医疗保险基金总额预算管理探析-以山西省JZ市医疗保险为例

伴随2018年新一轮国务院机构改革，国家赋予医保更大的权力，对于扭转“医生点菜，医保买单”的局面，提供了体制保证。作为医保最重要、最综合的支付和管理手段——总额预算管理也面临难得的发展机遇。因此，有必要深入研究其存在的问题和破解之法，探索其发展方向。一、目前医保基金总额预算管理的发展方向医疗保险基金（以下简称“医保基金”）总额预算管理的思路是在总结先行地区经验的基础上，由卫生部、人社部于2012年正式提出的，其目标是建立良好、规范的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升医疗保障效果，保障群众医疗水平，发挥医保对公立医院改革的促进作用。经过多年探索，我国相关制度不断发展完善，出现了总额预算管理下的分值法、点数法。但也存在部分否定意见，认为依靠DRGs等先进医疗费用控制方法，可以有效避免总额预算管理下，基金分配不合理、基金利用效率不高等问题。目前，国内主要有三种观点：一是坚持总额预算，如南京市、太原市等；另一种是改良总额预算，如深圳罗湖、南昌市等地采用的分值法、点数法；还有一种是总额预算落后论，认为应该采用DRGs等先进方法替代。持质疑观点的，认为总额预算管理覆盖范围有限，不能有效涵盖全部医保基金，且对医疗行为缺乏精确管理，反而产生很多医疗服务问题，导致患者权益受损，应使用更加系统、成熟、准确的方法来管控基金，另外现有的奖惩办法多数无法真正落地，影响医院和医生的积极性；而支持者则强调该办法对医保人员管理医疗费用具有适用性，至于医疗机构的管理效率应由其自身调节，但也强调要利用细化考核等办法解决总额预算管理存在的弊端。现有条件下，医疗管理信息化、标准化程度还不成熟，总额预算作为平衡基金收支的重要手段，仍是最基础、最实际的医保支付方式。在总额预算管理的复合付费制度下，科学预算、有效执行，并综合运用医药价格谈判、监督考核等机制，是成功的关键。因此要完善相关制度，促进总额预算与业务经办、定点医疗机构管理深度融合，使各方目标趋向一致，实现综合效率效益最大化。二、JZ市医保基金总额预算管理的现状及问题分析JZ市总额预算管理工作自2017年正式启动，目前仍处于起步阶段，管理粗放，主抓控费，对基金的效益性和社会性关注不够，对内，还不能充分提高对医保基金的有效控制和使用，对外，还不能很好的实现“三医”联动，出现了医疗机构逆向选择、医疗服务水平下降、总额预算效率不高、患者医疗负担加重、基金结算不畅、优质医护人才流失、工作积极性受挫等一系列问题，究其原因主要有：（一）管理理念落后、管理目标单一管理者对总额预算管理不重视，重业务轻财务、重决算轻预算、重医保基金结余轻医疗机构增效，使其对“三医”的计划性、引导性作用未得到充分发挥。主要表现为：一是管理目标单一，总额预算管理作为综合性基金管理手段，其目标有控制基金支出过快增长、防范重大风险、提高基金使用效率、提升医疗保障效果、保障群众医疗水平等，但在实践中，过分强调扭转基金赤字这一目标，忽略了其他目标，是产生上述问题的主要原因；二是对总额预算管理的综合性重视不够，仅将其当作一种支付方式，限定在业务管理范畴，未与财务预算有效结合，未与定点医疗机构预算和服务有效结合，未与县级医保经办机构管理责任有效结合，出现了基金支出失衡的问题；三是部分医院管理者缺乏正确认识，在预算金额受限下，消极应对，维持或缩减原有技术与服务，创新思想减退。（二）管理范围有限、管理结构单一实践中，无论财务或业务角度，均未充分发挥总额预算的综合管理作用，管理范围有限且管理手段单一成为制约其发展的最大瓶颈。总额预算作为一项财务制度安排，实践中仅被限定在业务管理范畴，且应用范围仅限在统筹区内定点医院的住院结算医疗费用，如：2020年JZ市职工基本医疗保险总额预算支出为10.82亿元，仅占当年基金支出预算总额的51.67%。异地住院、慢性病门诊、普通门诊等医疗费用均未纳入管理范围。另外管理对象单一，总额预算的对象主要针对定点医院，未将县级经办机构、医联体、医护人员及其医疗服务纳入考核范围。（三）管理制度不完善、管理方法单一1．预算制定方面：一是基金预算收入的编制仍以历史数据为依据，相关总额预算金额主要停留在业务层面，与参保职工实际收入脱节，未建立缴费收入评估和历史清欠机制；二是医保对各医院实际医疗成本不掌握，造成总额预算支出的制定与医院实际医疗成本脱节；三是存在考核指标简单化，引导作用不强，医疗机构规避方法简单等问题，如：2017年考核指标仅有5个。2．预算执行方面：总额预算执行的原则性和灵活性不足，还存在约束力差的问题，如：预算结算不及时，有时甚至拖延一年以上，因此账面不能及时反映基金真实情况。年终结算时，医保常因医院对预算分配金额、考核结果有异议，导致结算金额难以协商一致。另外，由于激励和约束机制不完善，尤其对“结余留用、超支分担”没有与之对应的保障机制，造成预算执行不全面。三、JZ市医保基金总额预算管理的解决办法（一）树立正确的总额预算管理理念总额预算管理是医保基金全面预算管理的主要内容，是医保支付方式中最具综合性的关键手段，也是打通“三医联动”的主要抓手，各级医保行政部门、经办机构、医疗机构都要树立正确的管理理念，全面认识总额预算管理目标，改变唯基金赤字控制的观点，在促进医保基金合理运行、防范重大风险、提高基金使用效率、提升医疗服务水平、提高参保群众满意度等方面综合发力。同时运用医疗机构协商谈判、医保协议管理、药品价格谈判等手段，发挥总额预算管理综合协调作用。（二）有效扩大总额预算管理范围逐步将门诊统筹、异地就医、大额慢性病门诊、普通门诊等支出纳入总额预算管理。在信息系统支撑下，将定点医疗机构所有医疗费用均纳入管理范畴，实现医保总额预算与医疗机构部门预算的有效对接。建立多层次的管理体系，除医疗机构外，还应将县域、医联体，纳入总额预算管理，充分发挥三类责任主体在费用控制中的独特作用。（三）科学制定总额预算方案1．科学预算基金收入，合理确定总额预算实现医保基金征缴与税收征管的有效对接，掌握单位用工及薪酬情况，结合经济发展趋势，科学编制基金收入预算。引入精算技术，合理估计欠费及风险金提取规模，并研判基金收入与社会合理负担水平，避免通过片面提高缴费比例向参保单位和个人转嫁管理风险。按照待遇结构和历史支出，合理确定预算总额及分项预算额度。系统掌握医疗服务成本，逐步建立起基于医疗服务成本核算的总额预付标准。2．细化总额分解方案，与医保管理相结合总额分解方案应按照医保待遇类别，针对不同类型责任主体，进行细化分解。针对各级经办机构、医联体、医疗机构等不同控费责任主体，按照管理目标进行分解，并做到既独立又衔接，满足对不同责任主体的考核需要。作为管理重点，总额预算管理要与公立医院部门预算结合起来；强化医联体的主体地位，充分发挥其在调整医疗服务结构、控制医疗费用、提高医疗服务质量的作用。3．科学设置考核指标，树立正确管理导向按照总额预算管理目标，针对医保基金和医疗机构的实际，科学设置考核指标，并严格落实各项考核措施。一是将医疗机构成本管理水平纳入考核体系；二是将住院死亡率、院内感染率、II级伤口甲级愈合率等服务质量指标纳入考核；三是将转院率、基层卫生机构服务占比、患者满意度、患者实际医疗费用发生额（含院前费用、院内外购药费等）、实际报销比例等事关百姓切身利益的指标纳入考核；四是将一线医护人员学历、培训、薪酬等体现个人能力和价值的指标纳入考核。建立考核指标和措施适时调整机制，引入医疗机构集中谈判机制，保证考核的弹性和有效性。（四）严格落实总额预算，加强预算执行监管医保财务部门要严格落实总额预算结算办法，保证基金按规定支付，满足医疗机构的运营需求，同时还应建立应急保障机制，保证特殊情况下，基金对医疗机构和医疗行为的保障弹性和力度，降低系统风险。加强对医疗机构的监管，将结果运用到总额预算管理当中。加强对市县两级医保经办主体、医疗服务主体的预算执行考核，在此基础上，严格落实“结余留用、合理超支分担”的奖励机制，从财务层面细化奖惩资金的来源和用途及使用期限，从而鼓励医疗机构参与积极性。预算超支或结余的，要进行定量分析和定性分析，作为奖惩依据。考核结果还应列为公立医疗机构绩效考核的主要内容。同时，加强私立医疗机构总