广东省病历书写标准

广东省病历书写标准篇一:?广东省病历书写标准?乙级、丙级缺陷断定标准?广东省病历书写标准?乙级、丙级缺陷断定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准[共20项1、病案首页3项[或以上]未填写[自然缺项除外];2、病案首页出院诊断未填写;3、人院记录缺本医疗机构注册医师签名;4、人院记录体魄检查遗漏系统或主要阳性体征;5、人院记录缺必要的专科或重点检查;6、抢救病历无抢救记录;7、无转出、转入记录;8、缺有创操作记录;9、缺死亡讨论记录;10、阻碍诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录;11、择期手术缺术前小结;12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录[三级或以上手术】;13、缺手术平安核查表;14、缺出院[死亡]记录;15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单;16、有明显涂改;17、缺手术同意书或有效签名;18、缺麻醉同意书或有效签名;19、缺输血同意书或有效签名;20、缺特别检查[治疗]同意书或有效签名。二、一票否决为丙级病历的缺陷标准[共5项1、人院记录主要疾病漏诊;2、缺麻醉记录单;3、缺手术记录;4、缺主要工程造成病历不完好[如:入院记录、病程记录等】;5、单项缺陷如有两项为乙级，那么定为丙级。三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。篇二:广东省病历书写标准?广东省病历书写标准?中病历书写新增内容的说明?广东省病历书写标准?产生的背景:为贯彻卫生部、国家中医药治理局颁发的?医疗机构病历治理规定?和?病历书写根本标准[试行]?，加强我省医疗机构病历治理工作。提高病历书写质量，促进标准化治理医疗纠纷的上升趋势标准?是医务人员医疗活动中必须遵照的医疗文书书写标准标准?是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监视治理、理医疗纠纷的重要按照?标准?结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些详细内容与要求作出了详细细那么性规定，使之更科学、有用加强了医疗单位在执行过程的可操作性病历书写的根本要求病历书写要求:客观、真实、准确、及时、完好。病历书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写。如:SLE。无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称要按照国际疾病分类ICD-10]和全国高等院校统一教材书写，译名以?英汉医学词汇?为准。中医术语的使用按照中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语?、?中医病证诊断疗效标准?、?中医病证分类与代码?等有关标准、标准执行。药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。度量衡单位采纳中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用按照?中华人民共和国药典?。病历书写文字要工整，字迹明晰，表述准确，语句通畅，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨[同色]双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用标准汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上那么一律使用阿拉伯数字。病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。修正时一律用红色墨水笔并在最后注明修正日期，签署全名，并保持原记录明晰可辨。人院记录、初次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院[死亡]小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名正、副主任医师要经常催促检查病案质量，并对与本人有关记录亲身修正并签名。人院缺乏24小时出院[包括死亡者]，已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院[死亡]记录。病人未办理人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。门[急]诊病历接诊医师在忠者就诊时及时完成记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹明晰严格执行疫情报告制度，觉察法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告药物过敏史必须填写在病历封面门诊病历封面:一般工程[姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、住址等首诊日期:年、月、日就诊科别主诉、病史、体检[一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果】诊断或初步诊断处理意见:1、记录使用的药品名称及使用方法2、实验室检查和辅助检查工程3、会诊、抢救、特别治疗、手术及操作、转科、转院等应在病历上记录4、记录传染病、疫情报告时间、记录假单给假时间复诊病历日期:訚鑄飓激瀵籪褛啮治年月日上次诊治后的病情变化和治疗反响体检:重点记录原来阳性体征的变化和新觉察阳性体征补充的实验室或其他特别检查诊断无变更可不再写诊断，否那么要再女明确诊断或写修正诊断处理·签全名急诊病历书写要求书写细那么按一般门诊病历要求就诊时间:年、月、日、时、分急诊观察室的患者，每次诊察应有日期、病情记录、医、执行时间及签全名急危病人病情变化，抢救记录·上级医师的指导意见病重·急危患者应记录病情告知情况及患方签名住院志[住院记录]人院记录再次或屡次人院记录24小时内人出院记录24小时内人院死亡记录入院记录、再次或屡次入院记录可用表格式病历记录实习医生、临床工作不满三年的医生不能书写表格病历。专科情况应按照专科需要记录专科特别情况。包括[呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与摣熳õ髅敵砑ゐ挲仕咽黷羙稻钥囊屮绋優甚给磚钛谒蠡会内科等】。疾病诊断体征明确或已做过特别检查、诊断按照充分者，写“入院诊断”如通过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页一样。因疑心诊断住院，出院时仍未确诊，可用疑心诊断作出院诊断。如:脑瘤?24小时内人出院[死亡]记录姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院[死亡]时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗通过[抢救通过1、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡缘故、死亡诊断。24小时内人出院[死亡]患者可免写初卖病情记录和出院小结。死亡病例要进展眥铁隕谣再姵姈准磋亡病例讨论。可用表格式病历记录病程记录初次病程记录在入院后8小时内完成初次病程记录的内容[不变]包括病例特点、诊断按照、监别诊断、诊疗方案等。诊断依包括:中医辨病辩证按照，西医诊断按照，鉴别诊断包括:中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。住院医师书写的初次病程记录需主治医师审核签名医嘱告病危的患者，应按照病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应详细到小时、分钟病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名医嘱告病危的患者，至少每天一次病情记录医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录病情稳定的患者，至少3天一次病情记录慢性病的患者，至少5天一次病情记录上级医师查房记录主治医师初次查房的记录应当于患者人院48小时内完成以后主治查房时间视病情而定，至少每5天一次疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上医师的查房记录上级医师查房记录需要有查房医师(或陪同查房的同级别医师]审核签名疑难病例讨论记录·抢救记录疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上任职的医生主持抢救记录由参加抢救的经治医生在抢救完毕后6小时据实补记要有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名转科记录、交[接]班记录、阶段小结转科记录要有主治医师或以上医师签名。病人转人不同专科应写转科记录。阶段小结由经治医生每月所作的病情及诊疗情况的。交[接]班记录和转科记录可代替阶段小结。术前小结和术前讨论病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结内容:简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施醉方式·本卷须知等病情较重或手术难度较大的病例，在上级医生主持下进展术前讨论篇三:?广东省病历书写与治理标准?之病案(历)复印规定?广东省病历书写与治理标准?之病案[历]复印规定(一)医疗机构受理以下人员和机构复印或复制病历材料的申请:1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构;4、公安、司法机构。(二)医务治理部门或病案科[室]负责受理复印病历材料的申请。受理申请时应当要求申请人按照以下要求提供有关证明材料:1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明[身份证或户口本原件，现役军人提供军人证】;2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明(身份证或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，那么还应提供律师事务所的有效介绍函】、申请人与患者代理关系的法定证明材料[及患者授权委托书】:3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明[身份证或户口本原件，现役军人提供军人证】、申请人是亡患者近亲属的法定证明材料:4、申请人为死亡忠者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，那么还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料:5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，那么为死患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。(三)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历材料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明[至少同时有两人进展采集】，并经医院医务治理部门审查批准。(四)复印范围:复印或复制的病历材料包括:1][总]诊病历和住院病历中的入院记录、特别检查[治疗]或手术同意书·手术及醉记录单·检查和化验、医学影像检查材料、护理记录·医嘱单·体温单、出院记录[出院小结】。(五)本卷须知:1、医疗机构受