泌尿男生殖系损伤的诊疗

泌尿男生殖系损伤

UrinaryTrauma损伤是外科的常见问题损伤是外科的常见问题概述尿道损伤最常见、肾脏和膀胱次之、输尿管最少见；常有合并伤；复苏和稳定循环、呼吸最重要。ThefirsthourofcareafteramajorinjuryisextremelyimportantandrequiresrapidassessmentoftheinjuriesandresuscitationbasedonprioritiesestablishedbytheAmericanCollegeofSurgeons'AcuteTraumaLifeSupportProgram.切记损伤救治的共同点“ABCDE”:A,airwaywithcervicalspineprotection;B,breathing;C,circulationandcontrolofexternalbleeding;D,disabilityorneurologicstatus;E,exposure(undress)andenvironment(temperaturecontrol)概述肾脏损伤RENALINJURIES输尿管损伤URETERALINJURIES膀胱损伤BLADDERINJURIES尿道损伤URETHRALINJURIES肾脏损伤

RenalTrauma肾脏解剖学特点位于腹膜后（Retroperitonealorgan）较为隐蔽。肾脏解剖学特点良好的保护、但实质脆弱受伤机制作用于腹部、腰背部的钝性伤（Blunttrauma）是最主要的致伤原因（85%）常见于交通意外、打伤和跌落伤；减速伤（Rapiddeceleration）可以导致肾血管的损伤；刀伤和枪伤导致穿通伤；80%的肾脏穿通伤伴有腹部脏器的损伤。受伤机制暴力在肾内的传导导致肾脏的破裂，一般为水平横界面上；肾脏的活动度较大，而肾蒂的活动度相对有限，在减速伤时可导致肾蒂损伤。肾脏损伤的分级美国创伤外科协会分级级别类型特点Ⅰ挫伤镜下血尿或肉眼血尿，肾脏外形正常血肿包膜下积血，面积局限，肾脏无裂伤Ⅱ血肿血肿局限在肾周裂伤<1cm的肾皮质裂伤，不伴尿外渗Ⅲ裂伤>1cm的肾皮质裂伤，但不伴集合系统损伤及尿液外渗Ⅳ裂伤肾实质裂伤贯穿皮质、髓质和集合系统血管肾脏主要血管的损伤伴出血Ⅴ裂伤肾脏粉碎、有完全无血供的岛状实质血管肾蒂撕脱，肾脏丧失血供肾脏损伤的分级临床表现镜下血尿（Microscopichematuria）或肉眼血尿（Grosshematuria）；

Hematuriaisthebestindicatoroftraumaticurinarysysteminjury.

并非所有的肾损伤都会出现血尿，如肾蒂损伤；血尿的程度与损伤的程度不一定成正比；However,thedegreeofhematuriaandtheseverityoftherenalinjurydonotcorrelateconsistently.临床表现疼痛、恶心、呕吐；*伴发的损伤也可导致这些表现腰腹部的瘀斑、创口大的血肿可以产生可以扪及的腹部包块休克的临床表现发热影像学检查的表现B超CT静脉肾盂造影血管造影MRI如何选择？静脉肾盂造影（IVP）IVPUsedtobeintialexamofchoice.VerypoorsensitivityforpenetratinginjuryLimitationinstagingrenalinjuriesNot1stchoiceanymore.

CT增强扫描（ContrastCT）StudyofchoiceifstableMoresensitiveandspecificforstagingDetectsotherabdominalinjuriesAbdominalCTofapatientwithapenetratinginjuryoftherightkidneyLacerationextendsthroughtheparenchymabutdoesnotseemtoinvolvetherenalpelvisorvasculature.AbdominalCTwithintravenouscontrastMedialextravasation(arrow)ofcontrastmediumsignifiesarightrenalpelvisinjury.AbdominalCTwithintravenouscontrastLackofcontrastenhancementoftherightkidneywhencomparedtotheleftsuggestsarightrenalpedicleinjury.CTscan几级损伤?ImagingStudiesallblunttraumapatientswithgrosshematuriaandpatientswithmicroscopichematuriaandshock(systolicbloodpressure<90mmHganytimeduringevaluationandresuscitation)shouldundergorenalimaging,usuallyCTwithintravenouscontrast.Penetratinginjurieswithanydegreeofhematuriashouldbeimaged.肾脏损伤的临床治疗保守治疗NonoperativeManagement手术探查、肾脏修补或切除血管栓塞治疗Needforsurgery;nephrectomyrates:GradeI:0%GradeII:0%GradeIII:3%GradeIV:9%GradeV:86%JTrauma;50:195-200;2001.处理Management绝对手术指针（AbsoluteindicationforSurgery）UncontrollablerenalhemorrageMultiplylacerated,shatteredkidneyMainrenalvesselsavulsedPenetratinginjuriesusuallyGradeI-IIconservativeGradeIII-IVConservativeifstablehemodynamicallyvs.surgeryGradeVSurgery保守治疗绝大多数的肾脏钝性损伤不需要手术治疗（85%）；是否采取保守治疗取决于：

—

是否有休克或血液循环是否稳定；

—

损伤的程度（IV级以下）；

—

是否有需要手术处理的伴发损伤。保守治疗保守治疗的方法：

—

严格卧床休息

—

补液

—

预防感染

—

严密监测关键指标:血液循环的稳定程度；肾周血肿的大小等手术治疗OperativeManagement严重的钝性损伤；开放性肾损伤；伴发伤需手术探查时。手术探查经腹途径探查Surgicalexplorationoftheacutelyinjuredkidneyisbestdonebyatransabdominalapproach,whichallowscompleteinspectionofintra-abdominalorgansandbowel.手术方式肾脏修补术RenalReconstructionCompleterenalexposure,débridementofnonviabletissue,hemostasisbyindividualsutureligationofbleedingvessels,watertightclosureofthecollectingsystem,andcoverageorapproximationoftheparenchymaldefect手术方式肾脏修补术RenalReconstruction手术方式血管重建

修补主干或结扎细小的分支手术方式肾切除肾损伤的远期并发症Complications尿囊肿（Urinoma）肾积水（Hydronephrosis）假性动脉瘤（arterypseudoaneurysm）、动静脉瘘（Arteriovenousfistula）

—

穿通伤后发生率高于钝性伤肾血管性高血压（Renalvascularhypertension）

—

纤维组织对肾血管的压迫造成，发生率约1%。输尿管损伤

UreteralTrauma输尿管的解剖管径小有一定的活动度深处腹膜后输尿管的分段致伤原因医源性损伤是最常见的原因

—手术hysterectomywasresponsibleforthemajority(54%)ofsurgicalureteralinjuries.Next

mostcommonwascolorectalsurgery(14%)。

—输尿管镜操作

—放射治疗外伤Thesepatientsoftenhavesignificantassociatedinjuriesandadevastatingdegreeofmortalitythatapproachesonethird.临床表现尿液外渗的相关症状

—不同部位的漏尿

—漏尿引起的感染、发热损伤部位以上梗阻的相关症状

—腰痛

—患侧积水诊断如能在损伤当时发现最好；主要依靠影像学诊断

—静脉肾盂造影

—逆行肾盂造影

—CT及CTU

—B超静脉肾盂造影表现Aureteralcatheterandnephrostomytubeareinplace.Anirregularity(arrow)attheleveloftheureteropelvicjunctionisnotedintheareaofsurgicalclips,butthereisnoextravasationofcontrastmedium.Retrogradepyelographyofapatientwithsuspectedleftureteralinjury治疗对于损伤造成梗阻并影响患侧肾功者，首先应解决梗阻、保护肾脏；轻微损伤-安置输尿管支架管支撑引流，1-2周；输尿管损伤的手术治疗短段损伤/缺损Ureteroureterostomyaftertraumaticdisruption长段缺损根据部位进行相应的重建手术；但均有较高的并发症发生率；可以分期手术。膀胱损伤

BladderTrauma膀胱的解剖特点膀胱空虚时深藏在骨盆中，非严重暴力不易损伤；但膀胱充盈时，其出现在耻骨上，一些下腹部的压力可导致其破裂；医源性的损伤。致伤原因80-94%的患者合并泌尿系外的损伤最常见的合并伤是骨盆骨折，83-95%的患者伴发该损伤；膀胱损伤在骨盆骨折是的发生率是5-10%。损伤的程度和类型挫伤；切割伤；破裂伤

-腹膜内型

-腹膜外型

-混合型临床表现耻骨上、下腹部或直肠周围疼痛；排尿困难或无法排尿；血尿；尿瘘；受伤部位的青紫和瘀斑；尿液进入腹腔后的相关症状；休克-骨盆骨折、感染性腹膜炎引起诊断病史；膀胱注水试验；膀胱造影；CT膀胱造影。检查主要依靠膀胱造影（X线或CT下）膀胱内注入350ml造影剂，或到患者感明显尿意为止；注入造影剂之前、之后以及待患者排尿后共拍摄3张照片；对于膀胱较小的破口需要很好的充盈膀胱方能显示。造影剂外溢的表现CT膀胱造影原理与普通膀胱造影相同；造影剂的浓度较淡，2-4%，容量同样为350ml左右。CT膀胱造影的表现造影剂出现在肠袢之间-腹膜内型膀胱破裂处理与所有外伤相同的补液、抗感染、止痛治疗及合并症的相关治疗；保守治疗；外科手术修补。处理-保守治疗较小的腹膜外型膀胱破裂；留置较粗的尿管(22French)以充分引流；留置2周后复查膀胱造影，如无外渗可考虑拔管；期间运用抗生素预防感染，直到拔管后3天。保守治疗前后A受伤时膀胱造影B受伤2周后复查（安置尿管2周）处理-手术修补指征:

—腹膜内型膀胱破裂Intraperitonealinjuryfromexternaltrauma

—穿通伤Penetratingoriatrogenicnonurologicinjury

—膀胱血块填塞Inadequatebladderdrainageorclotsinurine

—膀胱颈损伤Bladderneckinjury

—伴直肠和阴道损伤Rectalorvaginalinjury

—开放性骨盆骨折Openpelvicfracture

—骨盆碎片刺入膀胱Bonefragmentsprojectingintobladder

—其他伴发伤需要开放手术处理时StablepatientsundergoinglaparotomyforotherreasonsSurgicalrepairofanintraperitonealbladderinjuryThistypeofinjuryalwaysrequiresoperativerepair.Thebladderis“bi-valved”,revealingtheFoleycatheter.Theureteralorificesshouldbevisualized,andanyotherinjuriestothebladdernotedandrepaired.Repairisachievedwithatwo-layersutureclosure.尿道损伤

UrethralTrauma尿道的解剖男性尿道长约18cm，一般分为四个部分：阴茎部、球部、膜部、前列腺部。解剖位置和组织结构的不同，各个部分损伤的特点及治疗方法不尽相同前尿道损伤前尿道损伤通常是由直接外力损伤阴茎和尿道所致通常是由骑跨伤、踢伤或是打击会阴部时，外力将尿道球部压向耻骨联合所致；部分阴茎勃起时的折断伤也可出现前尿道的损伤；另一些是由导尿过程中的医源性损伤或经尿道口置入异物时损伤。骑跨伤是泌尿外科最常见的损伤前尿道发生率最高的损伤-骑跨伤尿液外渗的特点外渗的尿液和血液向会阴和阴茎的筋膜平面扩散。如果Buck筋膜完整，则外渗会被限制在阴茎内，使阴茎形成袖套式瘀斑或膨胀。尿液外渗的特点如果Buck筋膜破损，则外渗会向会阴部扩散，为Colle筋膜所限制，形成典型的蝴蝶征血肿。瘀斑会沿Scarpa筋膜向腹前壁扩散。临床表现结合典型的受伤史怀疑尿道骑跨伤的体征有很多，如尿道口流血，会阴瘀斑，以及经典的“紫蝴蝶”体征。排尿困难尿痛诊断尿道造影处理挫伤

-通常是尿道黏膜的损伤，愈合后通常不留明显疤痕。

-膀胱镜检下，尿道多为炎症反映。

-处理的方法是等待观察，如无排尿困难不需要进行导尿，对于排尿困难的患者可短期留置尿管。处理裂伤

-不完全性的尿道损伤留置尿管１到２周一般都愈合迅速且发生尿道狭窄的几率较低；

-如果对完全性撕裂伤和骑跨伤目前可采用一期修复术，但也可采用分期手术处理。处理前尿道的开放性损伤

-进行一期修补是首选的，有效的方式。

后尿道损伤后尿道损伤的受伤机理经典理论：男性后尿道损伤是由着力于某点上的剪切力所致。尿道膜部长约1.2cm，由尿道外括约肌包绕，并被泌尿生殖膈系于坐、耻骨连接处。尿道前列腺部由前列腺包绕，由耻骨前列腺韧带联系于耻骨联合处。后尿道损伤的受伤机理骨盆骨折时，作用于前列腺尖、膜部尿道连接处的剪切力，使得在前列腺、膜部尿道连接处的前列腺从固定的泌尿生殖膈撕脱。另一些损伤是由于固定的前列腺和移动的膀胱之间剪切力所致，这是导致膀胱颈损伤的原因。后尿道损伤的受伤机理然而，近年来的一些研究却开始对这种经典损伤机制提出了质疑。越来越多的证据表明尿道的破裂不是在前列腺膜部尿道连接处而是在膜部和球部尿道连接处撕裂。后尿道损伤的受伤机理最近的解剖学研究：前列腺、尿道膜部和尿道括约肌应被看作是一个整体的解剖学单位当尿道膜部移位时，球尿道却相对固定。因此球膜部连接处才是脆弱而易致损伤的在后尿道损伤而行尿道成形术的患者中，大多数（超过85%）患者外尿道括约肌功能能得到不同程度的保存尿道损伤的分类1977年Colapinto和McCallum基于逆行尿道造影发现，将后尿道损伤分为3个类型。1997年Goldman建议采用新的分类方法。新的分类方法对以往的方法进行了细分和延伸，进一步分为5个类型。分型I型：耻骨前列腺韧带断裂、后尿道被拉伸延长但完整性保存。II型：尿道在生殖膈上撕裂，生殖膈完整。尿道造影时造影剂外渗的范围在生殖膈上方。分型III型：尿道损伤的范围从生殖膈上延伸入生殖膈下及近端球部尿道。尿道造影显示造影剂外渗的范围进入了生殖膈下及球部尿道周围。IV型：后尿道及膀胱颈部撕裂伤。A,侧视；B,前后视角。分型IVa型：膀胱底部撕裂伤，撕伤可延伸至尿道V型：前尿道损伤（球部）临床表现后尿道钝性损伤典型的三联征是骨盆骨折，尿道口流血，排尿困难或膀胱区膨隆（bloodatthemeatus,inabilitytourinate,andpalpablyfullbladder）能自行排尿也不能完全排除尿道损伤的存在。如用力排尿失败，可能会导致大量的尿液外渗，这会增加骨盆及周围软组织纤维化和感染的机率；临床表现尿道口流血是尿道损伤最重要的体征，对前后尿道损伤诊断的敏感性分别达75%、98%。尿道口流血的量与损伤的程度并不相关。尿道口流血时应首先予以尿道造影了解损伤程度和类型后再尝试导尿。临床表现对所有骨盆骨折的病人都应进行直肠指检；后尿道完全断裂患者膀胱或前列腺位置因盆腔巨大血肿或尿外渗而上抬，扪前列腺往往有上移，并有浮动感。若肛门指检时指套有血迹或有血性液体溢出，应考虑直肠损伤或膀胱尿道与直肠间存在贯通伤的可能。当女性骨盆骨折表现为阴道流血或阴道撕裂伤时，血尿、阴唇肿胀隆起或不能排尿时应高度怀疑尿道损伤。诊断逆行尿道造影对所有怀疑尿道损伤的病例都有很好的诊断价值；Whenbloodattheurethralmeatusisdiscovered,animmediateretrogradeurethrogramshouldbeperformedtoruleouturethralinjury.首先摄平片，了解骨盆骨折的程度，以及骨盆环的稳定程度，有无碎骨，有无异物等后摄25°-30°前后位斜位片，注入造影剂观察尿道损伤及造影剂外渗情况，动态观察造影对诊断帮助最大各型损伤的尿道造影表现诊断近年来运用软性膀胱镜对尿道损伤进行诊断和处理的报道逐渐增多软性膀胱镜最大的优点是可迅速和便捷地进行，在患者仰卧位也可进行操作,有利于在急诊室或手术室在直视操作下进行导管置入。治疗后尿道损伤的治疗应该尽量选择那些可最大限度减少并发症的方式或方法最大限度减少尿失禁、性功能障碍、尿道狭窄以及避免骨盆血肿感染。治疗-导尿导尿术长期以来作为尿道损伤最常采用的操作，但值得注意的是它有较高的并发症发生率导尿管可从断裂处穿出，而误认为放入膀胱，充盈导尿管气囊导致加重尿道损伤治疗-导尿当怀疑尿道损