医学课件内科学痛风

痛风定义痛风是人体内嘌呤物质新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、肾脏、软骨和皮肤等组织，引起组织异物炎性反应，即痛风高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风4.McLeanL,BeckerMA.In:HochbergMC,SilmanAJ,SmolenJS,WeinblattME,WeismanMH,eds.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血症男性血尿酸超过416μmol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超过357μmol/L（6.0mg/dl）嘌呤代谢紊乱，过度生成尿酸尿酸盐结晶形成尿酸盐微晶释放炎症级联反应痛风发作高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最直接的危险因素尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发病的重要生化基础是高尿酸血症（HUA）

尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核甘酸的分解内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生HUA的潜在风险痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角痛风肾功能损害脑卒中心肌梗塞冠心病高血压动脉粥样硬化心肌病糖尿病我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率（%）痛风发病率中国目前：高尿酸血症1.2亿,痛风1700万1.MiaoZ,etal.JRheumatol.2008Sep;35(9):1859-642.袁山,等.中华内分泌代谢杂志2011;23(7):570-23.毛玉山,等.中华内分泌代谢杂志2006;18(4):338-41痛风的患病率差异大1-3无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎发作间歇期痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）痛风肾病

痛风的临床表现痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病约25％的痛风患者死于心脏和血管意外临床表现临床表现慢性痛风石浅表、深部、肾脏临床表现关节破坏肾脏损害:尿常规、肾功能、肾超声辅助检查血尿酸测定尿尿酸测定痛风结晶检测影像学检查：平片、双源CT、MRI、超声尿酸增高属于哪类型尿酸排泄尿酸清除率

发生比例尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min80%?尿酸生成过多型>0.51mg/kg/h≥6.2ml/min10%混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min10%尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸15

双能CT增高了诊断敏感性双能CT(三维图像)20例痛风,体检111处,而双能CT有440处2005年FDA准入,非侵袭、高度敏感特异ChoiHK,Al-ArfajAM,EftekhariA,etal.AnnRheumDis,2009,68(10):1609-12.

超声也能增高诊断敏感性关节超声:发现关节内或关节附近的痛风石敏感性与MRI相似花费小临床诊断标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准（1977年）1急性痛风性关节炎发作一次以上2在1天内炎症进展高峰3单关节炎发作4整个关节呈红色5第一跖跖关节疼痛或肿胀6单侧第一跖跖关节炎发作7单侧跗骨关节炎发作8痛风石（已证明或是怀疑）9高尿酸血症10X线片显示非对称性的关节肿胀11X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12发作时关节液生物学培养为阴性

须满足至少6条或以上标准18

痛风诊断要点痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶典型的发作特征秋水仙碱治疗有效高尿酸血症双能CT及超声检查有助于早期诊断鉴别诊断继发：肾脏病、血液病、肿瘤化疗、用药其它关节炎：假痛风、感染、反应性、创伤

痛风治疗评估痛风患者的病情非药物治疗药物治疗镇痛药降尿酸药选择病情评估病情严重性评估血尿酸情况？痛风是否反复发作？有无痛风石？关节是否破坏？肾脏是否受累？有无合并症？了解其他因素有无家族史及发病年龄？目前在间歇期还是发作期？有无继发因素?尿酸增高属于哪种类型？病情评估有无合并症:肥胖,高血压,心脑血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？病情评估长期服用药:噻嗪类,阿司匹林,环胞素,他克莫司,吡嗪酰胺等铅中毒饮食情况24

非药物治疗非药物治疗是痛风治疗基础（教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、低能量饮食、戒酒、多饮水保持充足尿量等）。虽然控制饮食只能降低1mg/dl尿酸，但饮食控制仍重要低能量饮食糖类、脂类、蛋白质等在细胞内通过酶的催化作用，经过一系列氧化分解，生成二氧化碳和水，释放能量生成ATPATP增加、IMP合成增加、使体内嘌呤增多，结果分解加速、尿酸的产生增加。过量食用糖类、脂类、蛋白质，可以增加内源性尿酸生成。与低嘌呤饮食相比，低能量饮食可能更加重要。

急性期治疗NSAIDS秋水仙碱0.5mgbid糖皮质激素中小剂量短期使用慢性期处理降尿酸达标治疗伴发疾病治疗降尿酸治疗目标56789(mg/dl)540umol/L480umol/L420umol/L360umol/L300umol/L无痛风发作和心血管风险或合并症开始降尿酸有心血管风险因素或合并症但无痛风发作开始降尿酸男性和绝经后女性高尿酸血症诊断值一般痛风治疗尿酸达标值痛风石性痛风尿酸治疗达标值女性高尿酸血症诊断值有心血管风险或合并症但无痛风发作生活指导6个月仍高开始降尿酸尿酸达标治疗获益孙颖,姜林娣等,双能CT在痛风性关节炎诊疗中临床价值的再探索

第二届东方痛风论坛（2012.09）MichaelS.Hershfield.CurrOpinRheumatol.2009March;21(2):138–142.阻止关节损害减少脏器受损逆转慢性病程减少急性发作30痛风发作平熄2周开始降尿酸发作期患者有30%尿酸正常多数痛风发作与血尿酸水平变化速率有关:血尿酸变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化,在组织中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体,诱发急性炎症反应降尿酸三大途径可选择用药抑制尿酸合成:别嘌醇,非布索坦,阿托伐他

汀,BCX4208促进尿酸排泄促进尿酸分解:尿酸氧化酶Pegloticase碳酸氢钠,丙磺舒,苯溴马龙非诺贝特,卤芬酯,ArholofenateRDEA-594,RDEA684VC,氯沙坦,替尼酸和茚基氧乙酸降尿酸

碱化尿液有利于促进尿酸排泄剂量以尿PH为指导:最佳值6.2-6.8尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520

“一箭双雕”促尿酸排泄药氯沙坦抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达30%)轻中度肾功损害可不调量非诺贝特在降甘油三酯的同时,可促进尿酸排泄而使血尿酸降15%~30%卤芬酯和Arholofenate在降