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文档简介

大学生心理健康登记表（请同学们把要求填写的内容填在空格，把已选中的选项改变颜色）学号：照片姓名性别出生年月家庭出身系别班级高中毕业时间地点应届往届本校宿舍血型家庭住址电话家庭状况A父亲：年龄（）健在（）职业：学历：B母亲：年龄（）健在（）职业：学历：C继父母有（）养父母有（）D兄（）人弟（）人姐（）人妹（）人E是（）否（）双胞胎既往病史难产儿，早产儿，中毒，高烧，肺炎，肝炎，结核，脑膜炎，头部外伤，其他身体现状胃病，头晕，失眠，鼻炎，其他兴趣特长填表：年月日上学动机1想做学问2掌握专业知识和技术3提高自己的教养水平4为出国打基础5为了今后就业方便6有利于择偶7为了报答父母8想自由自在地生活几年9学校有丰富多彩的业余生活10证明自己不比别人差11其他录取的专业和自己的愿望1非常符合，满意2比较满意3一般4不太满意5相差太远，很不满意6无所谓你的第一志愿是：大学专业你的近亲当中，有精神卫生方面（有病中毒自杀去向不明等）的问题吗？（有）（没有）如果有，是父母兄弟祖父母叔舅姑姨表兄弟堂兄弟其他以下问题是为了你的健康状况，并为增进你的身心健康而设计的调查。请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到或体验到的感受上做上记号，请你真实地填写。我们将严守秘密，向你提供帮助。1食欲不振2恶心，胃口难受，肚子痛3容易拉肚子或便秘4关注心悸和脉搏5身体健康状况良好6牢骚和不满多7父母期望过高8自己的过去和家庭是不幸的9过于担心自己的前途10不想见人11觉得自己不是自己12缺乏热情和积极性13悲观14思想不集中15情绪起浮过大16常常失眠17头疼18脖子，肩膀酸痛19胸痛，憋闷20总是充满朝气21胆小22爱操心23焦躁不安24容易动怒25想轻生26对任何事情都没兴趣27记忆力减退28缺乏耐力29缺乏决断能力30过于依赖别人31为脸红而苦恼32口吃，声音发颤33身体感觉忽冷忽热34注意排尿和性器官35心情开朗36莫名其妙地不安37一人独处时感到不安38缺乏自信心39对任何事情犹豫不决40容易被人误解41不相信别人42过于猜疑43不愿交往44感到自卑45杞人忧天46身体倦乏47一着急就出汗48站起来就头晕49有过失去意识，抽筋50人缘好，受欢迎51过于拘泥52对任何事情不反复确认不放53对赃敏感54摆脱不了毫无意义的想法55觉得自己有怪气味56怀疑别人背后说自己的怪话57对周围的人怀有戒心58在乎别人的视线59觉得别人轻视自己60情绪易受伤害至今为止，你感觉在自身健康方面有问题吗？（有）（没有）曾经觉得心理卫生方面有问题吗？（有）（没有）至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗（包

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