内科疾病护理常规

内科疾病护理常规

目录

1、胃炎护理常规

2、急性胰腺炎护理常规

3、上消化道出血护理常规

4、肝硬化腹水护理常规

5、肝性脑病护理常规

6、溃疡性结肠炎护理常规

7、脑梗死护理常规

8、脑出血护理常规

9、急性心肌梗死护理常规

10、病毒性心肌炎护理常规

11、心绞痛护理常规

12、急性心肌梗死溶栓治疗护理常规

13、心律失常护理常规

14、扩张性心肌病护理常规

15、急性心衰护理常规

16、慢性心衰护理常规

17、急性上呼吸道感染护理常规

18、肺炎护理常规

19、支气管哮喘护理常规

20、慢性阻塞性肺气肿护理常规

21、支气管扩张护理常规

22、慢性肺源性心脏病护理常规

23、呼吸衰竭护理常规

24、高血压护理常规

25、冠心病护理常规

26、糖尿病护理常规

2017年3月25修订

胃炎护理措施

【护理措施】

1、知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。

(1)评估病人对疾病的认识态度：鼓励病人对本病及其治疗、护理

计划提问，了解病人对疾病病因、治疗及护理的认识。帮助病人寻找

并及时去除发病因素，控制病情的进展。

(2)休息与活动：病人应该注意休息，病人活动，对急性应激造成

者应卧床休息。同时应做好病人的心理疏导，解除其精神紧张，保证

身、心两方面得以充分的休息

(3)饮食护理：进食应定时、有规律，不可暴饮暴食，避免辛辣刺

激食物。一般进少渣、温凉半流质饮食。如有少量出血可给我牛奶，

米汤等流质以中和胃酸，有利于黏膜的修复。急性大出血或呕吐频繁

时应禁食。

(4)用药护理：指导正确使用阿司匹林、叫噪美辛等对胃黏膜有刺

激的药物，必要时应用制酸剂、胃黏膜保护剂预防疾病的发生。

2、疼痛：腹痛与胃粘膜炎性病变有关

(1)休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注

意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛。病情缓解时，进行适

当的锻炼，以增强机体抗病力。

(2)热敷：用热水袋热敷胃部，以解除胃痉挛，减轻腹痛。

(3)用药护理：遵医嘱给病人以清除幽门螺杆菌感染治疗时，注意

观察药物的疗效及不良反应。

3、营养失调：低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关.

(2)制定饮食计划：与病人共同制定饮食计划，指导病人及家属改进

烹饪技巧，增加食物的色、香、味、刺激病人食欲。胃酸低者食物应

完全煮熟后食用，以利于消化吸收，并可给刺激胃酸分泌的食物，如

鸡汤，肉汤等；高胃酸者应避免进酸性、多脂肪食物。

(3)营养状况评估：观察并记录病人每天进餐次数、量、品种，以

了解其摄入得营养素能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营

养指标的变化，如血红蛋白浓度、血清清蛋白等。

【健康指导】

1、急性胃炎：

(1)向病人及家属介绍急性胃炎的有关知识、预防方法和自我护理

措施。

(2)根据病人的病因及具体情况进行指导，如避免使用对胃粘膜由

刺激的药物，必须使用时应同时服用制酸剂；进食要有规律，避免过

冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料；嗜酒者应戒酒，

防止乙醇损伤胃粘膜；注意饮食卫生，生活要有规律，保持轻松愉快

的心情。

2、慢性胃炎：

(1)疾病知识指导向病人及家属介绍本病的有关病因，指导病人

避免诱发因素。教育病人保持良好的心理状态，平时生活要有规律，

合理安排工作和休息时间，注意劳逸结合，积极配合治疗。

(2)饮食指导指导病人加强饮食卫生和饮食营养，养成有规律的

饮食习惯；避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料;

嗜酒者应戒酒，防止乙醇损伤胃粘膜；注意饮食卫生。

(3)用药指导根据病人的病因、具体情况进行指导，如避免使用

对胃粘膜有刺激的药物，必须使用时应同时服用制酸剂或胃粘膜保护

剂；介绍药物的不良反应，如有异常及时复诊，定期门诊复查。

1)饮食治疗的原则：向病人说明摄取足够营养素的重要性，鼓励病人

少量多餐进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。

避免摄入过甜、过辣的刺激性食物。

2)制定饮食计划：与病人共同制定饮食计划，指导病人及家属改进

烹饪技巧，增加食物的色、香、味、刺激病人食欲。胃酸低者食物应

完全煮熟后食用，以利于消化吸收，并可给刺激胃酸分泌的食物，如

鸡汤，肉汤等；高胃酸者应避免进酸性、多脂肪食物。

(3)营养状况评估：观察并记录病人每天进餐次数、量、品种，以

了解其摄入得营养素能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营

养指标的变化，如血红蛋白浓度、血清清蛋白等。

【健康指导】

1、急性胃炎：

(1)向病人及家属介绍急性胃炎的有关知识、预防方法和自我护理

措施。

(2)根据病人的病因及具体情况进行指导，如避免使用对胃粘膜由

刺激的药物，必须使用时应同时服用制酸剂；进食要有规律，避免过

冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料；嗜酒者应戒酒，

防止乙醇损伤胃粘膜；注意饮食卫生，生活要有规律，保持轻松愉快

的心情。

2、慢性胃炎：

(1)疾病知识指导向病人及家属介绍本病的有关病因，指导病人

避免诱发因素。教育病人保持良好的心理状态，平时生活要有规律，

合理安排工作和休息时间，注意劳逸结合，积极配合治疗。

(2)饮食指导指导病人加强饮食卫生和饮食营养，养成有规律的

饮食习惯；避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料;

嗜酒者应戒酒，防止乙醇损伤胃粘膜；注意饮食卫生。

(3)用药指导根据病人的病因、具体情况进行指导，如避免使用

对胃粘膜有刺激的药物，必须使用时应同时服用制酸剂或胃粘膜保护

剂；介绍药物的不良反应，如有异常及时复诊，定期门诊复查。

急性胰腺炎护理常规

【定义】

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰酶激活后引起胰腺组织自身消

化所致的急性炎症。

【观察要点】

1.有无胆道疾病

2.饮酒过量或饮食不当

3.十二指肠液返流

4.创伤因素

5.胰腺循环障碍

6.其它因素如高脂血症、高钙血症等

7.观察腹痛时间、部位、性质、程度呕吐次数、呕吐物性质及量有

无腹膜刺激症、腹胀及肠鸣音变化。

8.生命体征意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量有无休克和ARDS

征象

【护理措施】

1.绝对禁食胃肠减压，以减少胰腺分泌，减轻胰腺肿胀。

2.建立两条有效的静脉输液通道，抗休克，补充血容量，纠正水、电

介质及酸碱失衡，必要时给予输血。

3.鼻导管或面罩吸氧。必要时机械通气。

4.绝对卧床休息，病情许可，取半坐卧位。

5.术前术后均应严密观察神志，肢端血循环。腹痛、腹胀、有无

肠麻痹及大量腹腔积液。腹膜炎体征，以及恶心、呕吐等。每日测腹

围，协助医生作腹穿，明确诊断，持续心电监护。

6.动态监测血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血糖、血钙以及肝、肾功

血电解质、血气分析、血肌酎、血色素红细胞压积等。

7.遵医嘱给解痉止痛剂和胰酶抑制剂。

8.注意观察出血现象:如皮肤出血斑、腰部及脐周蓝色或棕色斑、有

无消化道出血及腹腔内出血。

9.出血坏死型胰腺炎术后留置导管较多，如胃肠减压管、留置导尿管、

空肠造管、“T”管、腹腔引流管或静脉高营养输液和氧气管等。应

作好各管道护理。

10.准确记录出入量。

11.注意呼吸，帮助咳痰、协助翻身、鼓励作深呼吸。

12.注意有无手足抽搐，定时测定血钙，钙低表示有脂肪坏死应给

10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注，直到血钙恢复至正常。

【健康教育】

1注意休息，保持良好的心境，适当进行体育锻炼，增强抵抗力。

2.禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，戒烟禁酒，以防疾病复发

3.指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。

4.定期复查，一旦出现左上腹剧烈疼痛，立即到医院就诊，以免延误

病情。

上消化道出血护理常规

按内科及本系统的一般护理

【病情观察】

1.观察神志、血压、脉搏、血氧饱和度，在大出血时，每15—30min

测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量：

(1)胃内出血量达250ml—300ml,可引起呕血。

(2)出现黑便，提示出血量在50ml—70ml甚至更多。

(3)大便潜血试验阳性，提示出血量5nli以上。

(4)柏油便提示出血量为500ml—1000ml。

6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音

活跃等。

7.肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血时要防止并发肝性脑病，及

时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。

以上有异常情况及时报告医师对症处理并做好记录。

【症状护理】

1.呕血的护理：

(1)侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引

器。

(2)观察出血情况，并记录颜色、量。

(3)遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2.便血的护理：便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部

清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。如允许如厕者，须有人陪护，排

便后应缓慢站立。

3.疼痛的护理

(1)硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。

(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4.发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，

定时观察体温变化情况。

【一般护理】

1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

2.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口

腔护理保持口腔清洁、无味。

3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化

的软食。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，

无皱褶。

5.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧

心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

6.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血

浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；

使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

7.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜

过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处

理。

8.注意保暖。

［健康指导］

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、

浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

4.适当的体育锻炼、增强体质。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用

或遵医嘱，如水杨酸类、利血平、保泰松等。

7.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

肝硬化腹水护理常规

按本系统的一般护理

【病情观察】

1.根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷

先兆表现。

2.对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。

3.观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，

及时与医师联系作对症处理。

【对症护理】

1.饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过

硬食物。

2.伴水肿和腹水患者应限制水和盐摄入（每日3—9g）。

3.肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30g左右。

4.正确记录24h出入液量。

5.禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食物。

【一般护理】

1.肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作。肝功能失代偿期患者

应卧床休息。

2.大量腹水的患者，可采取半卧位或取患者喜欢的体位，每日测腹围

和体重，详细记录。衬衣、裤要宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤

清洁、干燥。有牙龈出血者，用毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签

剔牙。

3.适当补充多种维生素，尤其B族维生素类。

4.注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医师取得联

系。

【健康指导】

1.保持良好心情。

2.按时正确服药。

3.正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。

4.避免感冒等各种感染的不良刺激。

肝性脑病护理常规

治疗原则

1.消除病因和诱因；减少肠内毒物的生成和吸收；应用降氨药物以促

进体内有毒物质的代谢清除；纠正氨基酸、水、电解质、酸碱的代谢

失衡；防治脑水肿与继发感染；防治休克和出血。

病情观察

1.观察病人的性格和行为表现，注意肝性脑病的早期征象。

2.观察患者的思维及认知的改变，判断其意识障碍程度。

3.严密监测并记录病人的生命体征、神志及瞳孔变化。

4.准确记录24h出入量。

5.定期复查血氨、肝肾功能、电解质，观察水、电解质、酸碱平衡变

化。

6.观察有无消化道出血、感染等并发症发生。

对症护理

1.卧床休息，必要时加护栏，以防坠床。

2.预防意外损伤，躁动不安者，加用床栏或约束带；牙关紧闭抽搐者,

应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，

以防误入气管；经常修剪指甲以免抓伤；室内光线宜暗，动作宜轻，

避免外界刺激。

3.预防角膜损伤，病人眼睑不能闭合时，应涂金霉素眼膏，加盖纱布,

保持清洁湿润。

4.必要时用冰袋，降低颅内温度，减少脑细胞消耗，保护脑细胞功能。

5o遵医嘱给予降氨药物，液体滴速不宜过快，观察有无恶心、呕吐

等药物反应；使用乳果糖时，注意观察有无腹胀、恶心呕吐、腹绞痛

等副作用。

6.备好急救药品和物品，以便及时抢救。

一般护理

加强基础护理，预防并发症的发生。

1.预防肺部感染每2-3h翻身拍背1次，刺激病人咳嗽咳痰；保持呼

吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液，痰粘稠时给予雾化

吸入。

2.预防口腔感染，每日口腔护理3〜4次；为防止口鼻干燥，可用生理

盐水纱布覆盖

3.预防压疮，可使用气垫床，保持床单位柔软、清洁、平整；每2〜

3h翻身1次，骨突处做定时按摩，定时协助病人做被动肢体运动，并

保持其功能位。

4.预防尿路感染，做好会阴护理；尿失禁者做好相应护理，如出现便

秘，遵医嘱给予口服泻药或灌肠，病人排便后及时擦洗，保持肛门部

清洁干燥。

饮食护理

严格控制蛋白质摄入，病情稳定后可逐渐增加蛋白质20g/d,以后每

隔3〜5天增加10g/d,短期内不超过40〜60g/d,以植物蛋白为宜；限

制水的摄入，以2000ml/d,有脑水肿可疑者，遵医嘱限水；不能进食

者静脉补充营养。

心理护理

心理疏导对病人及家属应进行细致全面的心理评估，取得家属配合，

有针对性地对病人进行心理疏导。

健康教育

1合理安排休息，避免劳累。

2服用利尿药者要监测每日尿量，定期抽血查生化，及时调整利尿剂

用量，避免强烈利尿，以防电解质紊乱。

3避免使用对肝脏有害的药物，

4保持良好的饮食和生活习惯，加重肝脏代谢的负担。预防并发症的

发生。

溃疡性结肠炎护理常规

【护理评估】

1.了解患者有无家族病史，是否有工作紧张，劳累等诱发因素。

2.询问患者腹泻的次数及症状，有无口渴，皮肤弹性减弱，消瘦,

乏力，心急，血压下降，水电解质平衡紊乱，营养障碍等表现。

3.评估患者的情绪和心理状态，有无抑郁，焦虑。

【护理措施】

1.活动期患者应充分休息，适当减少体力劳动，避免紧张和劳累，

病情严重者应卧床休息，以减轻肠蠕动和肠痉挛。

2.活动期进流食，清淡饮食，病情好转后进行营养丰富的、刺激

性小的无渣饮食。

3.注意评估腹泻，腹痛，腹胀等腹部变化，预防病情加重或爆发。

4.病情发作时，遵医嘱及时补充液体和电解质。

5.预防肠穿孔并发症，灌肠时应低压灌，避免压力过高。

6.注意观察和减轻用药后的不良反应。

7.对于持续便血和腹泻者，应保护肛门周围皮肤清洁和完整。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解本病的诱发因素，注意休息，劳逸结合，避

免劳累和保持情绪稳定。

2.病情稳定时，坚持进食少刺激，易消化和营养丰富的少渣饮食。

3.指导患者遵医嘱正确服药，学会观察药物和副作用，出现任何

不良反应和症状时应及时就医。

脑梗死护理常规

按神经系统疾病一般护理常规

【护理评估】

1.了解既往是否有高血压、高血脂、糖尿病等病史。了解患者的生活

方式、饮食习惯有无烟、酒嗜好等。

2.评估起病时间有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍等。

3.了解实验室等检查结果如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期卧床休息意识障碍者侧卧位或头偏向一侧保持呼吸道

通畅。偏瘫者瘫肢置良肢位。

2.给予低盐、低脂、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍者及吞咽

困难者给予鼻饲流质。

3.注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障

碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。

4.遵医嘱给药观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有

无出血倾向。如观察有无皮肤、黏膜出血点，口服阿司匹林应注意有

无黑便，使用改善循环的药物。如低分子右旋糖酎，静脉滴入速度宜

慢，注意有无过敏反应、抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中。注意有无

原有症状加重或出现新症状、警惕梗死范围。扩大、出血、栓子脱落

等。

5.协助做好脑血管造影、介入等检查和治疗准备。

6.做好基础护理防止压疮、感染等并发症。

7.尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.指导患者坚持低盐、低脂饮食、多饮水、多食蔬菜、水果、少食含

脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等、戒烟酒。积极防治高血压、

冠心病、糖尿病等相关疾病。

2.指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静

坐。

3.遵医嘱服药定期检查。出现头昏、视物模糊、语言障碍、乏力等

症状时。及时就医。

脑出血的护理常规

【一般护理】

1绝对卧床休息2-4周尽量减少搬动，抬高头部5-30度。

2给预侧卧位，身体呈30度，头偏向一侧。

3禁食24小时，防止颅内压增高而引起呕吐。

4保持呼吸道通畅，预防呼吸道并发症防止误吸，吸痰是动作要轻柔,

以免损伤气管粘膜，由舌后坠者应将下颌托起或用钳子将舌拉出。

5给予吸氧，防止脑缺氧。

6如病人的医师障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，呼

吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示脑山发生的可能，应尽早抢救。

7脑出血昏迷的患者易引起上消化道出血，腹泻肠炎，呕吐咖啡样物

质，应立即给予甲氟咪呱静注，禁食。

8在饮食上，病情较轻者，无意识障碍，无吞咽困难者，进普食或半

流食，选择清淡食物，少食多餐，进食不要过急，以免引起呛咳，因

食物残渣宜存留在瘫痪侧齿颊之间，饭后帮病人漱口或做口腔护理。

9昏迷或吞咽困难者，应给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否

在胃内，是否有出血等，注意病人的消化情况，出现腹胀，腹泻了解

有无低血钾或过多进食糖类。对牛奶不适应及因卧床肠蠕动减慢等。

10在恢复期要加强瘫痪肢体的功能锻炼。市瘫痪肢体被动活动，从

简单到复杂，逐渐增加活动，防止肌肉挛缩，注意劳逸结合，鼓励病

人作适当体育锻炼，控制饮食，生活要规律防止情绪波动防止再出血。

急性心肌梗死护理常规

【护理评估】

1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持

续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞

痛药物的疗效及不良反应。

2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程

度、有无心律失常。

3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心衰、

尿量等变化.注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心

律失常、心搏骤停等。

4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。

【护理措施】

1.嘱患者绝对卧床休息3〜7天，严格限制探视，落实患者的生活护

理。

2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少

量多餐，给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮

食。

3.持续心电监测3〜7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1

小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。

4.遵医嘱予氧气吸人。最初2〜3天内，问断或持续氧气吸入，鼻导

管吸氧流量为4~6L/min,面罩吸氧流量为6〜8L/min。

5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替咤50〜lOOmg。

6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或

开塞露塞肛。

7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。

8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。

9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

【健康指导】

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、

高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激

动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免

长时间洗澡或淋浴等。

2.坚持服药，定期复查。

3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程

度加重、含服硝酸干油无效时应立即护送就医。

4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6〜8周后无胸痛等不适，可恢复

性生活，并注意适度。

病毒性心肌炎护理常规

一般护理措施

1.休息急性期需完全卧床休息，症状好转方能逐步起床活动。病室

内应保持新鲜空气，注意保暖。

2.饮食应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食、宜少量多

餐、避免过饱或刺激性饮料及食物；心力衰竭者给予低盐饮食。

3.心理护理给予患者心理安慰，使其保持良好的情绪和心情，积极

配合治疗

4.生活指导注意保暖，防止呼吸道感染。

重点护理措施

1.病情观察

⑴定时测量体温、脉搏

⑵密切观察患者呼吸频率、节律的变化，及早发现有无心功能不全。

⑶定时测量血压，观察几率尿量，以及早判断有无心源性休克的发

生。

(4)密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性期前收缩、

不同程度的房室传导阻泄等，严重者甚至可能出现急性心力衰竭等。

2.对症护理

(1)心悸、胸闷；保证患者休息，给与氧气吸入，急性期卧床。按

医嘱及时使用改善心肌营养与代谢的药物。

(2)心律失常：当急性病毒性心肌炎患者引起III度房室传导滞或窦

房结病变引起窦房阻滞、窦房停搏而致阿-斯综合征者，应就地进行

心肺复苏，并积极配合医师进行药物治疗或紧急作临时心脏起搏处

理。

(三)治疗过程中可能出现的情况及应急措施

1.心律失常病毒性心肌炎90%的患者以心律失常为首发症状，其中

以室性心律失常为主，占70%,严重者可发生高度房室传导阻泄，甚

至室速、室颤。一般不需要治疗，消除病因或诱因后，症状即可消失。

有明确的原发性疾病时应积极治疗。症状明显是可给B受体阻滞药或

镇静剂等对症处理。

2.心力衰竭重症急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范围广，心肌细

胞损害严重，常常出现心脏扩大，充血性心力衰竭，甚至心源性休克,

严重者可致死(10%-20%)

⑴镇静：皮下或肌肉内注射吗啡5-10mg或哌替咤50-100mg,使患

者安静，扩张外周血管，减少回心血量，减少呼吸困难。对老年人、

意识不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。

(2)吸氧：加压高流量给氧，每分钟6~8L,可流经25%~70%乙醇后

用鼻管吸入。加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张

力使泡沫破裂，从而改善通气。也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。

(3)减少静脉回流：患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回

流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一

肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟、以保证肢体循环不受影

响。

(4)利尿：静脉给予作用快而强的利尿药，如吠塞米20-40mg或利

尿酸钠25-40晒加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减少心脏负

荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。

(5)血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，

但应注意勿引起低血压。也可舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨醇降低

肺循环静脉压。

(6)强心药：如近期未用过洋地黄类药物，可静脉注射快速作用的

洋地黄类制剂，如西地兰、毛花苔K等。对二尖瓣狭窄所引起的肺水

肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出

量增加而加重肺充血。

(7)氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱0.25g,加入10%

葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状

动脉和加强利尿。但可能会引起室性期前收缩和(或)室性心动过速,

故应慎用。

(8)皮质激素：氢化可的松100-200mg,或地塞米松10mg加入葡萄

糖液中静滴，亦有助于肺水肿的控制。

(9)原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律失常，应迅速

控制。

3.心脏性猝死病毒性心肌炎所致的心脏性猝死，病因包括心律失

常、心力衰竭、心源性休克。很多猝死的患者生前并没有明显的心肌

炎表现，只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在。

4.扩张型心肌病病毒性心肌炎慢性迁延，可发展成为扩张型心肌

病，以左室扩大为主，或出现左右心室扩大，心室收缩功能下降，出

现心力衰竭和各种心律失常。其治疗以治疗原发病为主。

心绞痛的护理常规

【观察要点】

1、观察患者疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。

2、行心电监测时注意观察患者的血压、心律、心率的变化，出现异

常及时通知医生。

3、注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。

4、定期监测心电图的变化。

【护理措施】

1、急性期：

发作时安静坐下或半卧位，协助满足生活需要，掌握给氧浓度。指导

病人采取放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。

遵医嘱舍下含服硝酸甘油，观察用药效果。

2、恢复期：

遵医嘱预防性应用硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和中

药等。

心绞痛和心绞痛发作频率、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，

或出现心率减慢、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗，浮躁不安的

病人，应立即报告医师及早处理。

一般护理

1、心绞痛时应立即旧的休息、停止活动。

2、给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量低蛋白质、

易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，避免

寒冷刺激，不饮浓茶，禁烟酒，咖啡，多吃蔬菜、水果。

3、保持大便通畅。

【健康教育】

1、指导病人学会控制自己的情绪，合理安排工作和生活，急性发作

期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。

2、消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌

梗死的先兆症状。

3、掌握心绞痛发作的自我保健。

4、宣传饮食保健的张尧学，取得病人主动配合。

5、去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。

6、根据病人文化背景和生活习惯不同，讲解发病有关知识，嘱病人

戒烟酒，定期复查。

急性心肌梗死溶栓治疗护理常规

急性心肌梗死一旦确诊，在发病6h内者需立即进行溶栓治疗。而目

前多采用尿激酶进行溶栓。其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解

系统，降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用。

【适应症】

1、首次发生急性心肌梗死，发病在4小时以内，心电图呈ST段抬高

或发病4-6小时，胸痛持续不缓解，ST段持续抬高，含硝酸甘油不

缓解，年龄在65岁以下。

2、无重度高血压或药物控制不满意。目前血压不高于150/100mmhg。

3、无抗凝禁忌症。

4、近期两周内无手术、外伤史，近一周内无大血管穿刺。

5、无重要脏器的功能障碍。

6、无心肺复苏，气管插管等。

【禁忌症】

1、有活动性内出血。

2、近期头部外伤、颅内肿瘤；

3、出血性脑卒中病史（不包括脑梗塞）

4、少于2周的外伤

5、可疑性主动脉夹层。

【溶栓前准备】

入住CCU病房，绝对卧床休息，给予氧气吸入，监测生命体征，床旁

全导联心电图检查；抽血查血常规，肾功、心肌酶谱、心肌钙蛋白、

凝血功能；建立两条静脉补液通道。准备好急救药品及器械。配合医

生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发

症。

【溶栓方法】

尿激酶100万〜150万IU加入生理盐水100ml静脉滴注，30min

内滴完。

【溶栓期间进行心电图监护】

溶栓成功的间接指征：胸痛于2h内基本消失、心电图抬高的ST段于

2h内回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）内和2h内出现再灌注

心律失常。

【溶栓后护理】

1、评估胸痛改善程度：详细倾听患者主诉，每15min记录一次胸

痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等。

2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电

监护。

3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。

4、预防并发症护理

1）出血：尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射。加强巡视，对严重出

血，应做好输血的准备。

2）再灌注心律失常：严密心电监护，及时发现心律失常。一旦发生

心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。

3）低血压：在溶栓的30min内，每5〜lOmin测一次血压。溶栓后

3h内，15min测一次，之后lh测1次，血压平稳后根据病情，可延

长测量间隔时间。

4）溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解

后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗。

心律失常护理措施

护理问题

1、活动无耐力与心律失常引起的胸闷、心悸有关。

2、潜在的并发症心排出血量减少。

3、焦虑与疾病治疗欠佳，患者缺乏支持有关。

4、知识缺乏与患者不了解心律失常相关的疾病保健知识有关。

护理措施

1、根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。严重心律失常

者，应卧床休息；心动过速者，应限制活动；心动过缓者，避免兴奋

迷走神经的活动，如避免排便时屏气；室性心动过速者，指导患者尝

试频繁用力咳嗽，促进心律复律。

2、饮食宜清淡无刺激，避免进食刺激性食物和饮用兴奋性饮料。戒

烟、酒。低钾时，给予含钾高的食物，如橙子、香蕉等。

3、遵医嘱给予氧气吸入。

4、监测血压、心率、呼吸、神志等变化。

5、急性心律失常者给予持续心电监护。评估心律失常发生的时间、

频率和类型。对于室颤等严重的心律失常，及时作好急救准备，立即

给予复律和心肺复苏，并遵医嘱给予生命支持疗法。

6、遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，观察药物的作用及副作用。

7、给予患者安抚和心理支持，稳定患者情绪，缓解紧张和焦虑。

健康指导

1、指导患者避免诱发心律失常的诱因。保持心情舒畅，注意劳逸结

合；建立健康的生活方式，戒烟酒、控制体重；保持大便通畅；及时

治疗腹泻、脱水等引起电解质紊乱的疾病；避免从事高空作业、驾驶

等紧张工作。

2、严格遵医嘱服药，定期复查。

3、教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。

扩张性心肌病护理常规

【护理评估】

1.询问患者既往有尤其他疾病。

2.评估患者是否有气急、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭

症状。

3.评估患者心腔扩大程度、有无心律失常等发生。

4.评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度，评估有无焦虑

情绪等。

【护理措施】

1.注意休息，限制体力活动，降低心肌耗氧量。并发心力衰竭和严

重心律失常者，绝对卧床休息。

2.给予低盐、富含优质蛋白、丰富维生素的清淡饮食。

3.对于有气促、呼吸困难者，给予氧气吸入。

4.密切观察患者有无气促、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰

竭症状及严重心律失常并发症，严防猝死的发生。

5.遵医嘱给药，注意药物的作用与不良反应。慎用洋地黄，以免中

毒。

6.注意保暖，预防呼吸道感染。

7.做好心理护理，保持情绪稳定。

【健康指导】

1.注意劳逸结合，避免重体力劳动；避免剧烈活动；戒除烟、洒等。

2.加强背养，增强机体抵抗力，预防呼吸道感染。

3.遵医嘱坚持服药，定期复查。

急性心衰护理常规

临床表现

1.突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰,

有窒息感并且极度烦躁不安.恐惧.面色青灰.口唇发绢.大汗淋漓.皮

肤湿冷。

2.呼吸频率可达30—40次/分钟，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷，心

率增快，动脉压早期可升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。

3.听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

护理评估

1.一般情况：观察病人生命体征及精神状况，询问其过敏史..家族史,

了解对疾病的认识。

2.专科评估：

(1)咳嗽的严重程度，痰液的量.颜色及性质，是否有白色泡沫样痰

或粉红色泡沫样痰。

(2)是否被动坐起，评估呼吸困难程度。

(3)有无出汗.皮肤湿冷.面色苍白或发绢。

3.实验室及其他检查

(1)听诊：两肺布满湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔

马律。

(2)痰液检查：大量粉红色泡沫样痰。

护理措施

1.一般护理

(1)立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。

(2)给予20%—30%的酒精湿化吸氧，流量6—8升/分钟，以降低肺

泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气，使血氧饱和度在

90%以上，血气分析值正常，患者放松、舒适、呼吸频率在12T6次/

分。注意浓度勿过高和吸入时间不宜过长，以免引起乙醇中毒。

(3)迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静.强心•扩血管.利尿剂等.

(4)留置导尿，准确记录24小时出入量。

(5)保持病室安静，对烦躁的患者做好约束，以防止坠床及出现其

他安全问题。

2.病情观察

(1)观察病人的咳嗽情况.痰液的性质和量，协助咳嗽.排痰，保持

呼吸道通畅。

(2)严密观察病人的呼吸频率.深度，意识.精神状态，皮肤颜色及

湿度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，以判断药物疗效和病情

发展。

(3)严密观察药物不良反应。如用吗啡时有无呼吸抑制.心动过缓；

用利尿剂要严密观察尿量；用血管扩张剂要注意输液速度及血压变化

等。

(4)指导病人进行自我心理调整，如深呼吸.放松疗法等，使病人保

持情绪稳定。

(5)医护人员在抢救时，保持镇静.操作熟练.忙而不乱。避免在病

人面前讨论病情，以减少误解。

(6)简要介绍病室环境.本病的病因.临床表现.救治措施及使用监测

设备的必要性，解除病人的恐惧心理.

3.用药护理

(1)镇静剂：吗啡5T0mg皮下注射，或3-5mg静脉注射，5-15分

钟可重复使用。可用于任何原因引起的肺水肿。

(2)利尿剂：常应用吠塞米等强效利尿剂静脉推注，因使用剂量较

大注意观察利尿剂效果及不良反应，记录尿量，排尿困难者应进行导

尿。

(3)平喘解痉剂：多采用氨茶碱静脉滴注，以缓解支气管痉挛。

(4)血管扩张剂：硝普钠25mg入5%GS50ml微量泵泵入，血压低者

合用多巴胺，或选用硝酸甘油微量泵泵入。注意输液速度和血压的变

化，防止低血压发生，硝普钠应避光现用现配。

(5)强心药：西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射15-20分钟，

注意心率的变化，低于60次/分应停药通知医师。

4.心理护理：急性左心衰患者因严重呼吸困难而烦躁不安、发生焦虑

或恐惧，护士应多陪伴安慰患者，消除恐惧心理，使其积极配合治疗

护理。可向其简要解释检查和治疗的目的，告诉患者医务人员正积极

采取措施，不适症状会逐渐得到控制。

健康教育

1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有的心脏疾

病。

2.嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输

液时控制输液量和速度。

3.指导病人注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感

染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。育龄

妇女应避孕。

4.饮食宜清淡、易消化、富含营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果,

防止便秘。

5.戒烟酒

6.合理安排活动与休息，从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发

心力衰竭。建议病人可做散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提

高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。

7.告知严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。指导患者

识别服用洋地黄中毒的反应：用血管扩张剂者，改变体位时不宜过快,

防止发生体位性低血压。

8.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。

慢性心衰护理常规

按内科及循环系统疾病一般护理常规。

【护理评估】

1.评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。

2.评什患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。

3.评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤

发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。

4.评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、静脉怒

张、水肿、肝大等。

5.评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。

6.评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改

变。

7.观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄

绿视及心律失常等。

8.评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕

等情绪。

【护理措施】

1.根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧

床休息。

2.给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严

格控制液体摄入量。

3.给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。

4.严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告

医师及处理。

5.遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩

张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时;

给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解

质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化,

如出现脉搏<60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失

常等，应立即报告医师并停用。

6.准确记录出入水量，定期测量体重。

7.做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。

8.做好心理护理，减轻焦虑情绪。

【健康指导】

1.积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、

饮食过咸等。

2.合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。

3.嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。

4.教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直

立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄类药物前必须数脉搏，如脉搏

<60次/分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并

立即赴医院就医。

急性上呼吸道感染护理常规

【病情观察】

1.注意体温的变化及呼吸形态。

2.注意有无并发症症状，如头痛，耳鸣，胀涕等。

【护理措施】

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15—30min.

2.保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。

3.多饮水，饮水量视病人体温，出汗及气候情况而异。给予清淡，易

消化，含丰富的维生素，高热量，高蛋白的饮食。

4.体温超过38.5摄氏度给予物理降温。高热时按医嘱使用解热镇痛

片。观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的

清洁护理。

5.寒战时，要注意保暖。

6.按医嘱用药。

【健康指导】

1.注意呼吸道隔离，预防交叉感染。

2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。

3.忌烟。

4.坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。

肺炎护理常规

【病情观察】

1.定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

2.观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

3.观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

4.注意痰液的色、质、量变化。

5.密切观察各种药物作用和副作用。

【护理措施】

1.根据病情和医嘱，合理氧疗。

2.保证静脉输液通畅、医学教育|网搜集整理无外溢，必要时置中心

静脉导管压了解血容量。

3.按医嘱送痰培养，血培养。

4.高热护理见高热护理常规。

5.胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。

6.饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清

淡易消化半流质饮食。

7.注意保暖，尽可能卧床休息。

【健康指导】

1.锻炼身体，增强机体抵抗力。

2.季节交换时避免受凉。

3.避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。

4.尽早防治上呼吸道感染。

支气管哮喘护理常规

1.心理护理病人急性发作时常出现紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧

等心理反应，可加重或诱发呼吸困难，向病人解释避免不良情绪的重

要性，陪伴病人身边，通过语言和非语言沟通，安慰病人，使病人避

免紧张，保持情绪稳定。

2.提供安静、舒适、冷暖适宜的环境。采取舒适体位。

3.保持空气流通，避免密封门窗、花草、地毯、皮毛及整理床铺时

尘埃飞扬等，戒烟，防止情绪激动。

4.提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食

物，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。

5.病情观察：观察病人神志、面容，出汗、发组、呼吸困难程度等,

监测呼吸音、哮鸣音的变化，了解病情和治疗效果。加强对急性发作

病人的监护，尤其是夜间和凌晨易发作，及时发现危重症状或并发症。

6.用药护理：观察药物疗效和副作用。

7.氧疗：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。严重发作、

经一般药物治疗无效时，应做好低潮气量辅助通气或压力支持通气等

机械通气准备工作。如有气胸、纵隔气肿等严重并发症时，在切开引

流后仍可采用机械通气。

8.观察病人咳嗽、咳痰，痰液的粘稠度和量。哮喘急性发作时，病

人呼吸增快、出汗，常伴脱水，痰液粘稠，形成痰栓塞小支气管，加

重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水2500—3000ml,以补充丢失的水

分，稀释痰液，防止便秘，改善呼吸功能。重症者应予静脉补液，注

意补液速度，并纠正水、电解质、酸碱失衡。

慢性阻塞性肺气肿护理常规

【护理评估】

1、评估痰的颜色、性质、粘稠度、气味。

2、评估低氧血症、高碳酸血症的症状与体征，如烦躁、出汗，血气

分析值的变化。

【护理措施】

1、保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

2、卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。

3.鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出

时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。

4.合理用氧，严格持续低流量给氧，流量1—2L/min,吸入前湿化。

5.遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。

6.多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，

少量多餐，少吃产气食品，指可供人类食用或饮用的物质，包括加工

食品，半成品和未加工食品。防止产气影响膈肌运动。

7.护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助

诊治。

8、观察病情变化，监测生命体征，尤其是血氧变化，准确记录出入

量。

9、指导患者正确留取痰标本，观察痰的颜色、性状、气味等。

10、指导病人进行有效地咳痰，学会腹式呼吸。

【健康指导】

1、日常生活中注意避免烟雾、粉尘和刺激性气体，戒烟。

2、加强锻炼身体，增强抵抗力，避免过度劳累及受凉。

3、指导病人坚持呼吸锻炼。

4、保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

支气管扩张护理常规

护理评估

1.评估与支气管扩张症有关的病因与发病机制。

2.肺部感染症状及慢性感染全身中毒症状。

3.评估病人的生命体征，呼吸状况、咳嗽咳痰咯血症状。

4.评估病人对疾病的发生、病程、预后及健康保健知识的了解程度。

5.评估生活史：生活方式、不良嗜好（如吸烟）。

6.心理、社会支持状况。

护理问题：

1.清理呼吸道无效一一与痰液黏稠和无效咳嗽有关。

2.气体交换受损一一与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅,

引起通气障碍有关。

3.活动无耐力一一与疾病致体力下降及供氧不足有关。

4.营养失调：低于机体需要量一一与慢性感染导致机体消耗和咯血

有关。

5.舒适的改变：与感染引起全身中毒症状、肺部病变导致咳嗽咳痰有

关。

6.睡眠型态紊乱：与夜间咳嗽频繁、呼吸道分泌物潴留、气道阻力增

加有关。

7.知识的缺乏：与缺少信息来源有关。

8.焦虑一一与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。

9.恐惧：与咯血及担心再咯血，对进一步检查及其结果感到不安有关。

10.潜在并发症（咯血或再咯血）：与支气管及肺血管受损、肺静脉

高压肺部感染有关。

11.有感染的危险一一与痰液、黏稠、不易排出有关。

12.有窒息的危险：与身体虚弱无力咳痰、急性大咯血有关。

护理措施：

1.病房整洁、空气流通，每日开窗通风两次，每次30分钟。维持适

宜的温湿度，温度18-20℃,湿度50%-60%,防止交叉感染。

2.卧床休息，咯血患者取患侧卧位，大咯血时专人护理，取头低脚

高位头偏向一侧或俯卧位。轻拍背部迅速挖出或吸出血块，无效时机

械吸引，必要时进行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅。

3.给予高热量、高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素饮食，避免

冰冷食物诱发咳嗽，鼓励多饮水，每日1500ml以上，大咯血时应禁

食，少量咯血者宜进少量的温、凉流质饮食。合并充血性心力衰竭或

肾脏疾病者应指导病人低盐软食。

4.病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，

痰液静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的

颜色、性质及量。病情严重者需观察病人缺氧情况，是否有发维、气

促等表现。注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状。有无窒息的

先兆症状如胸闷、气急、烦躁不安等，及时采取措施，备好抢救物品，

同时做好记录。

5.根据病情合理给氧，观察氧疗效果。

6.促进痰液引流：协助患者翻身拍背，多饮水，遵医嘱应用祛痰药,

必要时采用体位引流，促使痰液排出，使病变部位处于高位，引流支

气管的开口向下，根据病变更换体位，1-3次/日，15-20分钟/次，

一般于饭前lh,饭后或鼻饲后l-3h进行。必要时吸痰。

7.关心安慰病人，及时清理病人咯出的血块及污染的衣物被褥，以

稳定情绪，增加安全感，对精神极度紧张者可遵医嘱给予少剂量的镇

静剂或镇咳剂。

8.遵医嘱正确用药，观察药物的作用和副作用，对年老体弱、肺功

能不全者应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸反射中枢和咳嗽反射

受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和使血块不能咯

出而发生窒息。

9.口腔护理，保持口腔清洁舒适，晨起、睡前进食后漱口或刷牙等

（四）护理评价：

1.呼吸道是否保持通畅，病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。能

否正确进行体位引流。

2.病人呼吸形态是否正常，动脉血气分析值是否正常。

3.抢救是否及时，措施合理，有无窒息发生。

4.病人情绪是否稳定，对疾病的认识是否提高，能否配合治疗。

（五）健康教育：

1.帮助病人及家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。与病人及

家属共同制定长期防治计划。指导病人自我检测病情，病人和家属应

学会识别病情变化的征象，一旦症状加重，及时就医。

2.保持口腔清洁，勤漱口。

3.注意保暖，预防上呼吸道感染，锻炼身体，增强抗病能力。讲明

加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的营养素。

4.避免呼吸道感染，避免着凉，预防感冒，减少刺激性气体吸入，

戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病的复发，防止病情恶化。

慢性肺源性心脏病护理常规

【护理评估】

L神志、精神的变化。

2.呼吸频率、节律、深度、发绢状态及体温、脉搏、血压的情

况。

3.痰的颜色、性质、气味、量。

4.日常活动的耐受水平。

5.皮肤完整性。

6.出入量是否平衡。

7.观察感染的症状和体征。

【症状护理】

1.病情加重出现肺性脑病者，可行气管插管进行人工呼吸机通气。

2.咳嗽、咳痰的护理

(1)鼓励病人有效咳嗽，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。

(2)嘱病人多饮温开水，以湿润气道。

(3)指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励病人咳

出痰液。

(4)遵医嘱给予雾化吸入。

3.肺性脑病的护理

(1)观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤黏膜、球结膜

和尿量的变化。

(2)保持皮肤、口腔清洁。

(3)危重病人取半卧位，定时翻身、拍背帮助排痰。

(4)必要时备好吸痰器和抢救物品。

(5)病情危重者建立人工气道。

【一般护理】

1.提供安静、整洁舒适的环境。

2.急性发作时，护理人员要保持镇静，减轻病人焦虑。

3.鼓励缓解期进行呼吸运动和活动，协助病人适应生活，根据身体

情况做到自我照顾和正常的社会生活。

4.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食、少食多餐。

5.密切观察呼吸衰竭程度及血压、脉搏、尿量和神志。

6.遵医嘱给予合理氧疗。

7.严格限制探视，防止交叉感染。

呼吸衰竭护理常规

【病情观察】

1.呼吸衰竭的程度、类型及神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。

2.病人的心理状态。

【症状护理】

L.咳嗽、咳疾的护理：

(1)危重病人定时翻身拍背，无力咳痰给予吸痰。

(2)如建立人工气道要加强湿化，遵医嘱气道内滴药，并预防感

染。滴药后及时吸痰。

2.睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注意病

人的安全。

3.肺性脑病的护理：

(1)观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结

膜、尿量的变化。

(2)保持皮肤、口腔的清洁。

(3)危重病人取半卧位。定时翻身、拍背，帮助排痰。备好吸痰

器和抢救物品。

(4)病情危重者建立人工气道：按照人工气道护理常规执行。

【一般护理】

1.提供安静、整洁、舒适的环境。

2.急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病

人进行呼吸运动和活动。协助他们适应生活，根据身体情况，做

到自我照顾和正常的社会活动。

3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。

4.密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量、和神志。

5.遵医嘱给予合理氧疗。

6.严格限制探视，防止交叉感染。

【健康教育】

1.指导病人缩唇呼吸，改善通气。

2.预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。

3.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。

4.饮食采取少量多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软食。

5.坚持适当的室外活动。也可采取人工被动免疫。

高血压护理常规

护理评估

1.询问患者有无原发性高血压的危险因素。

2.评估患者的血压、脉搏、心率、呼吸等，了解血压的波动范围。

3.询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。

4.评估患者对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性.

护理措施

1.执行心血管内科病人一般护理常规。

2.保持舒适体位，床头抬高15-30,鼓励病人参加力所能及的

工作和体力活动。

3.宜食低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，限制钠盐摄入,

一般每日摄入食盐量以不超过6克为宜；适当补充蛋白质，多吃

蔬菜、水果；摄入适量的钾、钙、镁；肥胖者需控制体重，减少

总热量得摄入。

4.注意观察意识、血压、心率变化，发现高血压危象及时处理：

⑴绝对卧床休息，抬高床头30-45度，尽可能减少搬动，教

会患者缓慢改变体位。

⑵给予持续吸氧4-5L/min.

⑶遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。

(4)使用硝普钠应注意现用现配及滴速的调节。

⑸调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其它降

压药。

5.患者服用降压药期间，注意观察药物疗效及副作用

6.加用床栏，防止患者坠床，躁动者应给予保护性的约束，必要

时给镇静剂。

7.保持大便通畅，必要时服缓泻剂或灌肠。

8.帮助患者养成良好的习惯：

⑴坚持长期饮食、运动、药物治疗，将血压控制在接近正常水平。

⑵戒烟限酒，控制体重。

⑶保持充足的睡眠和良好的情绪。

(4)坚持按医嘱服药，勿自行增减药量。

健康指导：

1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、

高盐饮食；避免剧烈活动、避免便秘；控制情绪，