神经外科重症病人护理

神经外科食道气道瘘病人的护理基本情况姓名:李光业性别：男年龄：64岁文化程度：初中诊断：左基底节区出血破入脑室.高血压、痛风住院号：00484010病史资料患者突发意识不清6小时于9-21入院。示：左基底节区出血破入脑室。急诊做好术前准备送手术室。在全麻下行开颅血肿清除术。9-22术后瞳孔不等，送手术室手术（四次）。9-23气管切开，气切口局部少许渗血，9-27气切口渗血较多，予局部缝合止血治疗，9-30气切口渗血无。9-2724小时尿量3320-5120之间，甘露醇应用后2-3小时每小时尿量300-45010-21出现腹胀伴呕吐，胃部可抽出1300气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食，胃部抽出1000气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150。现患者无明显胃部胀气情况.目前病情11-17患者评分8分，双瞳0.25，对光反应灵敏。气管切开，接面罩给氧4，呼吸平稳，气囊压力262O，气道内痰液色白略粘稠，量少，予吸痰，呼吸道通畅。腹软，四肢活动不明显，予良肢位摆放。受压部位皮肤完整。跌倒评分8分，压疮评分11分。目前主要治疗Ⅰ级护理，鼻饲流质百普力500重力滴注管滴注，心电监护，吲哒帕安1口服，络活喜1口服。护胃护脑补液治疗，100多索0.2g静滴应用等。辅助检查9-21：尿常规定量尿比重1.02310-22：1、左侧基底节区脑出血破入脑室系统术后（对照前片2015-10-14左侧血肿有减小）2、两侧额部硬膜下积液。3、右侧基底节区多发腔梗。4、两侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。5两肺多发感染性病变。凝血功能：D二聚体测定纤维蛋白原()5.265；二聚体13490；凝血酶原百分活动度()95.4。10-22生化：丙氨酸氨基转移酶()53；γ-谷氨酰基转移酶()106；全程C反应蛋白()43.80。10-21痰培养(住院)鲍曼不动杆菌菌量：2+。10-13脑脊液检查、氯、葡萄糖测定潘氏试验阳性；糖定量1.78；氯化物109.4；颜色黄色；有核细胞计数9*10^6。近期的检验结果？护理问题1：气切口渗血气管切开的定义气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。颈部解剖颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，延此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7-8个气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7-8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与气管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。原因分析气切手术过程中损伤无名小动脉。患者剧烈咳嗽后小静脉扩张破裂。气切术中止血不彻底，甲状腺峡部血运非常丰富，气管切开如峡部过宽切断未妥善处置。气切后气囊压力不够。呼吸机使用过程中更换体位管道拉扯。凝血功能异常，患者本身基础疾病。应对措施微创气管切开呼吸机管道妥善固定，翻身拍背时避免拉扯。注意观察气道出血情况，如果气切口出血，及时报告医生，出血部位予以缝合及时压迫止血，必要时止血药物应用。定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，防止气切口感染。吸痰动作轻柔，时间不超过15秒，尽量避免损伤气道粘膜。护理问题1气切口渗血该患者是术后第二天气切口渗血，我们考虑是咳嗽引起是小静脉扩张破裂，翻身拍背时管道拉扯及本身凝血功能障碍引起的气切口渗血。我们的对策：1、请血液科会诊，全身应用止血药物。2、气切口出血部位予缝合局部压迫止血。3、定时测量气囊压力，及时更换气切口敷料，呼吸机管道妥善固定，避免拉扯等各项措施。目前患者气切口无渗血，气切口无感染，气道通畅。增加气切口照片护理问题2食道气道瘘10-21腹胀伴呕吐，胃部抽出1300气体遵医嘱予胃肠减压。10-22患者腹胀无，予停胃肠减压，鼻饲百普力。14:30患者腹胀，仍予禁食。胃部抽出1000气体，予胃肠减压。10-23更换气管套管，继续予胃肠减压。10-24患者无明显腹胀，停胃肠减压。鼻饲百普力前胃部抽出气体150。11-17现患者无明显胃部胀气情况.患者咳嗽后腹部胀气的原因食道气道瘘诊断及检查

X线检查CT检查

气管、食管造影

纤维支气管镜检查检查方式123食道气道瘘的判断上鄂气管导管会咽气囊气管食道瘘管气管支架植入全过程恶性肿瘤病因及发病机制气管或食管手术

食管异物腔内支架

气囊压迫

气囊压迫对气道的改变气管后壁组织充血水肿

气管腔内有纤维样渗出4小时24小时9±5天1个月以上溃疡喉和气管狭窄可能致气管食管瘘发生影响因素气囊长时间压迫气囊内膜机械性损伤反复感染高龄多种慢性疾病临床表现25机械通气中有效通气量不足，持续漏气13反复肺部感染或肺部感染加重4气道吸出胃内容物2机械通气中出现腹部胀气吸痰管置入受阻5进食或饮水后出现呛咳6342方法植入气管、食管支架法瘘口临时封闭法治疗外科手术法其它方法护理要点护理密切观察病情变化气囊的护理避免气管机械内膜的损伤调整气管套管型号及机械通气的模式避免呼吸机依赖早期肠内营养肺部感染的预防及护理1、病情观察观察生命体征及血气分析观察腹部膨胀情况引流物性质、量、有无大量气体引出吸痰时观察气道有无胃内容物呼吸机运转情况及各项参数显示是否正常内容2、气囊的护理你是这样做的吗？气囊漏气或通气量不足时应：先彻底抽瘪气囊空气，调整好导管的位置再重新充气避免在原来的基础上反复增加充气量,造成气囊压力过高3、避免气管机械内膜的损伤选择好气管套管的型号检查寸带松紧度,避免过度牵拉气管套管维持湿化温度37℃,可有效防止气道温度过高引起气道黏膜损伤或因气道湿化不足引起细菌繁殖加重感染吸痰时注意无菌操作,负压<150,吸引时间每次不超过10s,避免同一部位反复抽吸措施4、调整气管套管型号及机械通气模式防止漏气引起肺泡通气量不足,导致严重低氧血症气腹胃内容物污染造成严重吸入性肺炎目的5、避免呼吸机依赖评估患者的生理和心理状况,鼓励患者提高撤机信心撤机选择白天进行尽早有步骤进行撤机训练,,以后逐渐延长,直至完全撤机拔管措施6、早期肠内营养确诊后及时采取禁食、持续胃肠减压尽早静脉营养补液治疗,24~48h后给予留置空肠营养管营养液选择无渣、低黏度的营养液,如米汤、果汁、鱼汤、肉汤鼻饲前检查管道刻度,抬高床头30°,每4h用温开水冲洗鼻肠管,防止管道堵塞措施7、肺部感染的预防及护理你懂得！护理问题2：食道气道瘘该患者气道食道瘘症状目前还是存在，但是胃胀气症状较前明显缓解。偶尔可抽出50左右气体。我们现在启用临时瘘口封闭法，更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方。护理问题3：尿崩患者24小时尿量3320-5120之间，甘露醇应用后2-3小时每小时尿量300-450。尿崩的概念尿崩症是指精氨酸加压素（）又称抗利尿激素（）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿烦渴多饮低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。青壮年多见。尿崩的临床表现和处理主要表现为烦渴、多饮、多尿、起病常较急。根据缺乏程度可分为：（1）完全性尿崩：24h尿量多达5-10L，但一般<18L，尿比重在1.005以下，尿渗压常为50-200，尿如清水。血浆渗透压可>尿渗透压（2）部分性尿崩：尿量2.5-524H，如限水,尿比重可>1.010，尿渗透压可>血浆渗透压可达290-600尿崩的诊断标准1)尿量>4～102):<1.0053)尿渗透压<血渗透压(尿渗压:<50～200·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠>150)5)血浆下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)(抗利尿激素)可明显改善症状尿崩的治疗-一护理要点激素替代法1、去氨加压素（右旋精氨酸加压素）作用强,是目前治疗尿崩症首选药物,多种剂型,每日两次用药弥凝2、鞣酸加压素油剂（长效尿崩停）：0.1－0.2次，目前常用，谨防水中毒3、加压素水剂（垂体后叶素）：5-10次，皮下注射，用于术后或试验用尿崩的治疗-二护理要点其它抗利尿药物1、双氢克脲噻：排钠↑→近曲小管增加对钠的重吸收→肾远曲小管原尿↓。每次25，一日2-3次▲低钾、高尿酸血症2、卡马西平：刺激分泌。每次0.2，每日2-3次▲对肾性尿崩症无效3、氯磺丙脲：刺激分泌，增强对肾小管作用。每日剂量<0.2，晨服▲低血糖尿崩的治疗-三护理要点病因治疗1、双氢克脲噻：排钠↑→近曲小管增加对钠的重吸收→肾远曲小管原尿↓。每次25，一日2-3次▲低钾、高尿酸血症继发性尿崩症治疗其原发病3、氯磺丙脲：刺激分泌，增强对肾小管作用。每日剂量<0.2，晨服▲低血糖护理问题3：尿崩该患者甘露醇应用后2小时每小时300-450，超过每小时尿量250，但患者无明显脱水貌，尿比重正常，尿色黄，不考虑尿崩。