床旁综合能力测评肾盂肾炎

评估流程（20步）核对病人（腕带、床头卡）04床XXX男58岁住院号122202诊断急性肾盂肾炎你好，请问您叫什么？XXXXXX是吧！顾师傅我先查对一下您的腕表04床XXX住院号1222022、自我介绍一下，我是您的责任护士王佳，您住院期间的治疗和护理主要由我来负责，这是呼叫器，有事随时叫我，我也会随时来看您，我们科主任是秦韵秦主任，护士长是刘卫燕刘护士长，主管医师是李媛媛大夫，今天第一天入院，按照入院流程我一会给您做一个全面查体这个体位舒适吗？需要上厕所吗？（拉起窗帘）4、测血压测脉搏记录顺势看十指毛细血管充盈，皮肤颜色5、眼睛外观无畸形，无突眼，眼结膜无充血，巩膜无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射灵敏，等大等圆直径3mm（双眼看天花板）眼球活动正常无凝视触摸淋巴结无肿大顺序：耳前耳后枕部颌下核下颈前颈后锁骨上窝未触及肿大淋巴结7、口腔粘膜完整无溃疡，吃饭喝水有无吞咽困难或呛咳8、患者无咳嗽咳痰无胸闷气急听诊肺部呼吸音，前胸和背部六个象限，深呼吸配合听诊顺序：自肺尖部开始、前胸、侧胸、背部前胸：锁骨中线和腋前线侧胸：腋中线、腋后线背部：肩甲线听诊心率，脉搏，时间大于30秒（心律不齐者听诊1分钟）心脏听诊顺序：二尖瓣区：心尖部（第5肋间、左锁骨中线内侧）肺动脉瓣区：胸骨左2肋间主动脉瓣区：在胸骨右2肋间，或左3、4肋间三尖瓣区：在剑突下端稍偏右处腹部情况视诊：腹部平坦无瘢痕听觉：肠鸣音4次/分触诊：腹软，无压痛、无反跳痛，腹肌无紧张上输尿管点无压痛（腹直肌外缘平脐处）大便正常，成型吗？小便量少，发黄，尿痛11、背部、骶尾部受压部位皮肤保护好12、双下肢无肿胀13、双下肢末梢血运好：颜色、温度、运动、感觉、足背动脉搏动好14、检查四肢肌力双上肢：握力双下肢：逐一抬起。离开床单，抵抗阻力，肌力肌力测定标准：分为6级0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上能移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力15、检查完毕，整理床单位测量体温16、谢谢配合，在查体过程中，还有那些不舒服吗？17、查体基本完成，还有几个问题（入院评估）自理能力评估：100分跌倒坠床的危险评估：评估为0分18、首先给你讲一下腕带，它是用来身份识别的，我们给您输液、给药，还有外出检查时会核对上面的信息，所以在您住院期间不允许摘下，这是防水的洗手不影响，这是床头灯，旁边是呼叫器，有事可以随时呼叫我，床边是床档，自己在床上时要拉起防止坠床，床尾有摇把，可以摇床，摇完后要归位，否则很容易绊倒，这是床头桌，桌上只放一个水杯一把暖瓶，衣服可以放在衣橱，出门直走右手边依次是开水房、厕所，热水24小时都有，自身贵重物品保管好，押金单要收好，出院结账还需要，住院期间不得外出，病房早上6点开门，晚上9点锁门，每日清单病区大厅有查询机。根据您现在的情况，需要卧床休息，积极配合治疗，防止反复感染，进清淡易消化的饮食，忌食辛辣刺激食物，如辣椒，酒等，多饮水，勤排尿，每日保证饮水2000毫升以上，增加尿量促进细菌、毒素的排出，可多吃西瓜、冬瓜、黄瓜、赤豆、绿豆、藕、梨带叶蔬菜等利尿食品，保持个人卫生，勤更换内衣。看体温接下来要给您静脉抽血（血常规、血培养）协助留取尿标本及尿细菌培养，是为了检查您体内的细菌，及对哪些药物敏感，还有做泌尿系彩超，这个检查需要憋尿，给予：左氧氟沙星、地塞米松，抗炎、降温，可能会刺激血管引起胃部不适，请不要担心，会给予缓慢静滴，如有不适随时告诉我，降温药可能会大量出汗，请及时补充水，注意保暖，更换干爽衣服二、病例汇报04床XXX男58岁住院号122202诊断急性肾盂肾炎因尿痛伴高热1天，为进一步治疗，于2016年05月06日08:40步行入院。患者于1天前无明显诱因出现尿痛，小便量少、发黄、伴高热、寒战、腰部酸痛、既往体健。老年男性，一般情况可，无药物过敏，受中等教育，属于公费医疗，神志清，精神可，呼吸平稳，四肢末梢温暖，自主体位。自发病以来，患者食欲可、睡眠可。患者焦虑，患者对疾病了解很少，紧张，担心预后。入院时生命体征为T：38.4℃P:89次/分R：20次/分Bp：140/93mHg化验血：血常规示：白细胞：20.34x10`9/L，中性粒细胞百分比：77.34%肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超+残余尿检查示：左肾轻度积水、前列腺增生05.08尿细菌培养+药敏示：无细菌生长05.11静脉血培养+药敏示：无细菌生长入院后医嘱，给予二级护理，普通饮食，0.9%NS250ml+左克0.4g静滴qd，地塞米松5mgivst，患者经过住院，尿痛较前减轻感染得到控制，营养支持良好，体温正常，于05.12复查血常规：白细胞9.78x10`9/L，中性粒细胞百分比：64%，于今日出院。护理问题及措施体温过高：与急性肾盂肾炎发作有关监测体温，高热时费用物理降温或退热药物；增加水的摄入，多饮水，勤排尿，不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留，每天饮水2000ml以上，尿不得少于1500ml，促进细菌毒素和炎性分泌物的排出；清淡饮食，营养丰富，易消化食物；勤换衣裤，做好个人卫生评价：体温正常疼痛：与炎症因素有关缓解疼痛：指导进行膀胱区热敷以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛分散注意力，必要时给予镇痛剂评价：能有效控制疼痛排尿形态异常：与尿道粘膜炎症刺激有关鼓励多饮水，给予抗生素，保持外阴部清洁，减少尿道口污染焦虑：与担心预后有关与病人沟通，向病人解释病情和预后，以清除焦虑不安情绪评价：现无焦虑情绪知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关向病人介绍该病的病因，感染途径，诱发因素及保健知识说明该病疗程为10-14天，避免过早停药，养成多饮水，勤排尿的习惯，做好个人卫生6、潜在并发症：慢性肾盂肾炎预防肾功能损害，积极防治，有效控制感染，密切观察肾功，采取保护措施，清除体内急慢性病灶，如：尿路不适，下尿路炎症。出院指导：1.注意个人卫生，女性忌盆浴，不穿紧身裤2.积极防治全身性疾病，如糖尿病、重症肝病等易感因素多饮水，增加排尿，少憋尿是最简单有效的预防措施加强营养，锻炼身体，避免劳累，按时服药，定期复查尿常规，出现症状立即就医停药后每周复查尿常规和尿菌培养，共2-3周，停药6周再复查一次，如均为阴性，可以为临床治愈。概念：肾盂粘膜肾实质的急性感染性疾病病因：各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质、肾实质的炎症，主要由大肠杆菌引起。临床表现：1.局部症状：腰痛、尿频、尿急、尿痛限于全身症状全身症状：寒战.高热.39度以上，全身不适胃肠道症状：食欲减退、恶心呕吐体征：上输尿管点、肋腰点有压痛肾区叩击痛阳性感染途径：1.上行感染：最常见