方；若风

邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，病属柔痉，治宜和营养津，以恬篓桂枝汤为主方；若湿热

偏盛，筋脉拘急，胸脱痞闷，身热，渴不欲饮，漫短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威

灵仙，清热化湿，通经和络。

2.肝经热盛证

高热头痛，口噤（齿介）齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄

或少苔，脉弦细而数。

治法：清肝潜阳，息风镇痉。

代表方：羚角钩藤汤加减。

常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。

加减：若口苦苔黄，加龙胆草、桅子、黄苓清肝热，泄肝火；痉证反复发作，加全蝎、娱蚣、僵蚕、

蝉衣，息风止痉；神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，息风定痉,

其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于息风镇静止痉。

3.阳明热盛证

壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清泄胃热，增液止痉。

代表方：白虎汤合增液承气汤加减。

常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草等。

加减：若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津；抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、

菊花、钩藤等息风止痉之品；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角、生地、丹皮。

4.心营热盛证

高热烦躁，神昏游语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。

治法：清心透营，开窍止痉。

代表方：清营汤加减。

常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。

加减：若四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、娱蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝息风止痉之品；伴有神昏谕语，躁

动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹；肢体抽搐无力，面色苍白，

四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。

5.痰浊阻滞证

头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脱满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

治法：豁痰开窍，息风止痉。

代表方：导痰汤加减。

常用药：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、娱蚣等。

加减：若胸闷甚者，加瓜篓、郁金理气行滞宽胸；痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加

瓜篓、黄孝、天竺黄、竹茹、青稼石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫

牛黄丸。

6.阴血亏虚证

项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉喝，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热，舌质淡或

舌红无苔，脉细数。

治法：滋阴养血，息风止痉。

代表方：四物汤合大定风珠加减。

常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄

等。

加减：若阴虚多汗，时时欲脱者，加人参、沙参、麦冬、五味子；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血

阻络，加黄黄、丹参、川号、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤加减：虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴

润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。

要点五预防调护

1.劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效

的治疗，避免邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。

2.痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌

肉抽动，即可在辨证治疗的基础上，加水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服，或配合针刺治疗，

防止痉证发作。

3.痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，减

少噪音刺激，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道

异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。

在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。

痿证

要点一概述

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较

为常见，亦称“痿壁”。“痿”是指机体痿弱不用，“壁”是指下肢软弱无力，不能步履之意。

要点二病因病机

（-）痿证的病因

1.感受温毒

2.湿热浸淫

3.饮食毒物所伤

4.久病房劳

5.跌仆瘀阻

（二）痿证的基本病机及转化

痿证病变累及五脏，如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致痿；热邪内盛，肾水下亏，水不

制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤

及肾阴：温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停

成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。

要点三诊断和类证鉴别

（-）痿证的诊断要点

1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2.由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

（二）类证鉴别

1.痿证与偏枯

偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言骞涩、口眼歪斜，久则患肢

肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别.

2.痿证与痹证

痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体

关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

要点四辨证论治

（一）痿证的辨证要点

1.辨脏腑病位

2.辨标本虚实

屡证以虚为本，或本虚标实。

（二）痿证的治疗原则

痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛

邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，

又当兼顾之。

（三）痿证的分证论治

1.肺热津伤证

发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳

呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。

治法：清热润燥，养阴生津。

代表方：清燥救肺汤加减。

常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。

加减：若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪;

咳嗽痰多，加瓜篓、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润

肺清热。

2.湿热浸淫证

起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微

热，喜凉恶热，或有发热，胸脱痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿，通利经脉。

代表方：加味二妙散加减。

常用药：苍术、黄柏、第薜、防己、蕙松仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。

加减：若湿邪偏盛，胸脱痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加蕾

香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆

清热解毒利湿。

3.脾胃虚弱证

起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便澹，面色（白光）白或

萎黄无华，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补中益气，健脾升清。

代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。

常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄茂、当归、意饮仁、茯苓、砂仁、陈皮、

升麻、柴胡、神曲等。

加减：若脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚

者，重用黄黄、党参、当归，加阿胶；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。

4.肝肾亏损证

起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱,

或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

代表方：虎潜丸加减。

常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。

加减：若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉

沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿

角胶丸、加味四斤丸；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨催、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾,

以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。

5.脉络瘀阻证

久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿

不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

治法：益气养营，活血行瘀。

代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

常用药：人参、黄黄、当归、川号、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。

加减：若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤

甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄（庶虫）虫丸，补虚活血，以丸图缓。

要点五预防调护

1.痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预

防和康复。

2.病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和

发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能

恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。

3.痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因

此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍

打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。

4.注意精神饮食调养。

颤证

要点一概述

颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤,

重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、

“震颤”。

要点二病因病机

（一）1.年老体虚2.情志过极

情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，筋脉失养；

或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养;

或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。

3.饮食不节

恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，痰热互结，壅

阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤证。

4.劳逸失当

（二）颤证的基本病机及转化

本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持

自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热

动风等不同病机。

本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀

为患。标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之

间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导

致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。

颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者。痰或因脾虚不

能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌肉筋脉失养，

或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰

动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。

要点三诊断和类证鉴别

（-）颤证的诊断要点

1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2.常伴动作笨拙，活动减少，多汗

流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。

3.多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继

发于脑部病变。

（二）类证鉴别颤证与翘疯的鉴别：麴族即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多

呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；

颤证是--种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快,

而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。

要点四辨证论治

（-）颤证的辨证要点

颤证首先要辨清标本虚实。

（二）颤证的治疗原则

本病初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主;

病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出。

（三）颤证的分证论治

1.风阳内动证

肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢

体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦。

治法：镇肝息风，舒筋止颤。

代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。

常用药：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬、怀

牛膝、杜仲、桑寄生、黄苓、山桅、夜交藤、茯神等。

加减：若肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄

柏、牡丹皮；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强息风活络止颤之力。

2.痰热风动证

头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸疑痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大,

有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，平肝息风。

代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。

常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄苓、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、

橘红、茯苓、枳实等。

加减：若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震

颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；神识呆滞，加石菖蒲、远志。

3.气血亏虚证

头摇肢颤，面色（白光）白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆，舌体胖大，

舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。

治法：益气养血，濡养筋脉。

代表方：人参养荣汤加减。

常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芭、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍珠母、五味

子、远志等。

加减：若气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心

悸，失眠，健忘，加炒枣仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。

4.髓海不足证

头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻，舌质

红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。

治法：填精补髓，育阴息风。

代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。

常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻

仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草等。

加减：若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失

眠，便秘浸赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘

草以舒筋缓急。

5.阳气虚衰证

头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便滤。

舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。

治法：补肾助阳，温煦筋脉。

代表方：地黄饮子加减。

常用药：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、白术、茯苓、生姜、白芍、甘草等。

加减：若大便稀澹者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志、柏子仁养心安神。

要点五预防调护

1.注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有营养,

忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。

2.避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。

3.颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当参加力所能

及的体育活动，如太极拳、八段锦、内养功等。病室应保持安静，通风好，温湿度宜人。对卧床不起的患

者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮，一旦发生褥疮，要及时处理，按时换药，保

持创口干燥，使褥疮早日愈合。

腰痛

要点一腰痛的概念

腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊

旁部位疼痛为主要症状的一种类证。

要点二腰痛的病因病机

(一)腰痛的病因

外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫。

(-)腰痛的病机

病位一一腰府，与肾脏及膀胱经、任、督、冲、带脉等诸经脉相关。

基本病机一一筋脉痹阻，腰府失养。

病理因素一一湿与瘀。

病理性质---本虚标实。

经气闭涩为标，肾气内伤为本。

以风、寒、湿、热、瘀血、气滞为标，肾气亏虚为本，是腰痛病理变化特点。

外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。

内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养。

外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅，多为实证。

内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦所致，多虚证，或虚实夹杂证。

外感腰痛经久不愈，可转为内伤腰痛，由实转虚；

内伤腰痛复感外邪则内外合邪，虚实相杂，病情因此加重而变复杂。

要点三腰痛的诊断与类证鉴别一一诊断依据

1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧或正中腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显压痛。

2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、天气变化等因素

而加重。

3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

要点三腰痛的诊断与类证鉴别一一类证鉴别

L腰痛与背痛、尻痛、胯痛

腰痛是指腰脊及其两侧部位（背部十二肋骨以下至能崎以上）的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻

痛是尻舐部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，部位不同。

2.腰痛与肾痹

腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

要点四腰痛的辨证论治一一辨证要点

辨外感、内伤、跌仆闪挫之外伤。

外感一一起病较急，腰痛明显，伴有感受风、湿、寒、热等外邪症状。寒湿一腰部冷痛重着，转侧不

利，静卧病痛不减。湿热一腰部热痛重着，暑湿天加重，活动后或可减轻。

内伤一一起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚。

跌仆闪挫一起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

要点四腰痛的辨证论治一一治疗原则

分标本虚实。

外感腰痛一一祛邪通络；

寒湿一温散；

湿热一清利；

外伤腰痛一一活血祛瘀，通络止痛；

内伤腰痛一一补肾固本为主，兼顾肝脾；

虚实兼见一一辨主次轻重，标本兼顾。

要点四腰痛的辨证论治——证治分类

1.寒湿腰痛

2.湿热腰痛

3.瘀血腰痛

4.肾虚腰痛一一肾阴虚

5.肾虚腰痛一一肾阳虚

1.寒湿腰痛

证候主症：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，痛处喜温，

舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

治法：散寒行湿，温经通络。

代表