进述安全人自己的故事：蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一

“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》目录HYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINKHYPERLINK\l"br226"2263/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例1：海工项目承包商员工高坠重伤事故（本案例由蛇口国际安全论坛）地点：山东烟台芝罘区发生日期：2014年5月15日事故概述：2014年5月15日晚上，公司王XX班组王XXXX两名工人在H265项目艉部右舷浮箱（701S）顶甲板进行导缆孔安装作业，晚上约20：30，两人从外板脚手架爬上去准备施从701S主甲板面落差约20多米）西北角拉焊带和二氧焊机机头等工具，打算将工具拿到南侧的直17.46机上。事发后临时组织气割人员把风道开工艺孔救出伤者，由救护车将王送至烟台市医院，经检查，诊断为，脾脏破裂，16日凌晨已手术摘除脾脏，另外枢椎骨折，多根肋骨骨折，暂时保守治疗。经调查：12、浮箱顶甲板南侧有一道防护栏杆，将浮箱顶甲板的几处开孔进行了隔离；、事发时浮箱顶甲板没有照明灯，只有码头的120T吊机的探照灯。实际后果：1、脾破裂；2、多跟肋骨骨折；3、左侧气胸；4、枢椎骨折；潜在后果：如果救援不及时可能导致伤者失血过多死亡；可能的直接原因：作业人员擅自翻越护栏，进入存在坠落风险的危险区域进行焊带拉放，不慎发生坠落事故，掉入风筒。；作业地点照明不足，伤者在作业区看不清脚下的孔洞；可能的间接原因：4/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》项目生产管理人员工作不到位，在安排生产任务的同时，没有确认现场防护措施和施工条件是否具备；浮箱顶虽然有对易坠落孔洞拉设了护栏隔离，但防护效果较差，也没警示提醒；新进员工安全意识不足，存在冒险和侥幸心理，无视现场的隔离护栏等安全设施等，随便翻越走动；工作任务安排不合理，类似浮箱顶部的高处作业等较大风险的作业安排在夜间进行，增大了各项保障措施的难度。事故对我们的启发（再发防止措施）：施到位后才能派工；新员工作交底提醒，并按照老带新的要求，安排有经验的老员工指导新员工作业；离护栏必须搭设成双护栏，以便于浮体甲板上的其他作业开展；HSE故；作业及照明受限区域的作业等应尽量避开夜间作业；防护措施到位方可签字，HSE人员签发许可也必须确认作业现场条件符合安全要求后签发，签发后还必须到现场巡查确认。5/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事发现场的分析图：图1：事故现场坠落点工作面示意图图2：事故现场坠落地点及救援工艺孔6/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例2：制造型企业挤压伤工亡案例（本案例由蛇口国际安全论坛）事故发生地：山东青岛事故发生时间：2009年12月1日事故描述：12月112点5分，吃过中午饭后返回台位的某公司员工，在上下梁自动焊工位工作，午饭前已经焊接好以后的侧板有一处富锌漆需要补焊，在打磨后用自动焊进行了修补，征求台位长宋现场确认后，宋离开焊接台位到台位东安排其他工作，车运行前方站在工作台旁探身检查焊道，被自东向西匀速驶来的小车焊机支撑架将头部卡XXX随即将“自动运行”状态调回“手动状态”，小车按原路线继续西行至西端停住，宋呼叫就近工友将从台位上救出，伤者头部受挤压严重，出血较多，宋随即拨打12012点21分左右，120赶到并将受伤员工送至医院抢救。事故后果：被挤伤员工死亡。事故现场图片：7/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事故原因分析：人：12、违章处于移动设备运行前方进行作业是造成本起事故的直接原因；、擅自更改作业流程，私自将手动按钮用刀片卡住改变其运行功能是本起事故的另一主要原因。物：12、设备运行前方无急停装置；、移动车与油缸夹紧装置之间形成受限空间；管理：1234、协同作业人员管理未形成机制；、午休管理空缺；、监督管理不到位；、危险源识别和目视缺失；事故再发防止措施：1234、组织专项操作工培训；、小车侧梁增加急停开关按钮；、小车前方增加拉线机械急停开关装置；、修改程序使自动回程与油缸压紧互锁，油缸摆回方可自动回程。重新设计更改自动焊小车使其加宽（南侧）、加高，并预留补焊通道，加大员工操作时的安全空间。5、形成制度规定，定时间点儿统一吃饭，由班组长清点人数并走在队伍最后一名；67、形成制度规定，开工前由胎位长确定人员到位方可开机工作；、对该胎位实施作业观察和危险源辨识，并将告知卡现场目视；8/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例3：承包商违章热作业造成的粉尘爆炸事故（本案例由蛇口国际安全论坛）地点：天津市滨海新区下属开发区发生日期：2008年X月X日事故概述：2008年X月X日9：20分，某外商独资企业的两名承包商员工使用角磨机对正在运行过程中的金属镁铝合金的吸附管道进行切割改造，切割过程中的火花引燃可燃物，造成爆炸，把集尘器（专门储存金属粉末的装置）炸开，车间外侧墙面局部破损严重。两名承包商员工身上被严重烧伤。事故发生时是星期六，但由于生产订单较多，很多人都在加班ERT员送至天津武警医学院附属医院烧伤科进行救治。后拨打119大约5分钟后消防队到厂，ERT成员又对车间进行搜查，大约12:00撤离现场。实际后果：95%98%危。潜在后果：两名承包商员工严重烧伤，生命垂危，需要进一步治疗；很大的影响；周边工厂很多的窗户玻璃被震坏，个别建筑损坏；造成企业停产5天，不能按时交付订单。可能的直接原因：承包商员工违规作业，在没有事先得到工程管理部门和EHS部门批准的前提下进行热作业（角磨机切割）设备处于运行状态，未对设备进行停机，集尘器内有镁铝合金金属粉末。可能的间接原因：9/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》人的原因：承包商员工不知道金属粉尘的燃爆特性，项目负责人未通知EHS部门即安排承包商人员进行作业。由于公司进行二期工程的建设，2名承包商工人不是从公司的正门履行正常的作业登记手续而是从二期工程围挡开的小门进入生产作业区域进行施工。距离不够。门）。环境：粉尘爆炸作业环境必须进行通风，进行作业的区域属于密闭区域。事故对我们的启示：必须严格强化进厂施工承包商的安全管理，签署安全协议，告知其主要安全风险，从源头上进行管控，从工程的发包，承包商的选择，危险性大的作业的事前审批，验收等等必须严格执行。防爆电气，注意安全距离，定期进行清理，通风，避免形成密闭的作业空间。进行危险源的告知和采取必要的可控方法。事发现场的分析图：事故发生地点模拟图10/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》发生事故的场景11/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例4：北京某小商品城仓库火灾事故潘智勇地点:北京发生日期：2015年1月29日事故概述：2015年1月29日，北京市某商城二期小商品城7层仓库起火。当日9时49分，消防62个消防中队的165辆消防车和850名消防官兵投712月1日上午8时30分被彻底扑灭。事故无人员伤亡，起火的建筑主体结构完好。起火点是商城二期7层存放货物的仓库，商城一共分BC点位于最北侧。商户称，里面存放的是服装、玩具、鞋子等小商品，还有一些电子产品以及珠宝。据消防局现场负责人说，起火的仓库建筑结构较为复杂，并大量堆垛纺织品、塑料、纸盒箱等，可燃物载荷大且被铁质防护网锁闭，给灭火造成严重不利影响。据初步统计，此次火灾过火面积2800平方米，商城二期20余万平方米的商场和毗连相同的40完好。实际后果虽然建筑主体结构完好，但毕竟遭到破坏，楼顶开孔多处；商户杜先生说，他损失几十万元的货，其他卖皮草的，损失肯定好几百万元。而更多商户则哭诉，“自家货就算没烧，被烟熏了好几天，估计也没法卖了，这么多损失谁给我们赔呢？”8层大概有707100101000只做分析用）。可能的直接原因：警方确认系人为放火案件后，锁定韩某（男，16岁，河北省人，系百荣世贸商城内一商店员工）有重大作案嫌疑，并于30日12时将其控制。据了解，韩某为商城内一承租商户的员工，为了追求刺激，在商城仓库内用打火机将纸箱点燃，从而引发火情。可能的间接原因：12/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》由于无法获得一手资料，所有资料信息只能从媒体报道获取。以下分析，只能以提问方式进行：1、人的行为方面：由于警方确定此案为人为纵火刑事案件，那么从安全生产角度，我们只能对仓库管理人员的行为进行分析并提出问题：123)该仓库是否有相应的管理规定要求设置专门的仓库管理人员？)仓库管理人员是否需要对入库客户进行危险品携带检查？)系有意放过？或仓库管理人员根本就不在岗位，或在岗，却因为懒惰而疏于检查？2、物的状态方面：根据媒体报道，火场内部，走廊横七竖八，垂直相交，在走廊两侧，是五六平方米的小隔间，商户们用作库房。为防盗，每个库房间用铁质防护网相隔，隔间内铁质货架上堆满各类货物。衣服、鞋帽、塑料玩具和纸盒箱，烧起来会产生大量有毒烟气。因为仓库锁闭，水枪根本射不进水，只能用破拆工具破开防护网再喷水，以致救火速度很慢。根据上述描述和图1平面图显示，可以提出两点疑问：12)如果将二期商城7、8层仓库视为商场的一部分的话，那么是否按《北京市商场、超市安全管理规范(试行)》设置了必要的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统？)即使将7、8层看成是单纯的仓储库房，里面货物的堆垛是否满足公安部第6号令关于货物堆垛的相关规定？3、管理和技术方面：没有一手资料，无法分析。但可提出以下几点疑问：1234）该仓库是否是自助式？商城是否派人专门管理？）仓库是否建立有消防安全管理责任制度？）不管商户自助与否，商户和商城之间是否签订有相关消防安全责任协议？）商城是否对商户进行了消防安全管理知识培训？13/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事故对我们的启发(1)灭火施救时间长达712点值得思考：1却无一人伤亡，很值得总结的一个经验，就是人货隔离的存货方式。商城将第1层和第2层设计成店铺，而第六层以上设计成与下面对应的存货库房。两者分开，从而保证了即使第7层发生火灾，但火势向上蔓延，人员密集的第一第二层，不受太大影响，可为组织逃生提供充足时间。2、此商城分一期40万平米，二期20万平米建筑，分别由两个相对独立建筑组成，之间保留足够的隔离空间，但可通过两个横向通道相通。这个设计，多少阻断了二期火势对一期的蔓延。加之事发后，第一时间落下了二期南北通道以及与一期相连通道的防火隔78阻止了火情的进一步发展。否则，后果不堪设想。3、消防部门在灭火施救过程中，总体策略和决策是正确的，消防人员工作是勇敢而71持了以人为本，没有因为为抢救财产而盲目行动，所以才没有出现消防人员伤亡这样的次生伤害事件，从而阻止了事故对人身的伤害，减少了事故的危害性。4、此次火灾，最值得追问的就是，为什么一个商户的雇员（只有16岁）在营业开门之前，能够轻松携带打火机这样的易燃易爆物品进入堆满可燃物的仓库内？且堂而皇之在至于引发大火。这是否可以认为，该商城的消防安全管理存在许多值得检讨的地方。5、笔者亲临察看过该商城一期，里面纵横交错的商铺排列和大量可燃物的堆积，的确会让人捏把汗。商家出于经营需要，可能认为这是最有效最经济合理，但严格讲，如果商城内场，人流过于密集，在这种布局安排下，一旦发生火灾，控制不好，肯定是灾难性的。那么如何加强这种商城的消防管理，的确面临两难。建议优先采取以下措施：1)要加强火源管理，绝对确保用电、用气安全，以及热工操作许可管理；2)所有走廊通道必须24小时视频监控，营业期间要配专业人员巡察，发现苗头及时采取措施；34567)强化商户自主管理，如违反消防安全规定，坚决撤柜，毫不留情；)每日班前广播晨会，营业期间随时插播安全知识；)确保人员撤离通道的畅通，包括标识指示清晰、明确、易懂；)确保防火隔离门随时可关闭的正常状态。)商城的营业场所，应严格按消防有关规定设置自动报警和自动灭火设施；14/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》8)商城的库房部分，必须加强出入库管理，严禁携带易燃易爆危险物品进入。6、此次火灾事故损失最大的是商户。其损失，究竟谁赔，是很大的问题。如果只是将此事故认定为人为纵火事故，责任全部推给韩某，商户的损失几乎就难以收回。在此事故中，商户和商城是否也该承担相应责任？尤其是商城，其是否该承担部分安全生产事故责任呢？承担多大责任？怎么界定？这是一个值得探讨的问题。7才能有助于其他企业或机构改进消防安全管理工作，才能在制定有关同类企业消防安全标准规范时有参考价值。对事故真相的追究，其意义不在于要追究什么人的责任，而更多地是让更多的企业和机构、人员吸取教训，更好地完善消防管理，最终确保一方平安。事发现场的分析图：图1：第8层火灾仓库的平面图（引自网络）15/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》图2：事故现场示意图一期商城主楼40万平米16/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》二期商城20万平米，位于主楼的西侧，南北有通道和主楼连接图3事故现场示意图17/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》起火点在七层的北侧（图左侧）仓库内密闭燃烧，外围很少见明火18/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》从报警到火情得到控制，总共用了71个小时19/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例5：“4·19”横岗深坑山洪溃泄调查报告温剑2008年4月19日晚上2035别是横岗街道遭受大暴雨的袭击，造成六约社区深坑居民小组北部山洪溃泄，造成2人死亡。溃泄发生后，区领导余伟良、张备、钟新明、黄伟、王玉国等迅速赶赴现场，组织搜救工作。当晚，龙岗区政府成立了溃泄调查组，成员由区三防指挥部、水务局、监察局、安监局、建筑工务局、建设局、总工会、横岗街道办等单位相关人员组成。现将调查情况报告如下：一、溃泄经过2008年4月19遇大暴雨，短时间、高强度的降雨，造成正在施工的红棉路横岗深坑段一处挡土堤溃泄，洪水突然下泄，冲走深坑居民小组内31辆车及9名群众，经过全力搜救，7名群众脱险，26811岁，广东省紫金人，菜农的小孩）。调查组走访了目击证人及当地群众，并调看了当时监控录像，证实洪水从当晚2035开始涌入深坑居民小组，在短短的2分钟内，洪水涨至1至2米深，居民小组内车辆大部分被洪水冲走，首当其冲的废品仓库损毁严重。20：40左右，目击证人听到有落水群众呼救，并合力救下小孩1名。2052后洪水开始消退，整个洪水过程非常短暂，洪水流速非常快。洪水退后，深坑居民小组一片狼藉，街道两旁商铺基本被浸，街道上遍布淤泥。二、调查情况人员意见，查阅了有关资料。根据现场勘查情况，溃泄发生在正在施工的红棉路与深坑居民小组交界处，红棉路由东向西穿过深坑北部，路的北侧为在建中的六约新村，南侧即深坑居民小组北部（规划中的深坑路与红棉路的接驳口）。溃泄的挡土堤位于红棉路与深坑70410至15标准，存在严重安全隐患。由于红棉路此段为西高东低地形，该堤与红棉路路面之间形成70603.5米，体积约1.4万立方米，溃泄缺口位于右坝肩，缺口顶部宽12.8米，底部宽2.5米，深10米。2003年开始逐渐填土变成山坡，红棉路工程施工后，为了阻挡北侧流入的泥水，深坑居民小组在原有基础上继续加高至溃泄前标高，与下游形成10至15米的高差。与此同时，红棉路10标准。挡土堤形成后，关于周边的排水问题，按红棉路建设规划，路的北侧雨水排到深峰路箱涵（已建成并投入使用），路的南侧（即挡土堤低洼区）雨水则排到规划中的深坑路箱涵（未动工实施），红棉路施工单位在南侧雨水无出路的情况下，采取抽水的方式将低洼区雨水抽到北侧箱涵。调查组还重点检查了各单位的备汛情况，发现工程监管单位区建20/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》筑工务局在暴雨前已将区三防指挥部关于做好防台风工作的文件精神传达至代建、监理、施工单位；横岗街道办、水务管理中心、六约社区也将相关防御台风、暴雨文件精神传达圳市水务＜集团＞有限公司）按要求制订了水土保持方案及防洪度汛预案，但是针对南侧排水不顺畅这一情况，施工方采取的安全措施不够。虽然施工方有意识在红棉路路面上筑有围堰，将路面雨水汇集至北侧排洪渠，但是当晚暴雨造成北侧排洪渠排水不及，施工方将本来在南侧低洼地抽水的水泵调到北侧抽水，施工方将本来在南侧低洼地抽水的水泵调到北侧抽水，施工方发现路面洪水漫过施工围堰后，未在南侧采取有效的抢救措施。9守果园，城市化转地后，果树已转为国有，其私自搭建的棚房也被拆除，深坑居民小组曾一次性给予搬迁费要求其迁走。其后，赖某自行搬回事发点附近两间长期空置房（为深坑居民谢某所有，一间为砖体房，一间为铁皮房）内居住。邮局家庭人口过多，赖某私自扩建了铁皮房，鉴此，深坑居民小组曾多次要求其搬离。事发当时，赖某一家居住的铁皮房被洪水冲走。三、原因分析19日上午1000至20日0000雨量184毫米，属大暴雨，其中下午18：00至22：00,4小时降雨量163.8毫米，短时间、高强度的降雨迅速在红棉路路面形成洪水，短时间内汇集到南侧低洼区。据分析，当晚洪水来源主要有四个：第一来源是挡土堤两侧坝肩雨水直接冲刷坝体；第二是低洼地原有积水；第三是红棉路南侧排洪渠收集到的雨水；第四是红棉路路面雨水，施工单位修筑了施工围堰将这一部分雨水引至北侧排洪渠，但是暴雨期间，雨量过大，洪水漫过施工围堰流至南侧低洼地。上述四个来向的洪水汇集到堤坝前的低洼地，短时间内洪水持续冲刷堤坝并漫过坝顶，由于堤坝基础薄弱、坝体含水率高，终于不堪重负而溃泄。四、下一步工作意见和建议（一）由区建筑工务局贵成代建单位、施工单位聘请有水利资质的设计单位，理顺施工场地的防洪体系，要做好低洼地的防洪管理工作，确保排水畅通，防止类似事件再次发生。（二）要做好下游排水疏导工作，保证深坑居民小组排水畅通，同时要做好小区内居民安全教育，疏散撤走坝下群众，远离危险区。（三）横岗街道办要做好当地群众的安全维稳工作，认真做好解释和调解工作，安抚并救助受害者家属及受灾群众，防止群体性上访等事件发生。21/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例6：承包商汽车吊倾仰事件王彦翔（微信名：SZW）地点：江苏苏北某工厂时间：2008年10月事件概述：2008年10月某日，某工厂施工区域。某电气照明承包商安排起重指挥、另业资质超期）、汽车吊司机违章操作造成汽车吊倾仰事件。实际后果：汽车吊倾仰，未造成人员伤亡。潜在后果：如人员闯入汽车吊臂下方，可能导致人员伤亡事故；如汽车临边作业，汽车吊臂倾仰有可能造成汽车倾翻财产损失和人员伤亡。直接原因：持一定的安全距离；=30mm设承重枕木，甚至连支撑点处厚度达到7CM的浮土也未进行清理；汽车吊起重机就位位置与吊点行程过远，吊车司机将吊臂伸出了约40米后，仰，尾部吊臂后倾下落，吊车吊臂砸在单围墙外脚手架搭建的围墙防护棚上。间接原因：因起重指挥、吊车司机经验意识较强，作业未严格执行和使用程序；事件发生；人员资质管理不到位，对员工特种作业资质超期情况未及时整改；人员“三违”等安全意识较差。22/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事件启事：严格遵守程序，杜绝经验主义，落实各项安全技术措施；不确定时暂停，对潜在隐患及时制止和停止作业；加强员工资质管理，严禁无证或使用超期证件从事特种作业；加强员工“反三违”等安全教育培训。事件照片（图1：吊车右侧支脚出现一定程度的塌陷）（图2：吊车吊臂砸在单围墙外脚手架搭建的围墙防护棚上）23/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例7：办公室充电器燃烧事件王彦翔（微信名：SZW）地时点：江苏苏北某工厂间：2011年2月事件概述：2011年2认为一名员工下班时未将手机充电器上的手机电池取下，所改接的手机充电器充爆电池后造成工位上纸质物品燃烧，燃烧温度达到喷淋系统动作限值60℃时引发喷淋系统。消防队出警踹开房间救火。实际后果：造成房间2个烧损、房间内工位浇湿、部分资料浇湿。潜在后果：如该房间为重要办公室，可能导致重大财产损失；如该房间未安装自动喷淋系统，可能导致火灾事故。直接原因：后造成工位上纸质物品燃烧；间接原因：员工安全用电意识淡薄，下班时没有关闭电源的意识；安全教育培训和安全管理不到位。事件启事：加强员工用电安全教育培训；加强办公区域消防安全管理；加强员工安全理念和安全文化培养；24/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事件照片：（图1：烧焦的手机充电器）（图2：部分烧焦的办公桌和文件）25/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例8：“6•28”压力容器爆炸较大生产安全事故调查报告鄂尔多斯集团张捷2015年6月28日10时04分，某化工有限责任公司发生一起压力容器爆炸较大生产安全事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民币812.4万元。事故经过：2015年6月28日7时45分许早交接班，净化班班长杨A向一分厂净化工段长刘AA将上述情况报告给一分厂副厂长郝A后到现A在控制室听操作工贾A8时30A遇到刘换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5厘米。刘A用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。查看后，8时56分左右，李A也向一分厂副厂长郝A报告了泄漏情况，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝A接到报告后，到分管生产安全的副总经理翟A办公室进行了报告，同时翟A通知生产管理中心主任白AAA按正常停车程序分别电话通知净化工段长刘A对净化系统进行降压、气化工段长薛A9A离开翟A王AA一起到了变换工段安排变换工段停车，同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏、黄、田、马A等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭A正在进行施工作业。在此之前，生产管理中心主任白A于8点50分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A9A、胡A电话通知常BA等5人去高压脱硫泵房帮忙。10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张、王B、梁、贺A等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵12BA名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭A受伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏A慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。事故原因：26/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》（一）直接原因该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。（二）间接原因1等各环节进行严格把控。（1接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标示的材料5083；焊材成份硅含量是标准规定的18倍，镁含量是标准规定的1/5定是设计图纸标示的材料ER5356。由于焊接材料镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹，同时设计图纸未规定检验要求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。（2）某设备厂家对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在2013年7月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量2014年12月，2015年2月和3月份连续三次开裂泄漏后，某设备厂家没有依照《特种设备安全法》但该公司未按相关规定进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。2.某化工安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人员伤亡事故发生。（1责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR2004—009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关2人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔201494号）有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。（2公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作业，及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡。27/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》3.设备厂家所属锅检所具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。4.特种设备安全监察部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事故隐患；安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。5.属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。三）事故性质认定（经调查认定，此事故是一起由于压力容器质量缺陷泄漏爆炸及使用单位未按特种设备管理导致的较大生产安全责任事故。三、事故防范措施（一）事故责任单位1.全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全法》等相关法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。应依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。2.认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三〔2012〕103号）具体要求，落实《导则》内容，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，要依资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销售、使用的设备进行全面的检查，确保各类生产特种设备生产企业应严格依照《特种设备安全法》有关要求，对存在危及安全的同一性缺陷的产品主动召回。要规范隐患排查工作程序，实时监控重大隐患，形成隐患排查治理常态化机制。3.切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理。按照《国家安全监管总局关于加强化工201494尽快消除，不能立即处置的要采取相应的防范措施并建立设备泄漏台账，限期整改。要立即全面开展泄漏危险源辨识与风险评估，完善应急预案，并组织演练，完善事故处置物资储备。对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停车处置，严防生产安全事故的发生。28/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》4.特种设备检验检测机构要严格按照相关技术规范和标准实施法定检验和相关检测等技术服务，保证检验工作质量，对检验检测工作过程中发现的安全隐患或问题及时报告相关部门。（二）特种设备安全监管部门5.特种设备安全监察条例》有关规定，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管《,质量安全主体责任，强化安全管理体系建设，强化重大安全问题报告制度，强化现场执法和监督检查。要进一步强化企业使用符合国家标准的特种设备，规范企业对特种设备的日常管理和维护使用，严查监管漏洞、消除监管盲区，依法督促企业办理特种设备使用登记手续，对未按要求办理使用登记手续的，要加大执法检查力度，从严查处。要严肃处理特种设备检验机构为不符合国家标准的特种设备登记、不按规定查验、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。要积极配合地方政府、安全监管部门开展安全生产工作，及时开展有针对性的专项检查和隐患治理，进一步强化全区化工行业特种设备全方位安全监管。（三）安全生产监督管理部门6.各级安全监管部门要认真查找事故发生的深层次原因，举一反三、强化安全监管。要加大执法监管力度，认真开展安全生产大检查、落实专项治理，确保取得实效。要采用四不两直”的方式深入基层、深入现场进行检查，深查企业安全管理状况及开展隐患排“查治理情况，认真整治安全生产中的突出问题，监督企业全面落实主体责任。对违法违规和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施,并列入“黑名单”向社会公开曝光。要加强安全生产宣传教育培训工作，行为。要切实推进安全生产标准化工作，监督企业切实落实标准化建设、标准化生产、标准化作业、标准化管理，提升本质安全水平。要进一步贯彻落实近期国家安监总局在危险化学品安全监管方面颁布的法律法规、重要文件，再梳理、再排查本地区贯彻落实、完成情况，要求专人负责，建立台账，未完成或落实不到位的，严肃追究责任，确保各项工作落实到位。（四）地方人民政府7.地方人民政府，要坚决贯彻党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。要结合地方实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来；要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，始终坚持安全生产的高标准、严要求；招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；坚持“保安全、促发展”的理念，政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向。要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，推动实现安全生产责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要加大对新《安全生产法》和相关法律法29/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》规的宣贯力度，推进依法治安，强化依法治理，从严执法监管，坚决防范生产安全事故的发生。案例9：密闭舱室闪爆致人死亡事故李刚地点：浙江舟山发生日期2012年7月5日2012年7月5日，某船厂船体车间AA工程队带班许某某安排施工人员张某某、高某某、马某某等在内场施工场地对艉鳍段进行预制作业。17时50分左右开始下雨，为防止雨水通过塞焊孔进入分段内部，使用三块防护布将艉鳍段顶部盖板进行遮盖后，施工人员相继停止施工并离开现场。18时15分左右雨停，施工人员张某某、高某某、马某某相继返回施工现场，高某某首先上至艉鳍段顶部并蹲在欲装配钢板尖部位置；张某某随后上至艉鳍段顶部并使用割炬对上半部分西侧盖板进行烤火；在马某某刚刚上至艉鳍段顶部并站在下半部盖板顶部时，艉鳍突然发生闪爆并造成上半部西侧盖板撕开封焊点后飞弹，同时造成张某某、高某某由艉鳍段顶部分别摔落地面。实际后果：35高某某在爆炸冲击力作用下摔落在分段西侧约3.5米处，重伤。艉鳍段上半部分西侧盖板（重约238公斤）在爆炸冲击力作用下将装配焊点撕裂弹飞至北侧约19米处后尖端着地二次弹至北侧约28米处。潜在后果：闪爆处龙门吊电源线受损，可能会导致更严重的事故。闪爆导致金属碎屑横飞，可能会导致其他损失。可能的直接原因：船体车间工程队施工人员在艉鳍分段预制过程中未严格落实收工确认制度的相关安全要求，降雨施工间歇期间将使用的割炬随意摆放在艉鳍段盖板上方，且割炬严重漏气，使用防护布进行遮盖后造成割炬泄漏的可燃气体通过塞焊孔进入分段内部，且已达到爆炸极限浓度范围（艉鳍空间狭小仅3.7立方米，仅需0.2立方米天然气就会引起爆炸，而割炬泄漏0.2立方米仅需几分钟时间）。当复工30/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》后施工人员张某某操作割炬对分段进行明火作业时进而发生闪爆，此员工的这种不安全行为是导致此次事故发生的直接原因。注：7月5日上午900时对艉鳍内辊涂油漆约7.5隔时间约7个小时，油漆已完全干燥。爆炸艉鳍内部结构无任何过火积碳现象，并且目击证人证实爆炸时无黑烟，因此排除油漆挥发引起的燃爆。可能的间接原因：培训效果不佳：船体车间近期一段时间内对割炬、皮带漏气危险性的教育培训以及现场的“反三违”查处力度不够，7月3日公司安监部也提出了船体车间割炬皮带点检工作不认真、流于形式的问题。船体车间在7月3日安全学习时明确提出了“割炬使用行为规范”的要求，其中五项内容很有针对性，但事故暴露出员工对有关学习的要求贯彻落实较差，培训的效果不明显。但施工队施工当日班前安全交底没有该项内容，这也是导致此起事故的间接原因之一。施工现场缺乏监管：施工队该班组的带班许某某于17时40分离开施工现场，虽然施工队老板和质检人员还在现场，但是没有起到安全的监督作用，使员工的不安全行为得不到及时纠正。上下班期间安全管控不力：该船厂在17:00时-19:00时的下班高峰时段多次发生事故，说明此时间段员工安全思想容易松懈，而安全监管又非常薄弱，也是此起事故发生的间接原因之一。抢工期导致忽视安全要求：该艉鳍分段生产工期紧，而频繁的降雨停工导致存在抢工期忽视安全要求的问题，同时频繁的停工复工客观上造成了作业人员、监管人员产生了安全麻痹的思想。导致施工队各项安全要求落实不力，员工对现场不安全行为缺乏认识，施工队的管理人员安全责任意识较差，缺乏安全氛围，也是导致此起事故的间接原因之一。公司对于割炬使用过程中存有的重大危险源辨识不够充分，长期的专项检查工作不够深入，没有发觉割炬放置当中存在的不规范行为并针对性采取有效的控制办法。公司对于内场作业区域安全管控重视程度存在不足，对于平面作业存在的高危性安全管理部门对于割炬防泄漏以及放置当中存在的不规范行为查处力度不够，对于割炬泄漏能够造成严重性事故后果没有引起高度重视。事故对我们的启发：半密闭舱室动火作业要进行审批；31/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》作业结束时要做好收工确认，割炬必须关阀断气并高挂；上、下班期间作业人员不易专心，同时管理人员处于交接班状态，要调整交接班制度，确保上下班期间管理人员到岗；班前安全交底必须有针对性；内场作业杂、流动人员多、设备多，要加强管控；安全培训后要有针对性的检查以检验培训效果；将易漏气的射吸式割炬升级为不漏气的等压内混式割炬。事发现场的分析图：图1：事故发生前人员站位32/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》图2：事故现场示意图图3：事故后的艉鳍段舱室33/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例10：池廊硕8号“如意客栈”事故焦银秋地点：迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区发生日期：2014年1月11日1时10分许事故概述：2014年1月10日迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8者唐英，从吃晚饭开始，先后3次大量饮酒至23时20分左右,回到客栈卧室躺下睡着。11日凌晨1时左右唐英醒后发现其房间里小客厅西北角电脑桌处着火，遂先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。于是唐英让小工和春群报警并跑到一楼配电房拉下电闸，用手机再一次报警，并从餐厅跑出。实际后果：59980.668983.93万元(不含室内物品和装饰费用)，无人员伤亡的重大火灾事故。潜在后果：影响。可能的直接原因：燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。可能的间接原因：消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是：独克宗古城2012年6备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。34/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同“之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。事故对我们的启发：明确职责，加强古城监督管理。州、县政府要按照“管行业必须管安全”的要求，明确古城管理委员会、消防、安全监管、住建、发展改革、旅游等部门在古城管理方面的职责任务，将古城消防安全纳入综合治理，形成齐抓共管的合力。同时明确单位（商户）主体责任，提高消防安全自我管理水平。强化消防基础设施建设，提升古城火灾防控能力。香格里拉县人民政府应将古城公共消防基础设施建设纳入城市消防规划内容一并规划、同步实施。同时，明确公共消防基础设施的建设、管理、维护和使用单位主体，落实监管责任，确保公共消防基础设施建设、维护、管理到位，对不符合灵活机动的灭火救援装备和器材，提高巡查执法和及时处置火灾能力，并与香格里拉县消防专业队伍进行无缝对接，全面提升古城火灾防控综合能力。迪庆州、香格里拉县人民政府负责，由“独克宗古城消防系统改造工程”项目主管部门牵头组织、相关部门和单位参加，对该建设项目进行专题研究，针对该项目重大缺陷和其他存在问题研究解决办法，及时组织消除隐患，推进项目尽早按照标准规范补充完善，经合法验收后投入使用。并督促独克宗古城管委会立即采35/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》取其他有效措施，解决独克宗古城在低温冰冻条件下其他供水方式的有效措施，做好应急处置工作。强化火灾隐患整治力度。迪庆州和香格里拉县人民政府应加强火灾隐患排查整治工作的领导，针对本地区消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，按照隐患级别建档并加强督促整改，严格执行“五落实”隐患整改责任制度，落实各级挂牌督办制度，不断加强古城、寺庙、商城、市场、人员密集场所等消防专项治理工作，切实消除火灾隐患，维护本地区的火灾形势稳定，严防再次发生类似火灾。公安消防部门要指导、督促基层消防队伍(部门)建立健全内部管理制度，进一步规范建设工程消防设计备案工作。加强消防宣传教育培训，提高公众消防安全意识。要采取发布公益广告、张贴宣传画、发送警示短信、发放宣传资料等形式，广泛开展消防安全知识宣传教育，提高公众的消防安全知识，提升火灾防范意识。图1：火灾前36/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》图2火灾中图3火灾后37/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例11：承包商机械伤害重伤事故邵长宝地点：云南昆明寻甸县发生日期：2015年3月13日事故概述：2015年3月13日14时40xx包装工段自动码垛机垛盘在一段链盘上掉落一包产品，被卡在一段和二段接缝处，导致链盘停止运转。当班包装操作工张某和儒某上到链盘输送机上进行处理。二人将卡在夹缝处的包装袋拉出，此时链盘输送机二段链盘夹缝中。事故发生后，承包商包装班长立即按下输送带急停按钮，将张某抱下链盘，经过简单止血处理后，将伤者送往医院治疗。实际后果：导致一人重伤，伤者右脚1－5脚趾切除，第5跖骨切除。潜在后果：儒某未及时跳离，造成更多人员的机械伤害。未及时按下急停按钮，对伤者造成更大伤害。可能的直接原因：张某处理卡包时未按下旁边的停车按钮切断系统电源，处理过程中触动1号垛盘输送机红外光感启动信号而启动垛盘输送机，导致右脚前脚掌被卷入链板与托辊之间，造成事故。可能的间接原因：1不足；人力资源部培训制度不完善，未覆盖承包商管理；承包单位三级安全教育登记卡记录不规范，进入现场未针对性培训；生产运营中心没有对车间各级操作培训效果进行监督考核。2、现场管理不到位。承包商作业人员多次不停电清理掉包作业，车间都未进行纠正；未明确对承包商履行管理职责，仅对承包商生产情况进行调度管理。38/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》3装误入停车连锁；新设备未按职责组织设备测试与验收，没有进行风险评估。4直接管理部门属地车间、HSE部未审核；车间未对承包商实施全方位属地监管职责。5作规程；科技管理部未要求对设备操作规程进行备案及文件受控管理。6识DCP督执行。事故对我们的启发：1尾部护栏醒目处增加一个紧急停车按钮，现场紧急增加了安全护栏，并完善了红外感应设施，人员进入后可立即停车；为承包商员工配发规范的劳保鞋，并监督使用情况。2常操作、异常处理培训，立即组织全厂各车间主任和大班长到事故现场进行了事故讲解，再次强调了维修断电、劳动保护、规范操作、安全红线等基本安全要求。并约谈承包商负责人，就加强安全管理和伤者善后事宜等方面做了要求。3急停车、安全风险识别、故障识别与处理等方面内容，制定安全操作规程，并对相关管理人员、现场操作人员进行系统培训，考核合格后上岗作业。4双方安全管理责任，细化对承包商的考核细则，强化对承包商的监督管理。事发现场分析图：39/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例12：货物埋压造成人员伤亡（本案例由安全评论微信群松霖提供）地点：山东，日照发生时间：2003年8月6日事故描述：2003年8月6日20时20分左右，某货场进行铁矿砂装火车作业时，发生1起货物埋压车厢内作业人员的事故，造成车厢内人员死亡。事故中铲车司机与火车车厢内从事整平、堵漏作业的工人配合装火车作业（原规定：铲车准备装车时鸣笛示意，工人用铁锨指定装车位置），车厢内工人示意铲车装第3铲铁矿砂时，因场地内货物不足，铲车停车等待，车厢内工人使用稻草对车厢进行堵漏。20时10分，场地内铁矿砂配足后，铲车司机在未与车厢内作业人员沟通并确认人员位置的情况下，将铲起的铁矿砂盲目倒入原指定车厢位置，造成在车厢内从事堵漏作业的工人被埋压窒息死亡。实际后果：事故造成1人死亡。直接原因：火车装车作业未安排专人从事指挥作业，车厢内作业工人从事堵漏、整平及指挥作业身兼多职，职责不明确。人员从事多项作业时，容易出现疏忽情况的发生。如果安排专人从事指挥作业，此事故不会发生。40/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》铲车司机在作业过程中未按照“装车前要与车厢内工人进行确认无误后，方可进行装车作业”的规定进行落实。如果双方进行确认后，再进行装车作业，此事故也不会发生。只顾进行其他作业，忽视了铲车继续装车的可能。间接原因：重复性动作造成疏忽：铲车司机每班次从事取货、装车的动作达到几百次之多，在重复动作过程中，易出现机械性作业，造成人、机沟通不畅。风险辨识不到位：作业单位在风险辨识方面不到位，没有针对对火车装车作业环节进行有效辨识、评估，造成在管理中出现疏漏。事故对我们的启示：从事人、机配合作业时，必须安排专人指挥，并设置“停止作业”、“可以作业”的警示告知牌。从事人、机配合作业时，作业人员要严格落实“人动机不动，机动人不动”的作业要求，避免出现人机交叉作业的现象。针对发生的事故，在各作业单位内部进行了通报，并安排专人针对各作业活动，按“作业步骤”进行风险辨识评价。事故现场示意图：41/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》改进情况：实行专人指挥作业，指挥人员站在两车厢之间位置，同时拴挂安全带，避免发生高处坠落。作业过程中，车厢内不得安排人员进入，避免发生埋压事故的发生。改进后的情况42/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例13：建筑工人高处坠落死亡事故（本案例由辽宁工程技术大学王丹提供）地点：辽宁省兴城市**有限公司厂房宿舍楼发生时期：2011年10月20日16时20分案例说明：相关人员参与了该事故的事故调查事故概述：2011年10月20日16时20**有限公司厂房宿舍楼工程工地发生一起高处坠落事故。该宿舍楼工程共4层，建筑面积7500平方米。事故发生时该工程主体已完工，正进行外墙粉刷施工。当天下午13时30分，粉刷工胡**与李**到该工地进行粉刷底漆。到下午16时20分左右，二人已经粉刷5-6板底漆，准备进行下一板施工，胡**先坐在托板上（距地面16.8**递给他装有底漆的桶，胡**将桶挂在板上，然后李**向自己23****已经坠落至楼中间部位，当李**跑到楼下时，胡**已经坠落至地面，当场死亡。实际后果：事故为一般责任事故，导致一人死亡。潜在后果：事故直接经济损失55万元，兴城市**有限公司被罚款15万元。事故原因分析：可能的直接原因：死者胡**无特种作业人员资格证，没有高空作业风险防范知识。10多的5010020多毫米粗）系在一起，由于绳子粗细不一致系的不牢固，加上长时间施工绳扣松动，导致绳扣脱开，主绳掉落，致使胡**连同托板一起坠落至地面而死亡。可能的间接原因：该施工企业的高空作业无施工方案，现场负责人作业前未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，未告知工人作业过程中的危险点和风险控制。施工企业现场管理人员没进行现场安全检查和管理，致使安全隐患未排除。43/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》兴城市**有限公司将厂房宿舍楼外墙粉刷工程违规发包给没有施工资质、不具备安全生产条件的兴城市**建筑材料装饰商店，该商店又雇佣没有施工资质、不具备安全生产条件的个体施工队伍进行施工。施工人员文化素质低（初中文化），安全意识淡薄，违规登高冒险作业。事故对我们的启发：虽然国家有《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法规，但是在非主体结构施工中仍存在非法发包工程和发包给没有资质的施工队伍等现象。建筑工人流动性大，文化素质低，安全意识整体偏低，施工现场违章作业现象普遍。事故发生现场分析图：44/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例14：桥式起重机突然运行刮倒电气柜事故树大勇地点：江苏苏州吴中区发生日期：2015年12月9日事故概述：2015年12月9日9：45分，苏州某德资机械加工企业的装配车间北侧区域，电气装配工张某、李某在12号电气柜中间对1号电气柜进行装配作业，这时南侧闲置的桥式起重机（额定载荷3t，以下称行车）突然自动向北运行。过程中，行车吊钩将北侧不远700kg旁边的作业人员陆某及时发现行车运行异常，并及时通知张某和李某离开危险区域，才未造成人员伤亡。该公司行车全部采用无线遥控控制，大车运行方向为南北方向。事后，通过查询监控遥控按钮朝下，行车自行启动时，作业人员周某扛着一根钢管的端部，触碰了一下行车遥控。实际后果：未造成人员伤亡，报废一台电气柜。潜在后果：倒塌的电气柜砸到正在装配作业的李某和张某，造成两人死亡的事故可能的直接原因：周某扛着的钢管触碰到行车遥控，加上遥控的自重作用下，激活行车打车运行的按钮；闲置的行车未将吊钩上升至接近上升限位处，吊钩高度如超过电柜的高度，就不会发生挂倒电柜的事故；员工行车操作的意识较低，行车暂停使用时未及时按下行车遥控的停止按钮；可能的间接原因：公司缺乏对行车遥控器的管理，无指定的行车遥控器存放点，随意乱放遥控器，很容易造成行车的意外启动；45/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》图2：事故中倒塌的电柜47/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例15：外墙清洗作业人员高空坠落事故报告地点：广东省广州市高新技术开发区某外企发生日期：2016年5月25日事故概述：5月25日850分某公司外墙清洗人员作业时发生一起人员坠落事故，事故导致一名员工腰部挫伤。外墙清洗单位在对外墙清洗作业时，把用于系安全带的生命线固定在楼顶的风帽上，由于风帽无法承受作业人员的重量，导致风帽脱落，使系在风帽上的安全绳滑落，致使外墙清洗的作业人员从4.3m的高度发生坠落实际后果：受伤员工经医院CT拍片确诊为腰部挫伤，治疗完成后需要休养，损失工时潜在后果：外墙清洗的坠落员工可能导致重伤甚至死亡直接原因：在用风帽固定生命线时未确认风帽的牢固状态，风帽承重后脱落致使作业人员发生坠落。作业人员佩戴的安全带为半身式安全带，坠落发生时无法形成多点保护，坠落时人员重心向后移动导致腰部挫伤间接原因：管理人员未到现场与主管部门确认风帽的承重状态，作业人员未将作业方式与管理人员确认，配发的安全带未考虑发生坠落事故时对人员是否能起到保护作用事故对我们的启发：能将人竖立拉直不会使腰部受损）管理人员现场作业环境和作业方式的确认和潜在的危险因素对策的树立，高空作业生命线的固定部位状态的确认等，当无法确认物的安全状态时考虑更换作业方式，比如使用脚手架作业或使用升降车作业等48/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》事故现场图片：49/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》案例16：硫化氢中毒致人死亡事故李天奎地点：河南焦作发生日期：2008年9月××日事故背景：河南××××股份有限公司，主要经营精细化工产品，其产品之一为羟基亚乙基二磷酸（HEDP），主要生产过程为：⑴醋酸（CHCOOH）和三氯化磷（PCl）反应生成亚磷33HPOCHClO3323应生成酯类，⑷酯类经水解得最终产品羟基亚乙基二磷酸（CHOP）。后因客户需要低2砷产品，因此对原有生产工艺进行改进：在生产即将结束时加入了硫化物。872硫化氢中毒致人死亡事故经过：××日生产放料结束后，反应釜操作工发现放料孔有异物堵塞，随即要求维修工进行维修。两名维修工打开人孔，启动真空泵，对反应釜中的气体进行置换，随后一名维修工进入反应釜，另一维修工在反应釜外监护，进入反应釜的维修工头部刚刚没过人孔，便立刻跌落至反应釜底部，在反应釜外监护的维修工见状立即进入反应釜施救，随即也跌落至反应釜底部，反应釜操作工立即呼叫班长及生产部相关人员，班长在没有任何防护措施的情况下进入反应釜进行施救，同样跌落至反应釜底部，生产科科长、车间主任及其他人员到场后，生产科科长佩戴短管防毒面具进入反应釜进行施救，维修班维修工用工业氧气向反应釜里输送氧气，在施救过程中，由于呼吸困难生产科长撤掉了防毒面具，生产科长第反应釜将四人救出。实际后果：事故导致3人死亡，1最终康复。潜在后果：可能导致更多的人员伤亡。直接原因：生产工艺改变后，由于硫化物参与反应生成了副产物硫化氢气体（2S），放料结束后，反应釜内仍然充满硫50/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》空气流短路（如右图所示），因此该过程没有完成反应釜内气体置换，四人跌落反应釜的原因均是由于硫化氢中毒。间接原因：1、危险因素识别不到位：生产工艺改变后，未对新的生产工艺各过程（新物料、主反应、副反应、异常工艺条件等）进行危险因素识别。2、未履行受限空间作业手续：作业前未进行审批，亦未进行氧气浓度及有毒气体浓度检测。3、应急处置能力缺陷：在两个人已经跌落反应釜的情况下，第三人（班长）未能对现场情况进行冷静分析，未能第一时间向相关人员报告，在未佩戴劳动防护用品的情况下盲目进入反应釜施救。在三个人已经跌落反应釜的情况下，第四人（生产科科长）未能对现场情况进行冷静分析，未能第一时间向相关人员报告，未能选择合适的劳动防护用品（佩戴短管呼吸器）进入反应釜进行施救，在施救过程中撤掉了呼吸器（撤掉呼吸器的可能原因：①未能正确使用呼吸器；②心情紧张；③救人心切，体力不支；④对所处环境的风险估计不足；）4、应急器材配备不充分：应急器材数量不足，应急器材的种类与可能出现的紧急情况的类型、可能的使用环境不匹配。应急器材存放地点不合理，未能在生产现场配备应急器材，获取应急器材的时间过长，导致施救人员未能及时获得防护用品。5、未配备急救人员及急救器材：未针对可能出现的突发情况配备相应的急救人员、急救药品及急救器材。、中层、基层管理人员安全管理知识缺陷：6中层管理人员对化工厂所需的特定安全管理知识、可能出现的异常及紧急情况、特定的作业流程及程序极度缺乏，如工艺安全分析、防火防爆、异常工艺条件可能出现的异常化学反应处置、异常停车处置、特种设备及安全附件管理、动火作业及受限空间作业等特殊作业管理、等等。由于这些知识的缺陷，导致未能进行工艺安全分析、未能制定受限空间作业程序、应急预案与可能出现的紧急情况不相适应且未能进行针对性的应急演练、未能对基层管理人员进行安全管理知识培训。7、相关人员安全意识淡薄：由于相关专业知识的缺乏，对化学品燃烧爆炸、异常化学反应可能导致的后果认识不足，对公司安全管理工作过于乐观，只考虑正常，未考虑异常。8、管理层不重视：51/229“讲述安全人自己的故事”–《蛇口国际安全论坛事故系列汇编之一》未成立专门的安全管理机构，未配备专业的安全管理人员。、主管部门监管缺陷：9主管部门针对高危