医学课件外科学阑尾炎

阑尾疾病

重点

急性阑尾炎的病理类型急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断急性阑尾炎的处理原则急性阑尾炎的并发症解剖生理概要

阑尾位于右侧髂窝部，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部（根部），这有助于术中快速找到阑尾。

阑尾的体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。

阑尾的基底部与盲肠的关系恒定，故阑尾的位置也随盲肠的位置而变异（并不都在麦氏点），这对阑尾炎的诊断和手术治疗有很大的帮助。

根据阑尾尖端指向可将其解剖位置归纳为六类：

①回肠前位、②回肠后位、③盲肠后位、④盲肠下位、⑤盲肠外侧位、⑥盆位。

阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当发生血运障碍时，易导致阑尾坏死。

阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉，当阑尾炎症时，阑尾静脉中菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

阑尾的神经与交感神经的第10、11胸节相连接，当阑尾炎发病时，引发第10脊神经分布的脐周围的牵涉痛。

阑尾是一淋巴器官，在青少年时期其免疫功能最旺盛，成年后其功能逐渐退化。故切除成年人阑尾，无损于机体免疫功能。急性阑尾炎

病因

1、阑尾管腔阻塞：是最常见的病因①淋巴滤泡增生，60％；②粪石阻塞，35％；③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤，较少见。

2、细菌入侵：致病菌多为肠道内各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

3、胃肠道疾病影响

临床病理分类根据急性阑尾炎发病过程的病理学变化，分为4种病理类型：①急性单纯性阑尾炎、②急性化脓性阑尾炎、③坏疽性及穿孔性阑尾炎、④阑尾周围脓肿。各种阑尾炎有不同的病理特点，相对应的临床表现也不同：

阑尾炎的转归有三种：①炎症消退：大部分转为慢性阑尾炎，易复发；②炎症局限化：形成阑尾周围脓肿，治愈缓慢；③炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。

临床诊断（重点

）（一）主要症状：①腹痛：典型的腹痛发作于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹；约70～80％的急性阑尾炎具有典型的转移性右下腹痛的特点。②胃肠道一般症状（如恶心、呕吐），盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重感和排尿尿痛症状。③全身症状：全身中毒症状（如发热、畏寒）。（二）主要体征：

1、右下腹固定压痛：——最常见的重要体征

①压痛点：通常位于麦氏点，可随阑尾位置变异而定，但压痛点始终固定在同一位置。②发病早期：腹痛尚未转移至右下腹，右下腹便可出现固定压痛。③阑尾穿孔：当穿孔发生弥漫性腹膜炎时，仍以阑尾所在位置压痛最明显，可用叩诊检查，更准确。

2、腹膜刺激征象：①表现为反跳痛（Blumberg征）、肌紧张，肠鸣音减弱或消失，提示壁层腹膜受炎症刺激，为阑尾化脓性、坏疽及穿孔时的表现。②小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，该症状不明显。

3、右下腹包块：阑尾周围脓肿时，可触及包块。4、辅助诊断的体征：（三个试验）

①结肠充气试验：引起右下腹疼痛为阳性；②腰大肌试验：阳性说明阑尾位于腰大肌前方；③闭孔内肌试验：阳性提示阑尾靠近闭孔内肌；④直肠指检：a、引起炎症的阑尾所在位置有压痛，b、压痛常在直肠右前方，c、阑尾穿孔时，直肠前壁压痛广泛，d、形成阑尾脓肿，可触及痛性包块。（三）实验室检查：

1、血常规：大多数病人的白细胞计数与中性粒细胞比例增高，部分单纯性阑尾炎或老年病人不高（但中性粒细胞比例常会升高）。

2、尿常规：①一般无阳性发现，如尿中出现红细胞，说明炎症的阑尾与输尿管或膀胱靠近；②明显的血尿说明存在泌尿系统原发病。（四）影像学检查：须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，大多数阑尾炎通过病史、体格检查及血象即可获诊断，当诊断不能肯定时可选择应用。

1、胸、腹X线：可见盲肠扩张和液气平面，偶现钙化粪石和异物影；可排除有无右下肺炎、膈下游离气体及肠麻痹征象。

2、B超：可发现肿大的阑尾或脓肿（阑尾包块）。

3、CT：可获得与B超检查相似结果，特别有助于阑尾周围脓肿诊断。

4、腹腔镜：有条件的单位，可同时用于诊治（现已少用）。

诊断：若阑尾在正常解剖位置上，依据转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，再结合血象，即可确诊。

鉴别诊断（重点

）：有许多急腹症的症状、体征与急性阑尾炎很相似，需鉴别，特别在阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时鉴别诊断更难，有时需在剖腹探查中明确。（一）胃十二指肠溃疡穿孔：

1、因该症穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，易误诊为急性阑尾炎的转移性腹痛。

2、特征：①多有溃疡病史（空腹痛或餐后疼痛）；②突发上腹（刀割样）剧痛并迅速扩散至全腹；表现板状腹等腹膜刺激征，但压痛以上腹部为剧。③X线示膈下有游离气体，以上特征可助鉴别。（二）右输尿管结石：①突发右下腹阵发性剧烈绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。②右下腹无明显压痛或仅有右侧输尿管径路深压痛。③尿中有多量红细胞（血尿）。④B超或X线示输尿管走行部位呈现阳性结石影。（三）妇产科疾病

1、异位妊娠破裂：①突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征。②有停经史及阴道不规则出血史。③宫颈举痛，B超可见附件肿块及腹腔积血，阴道后穹窿穿刺有血。

2、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与异位妊娠相似，病情较轻，多发生于排卵期或月经中期后。

3、急性输卵管炎和急性盆腔炎：①下腹痛逐渐发生，可伴腰痛。②腹部压痛位置较低，直肠指诊有对称性压痛。③发热、白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液。脓液涂片检查：细菌阳性。

4、卵巢囊肿蒂扭转：①明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查可扪及压痛包块。②B超检查有助诊断。（四）急性肠系膜淋巴结炎①多见于儿童。②多先有上呼吸道感染史。③腹部压痛偏内侧，范围不太固定且较广，压痛点可随体位变更而改变。（五）其它

1、急性胃肠炎：表现恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。

2、胆道系统感染性疾病：易与高位阑尾炎相混淆，但常有反复右上腹疼痛史、伴高热，甚至出现黄疸。

3、右侧肺炎、胸膜炎：可出现反射性右下腹痛，右下腹压痛不固定，且有呼吸道症状与体征。

4、回盲部肿瘤，局限性回肠炎，美克耳（Meckel）憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等通过影像学检查可助鉴别。

治疗（重点

）诊断明确后，应尽快外科手术治疗。

（一）手术治疗：

1、原则：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。2、不同类型阑尾炎手术方法①急性单纯性阑尾炎：传统阑尾切除，也可行腹腔镜下阑尾切除术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎，术式同上，吸净腹腔内脓液，盆腔及切口根据不同情况，放置硅胶管或烟卷引流。③穿孔性阑尾炎；宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查与确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，冲洗腹腔（根据脓液的分布，决定冲洗范围），放置引流。

④阑尾周围脓肿：

a.病情稳定：保守疗法（抗生素、中药----大黄＋芒硝外敷、通便）；也可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流。

b.脓肿扩大，无局限趋势（持续腹痛、发热、畏寒）：宜穿刺或手术切开引流；若阑尾显露方便，应切除阑尾；阑尾根部处理，根据情况而定。

3、阑尾切除术的技术要点:①麻醉↓

切口选择↓寻找阑尾↓处理阑尾系膜↓处理阑尾根部

②特殊情况下阑尾切除术。

a.阑尾尾端粘连固定：宜逆行切除。

b.盲肠后位阑尾；切开侧腹膜，内翻盲肠，直视下切除阑尾。

c.盲肠水肿较剧：不宜荷包缝合，宜用8字或U字缝合。

d.局部渗液及脓液多：彻底清除腹腔脓液，冲洗腹腔并引流。

e.合并移动盲肠：阑尾切除后，应将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。（二）非手术治疗：

1、适应症：①急性单纯性阑尾炎。②阑尾周围脓肿。③有严重心血管疾病不能接受手术者。

2、方法：禁食（或清淡流质半流质）、通便、抗菌（抗革兰氏阴性菌＋抗厌氧菌抗生素）止痛、休息、补液。

急性阑尾炎并发症及其处理（一）急性阑尾炎的并发症（重点

）：

1、腹腔脓肿：①明确诊断，应在B超引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，必要时切开引流。②因阑尾脓肿非手术治愈后极易复发，故应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。

2、内、外瘘形成：脓肿未及时引流，少数病例可向大、小肠、膀胱、阴道穿破，形成各种内、外瘘，脓液可经瘘管排出。X线钡剂或瘘管造影可明确瘘管走行，有助选择相应治疗方式。

3、门静脉炎：①阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉、导致门静脉炎。②表现为肝肿大、黄疽、寒热，甚至可发展为休克或肝脓肿。③大剂量抗生素治疗有效。（二）阑尾切除术后并发症

1、出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，需紧急再次手术止血；

2、切口感染为最常见，未穿孔组发生率在10％以下，穿孔组可达20％以上。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。

3、粘连性肠梗阻；

4、阑尾残株炎；

5、粪瘘；

6、腹膜炎、腹腔脓肿。

特殊类型阑尾炎的特点及处理原则（重点

）

一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗效果好。婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊治较困难，值得格外重视。

新生儿急性阑尾炎

①早期的临床表现常无特殊性，仅有厌食、呕吐、腹痛、脱水等症状，发热及白细胞计数升高均不明显，常延误诊断；②穿孔率可达80%，死亡率高；③诊断明确后应早期手术。

小儿急性阑尾炎

①病情发展较快且较重，早期即有高热、呕吐等；②右下腹体征不明显；③穿孔率可达30%（有压痛与肌紧张者，穿孔率高），并发症及死亡率也高；④诊断明确后应早期手术。

妊娠期急性阑尾炎

①发病常在妊娠前6个月；②由于妊娠，阑尾炎体征不够明显；③腹膜炎易扩散；④难诊断，易导致流产和早产，威胁母子安全；⑤应及时手术，围手术期加用黄体酮行保胎治疗。老年人急性阑尾炎

①症状隐蔽；②体征不典型；③临床表现和病理变化常常不一致，很易延误诊治；④穿孔率和并发症也高；⑤常伴