妇科疾病护理-女性生殖系统炎症的护理（妇产科学课件）

阴道炎教学目标说出阴道炎的分类、临床表现及诊断知识目标复述阴道炎的主要治疗方法能力目标爱上妇产科学课堂情感目标微生态平衡被打破，则可能导致感染——保护系统平衡对维持健康的重要意义思政目标2重点阴道炎的分类、临床表现及诊断难点阴道炎的主要治疗方法重点、难点3主要内容滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病萎缩性阴道炎细菌性阴道炎4概述概述5概述6【女性生殖器的自然防御功能】女性生殖器官从结构和功能上具有自然防御功能，可防止女性生殖系统炎症的发生。主要表现在：两侧大、小阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口，防止外界病原体侵入。阴道口有处女膜，阴道前、后壁紧贴，可以防止外界病原体的感染。概述7阴道上皮细胞含大量的糖原，在阴道乳酸杆菌的作用下分解形成乳酸，维持阴道内的酸性环境（阴道pH4～5），使适于碱性环境中繁殖的病原体受到抑制，此为阴道的自净作用。子宫颈内口除排卵期外平时均紧闭，子宫颈内膜所分泌的黏液形成弱碱性黏液栓，堵塞颈管，有利于防止病原体侵入子宫腔。概述8青春期和性成熟期女性子宫内膜周期性剥脱，可清除宫腔感染。输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动及输卵管蠕动，使得细菌不易从子宫腔蔓延到输卵管。女性婚后，尤其是阴道分娩后，由于处女膜破裂呈处女膜痕，阴道壁松弛，这种防御功能明显降低。如果性生活不注意性卫生，或者机体抵抗力低下，可引起女性生殖系统发生炎症。另外，接触被感染的坐便器、浴盆、毛巾，或使用不洁卫生纸等，来自于外界的感染都可以造成感染。概述9【病原体及感染途径】（一）病原体引起女性生殖系统的病原体常见的有：1．细菌常见的需氧菌是大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌，还有厌氧菌、变形杆菌、结核分枝杆菌、淋病双球菌。2．真菌以白念珠菌多见。3．原虫以阴道毛滴虫多见。4．病毒以疱疹病毒、人乳头瘤病毒为多见。5．其他支原体、衣原体及螺旋体。概述10（二）感染途径病原体在生殖器官内传播的主要途径有沿生殖道黏膜上行蔓延、经淋巴系统蔓延、经血液循环传播和直接蔓延四种途径。概述11【炎症的转归】1．痊愈

当机体抵抗力强，病原体的致病力较弱，或抗生素应用治疗恰当时，病原体被消灭，坏死组织及炎性渗出物被吸收，则为痊愈。概述122．转为慢性炎症

若炎症未治疗或治疗不及时、不彻底，机体防御功能与病原体处于相持状态，则炎症可以长期存在。若机体的抵抗力增强，慢性炎症可逐渐痊愈；如果机体抵抗力降低，则慢性炎症可急性发作。概述133．扩散

若机体防御功能下降或病原体的致病力强，则炎症可沿淋巴和血液循环向周围或全身进行扩散，或蔓延到邻近的组织和器官。严重的可形成败血症，甚至引起中毒性休克而危及患者生命。滴虫性阴道炎1415【病因】滴虫阴道炎是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫适宜在温度25～40℃、pH为5.2～6.6的潮湿环境生长。滴虫的生活史简单，只有滋养体而无包囊期，滋养体生命力较强，能在3～5℃环境中生存21日，在46℃环境中生存20～60分钟，在半干燥环境中生存10小时；在普通肥皂水中能生存45～120分钟。在pH＜5.0或pH＞7.5的环境中则不生长。滴虫性阴道炎16多数滴虫阴道炎患者阴道pH＞6.0。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，因此在腺体及阴道皱襞中隐藏的滴虫于月经前后繁殖而引起炎症的发作。滴虫还可侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺。滴虫性阴道炎17【传染方式】1．直接传播经性交直接传播，男性感染滴虫后常无症状，多成为传染源。2．间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、坐便器、游泳池、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。滴虫性阴道炎18【临床表现】潜伏期为4～28日。患者感染初期没有症状。典型症状是白带增多及外阴瘙痒，可伴有灼热、疼痛、性交痛、不孕等。若有其他细菌混合感染，则分泌物呈脓性，可有臭味。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。阴道检查时见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，后穹窿有多量灰黄色、黄白色泡沫状白带，带虫者阴道黏膜多无异常改变。滴虫性阴道炎19【诊断】典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的检查方法是阴道分泌物悬滴法，其阳性率可达80%～90%。具体方法：取温0.9%氯化钠溶液1滴置于玻片上，在阴道后穹窿处取少许分泌物混于氯化钠溶液中，立即在低倍光镜下查找滴虫。若见呈波状运动的滴虫即可诊断。滴虫性阴道炎20对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫，可进行滴虫培养，准确率可达98%左右。取分泌物前1～2日内避免性生活、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不做双合诊，阴道窥器不涂润滑剂。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，影响诊断。滴虫性阴道炎21【治疗】1．全身用药初次治疗患者单次口服甲硝唑2g或替硝唑2g，或甲硝唑200mg，每日3次，连服7日为一疗程。口服用药治愈率为90%～95%。服药后可见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐，可对症处理。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑用药期间及用药后24小时内、替硝唑用药期间及用药后72小时内禁止饮酒。甲硝唑能通过乳汁排泄，因此哺乳期用药期间及用药后24小时之内不宜哺乳。滴虫性阴道炎222．局部用药先用1%乳酸或0.5%醋酸溶液冲洗阴道，改善阴道内环境，然后将甲硝唑片200mg塞入阴道，连用7～10日为一疗程。3．妊娠合并滴虫性阴道炎的治疗使用药物治疗时，首先取得患者及家属的知情同意。甲硝唑2g单次口服，或者甲硝唑400mg，每日2～3次，连服7日为一疗程。滴虫性阴道炎234．治愈标准滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，应在每次月经后复查白带。若连续3个月检查均阴性，诊断为治愈。滴虫性阴道炎245．治疗中注意事项①治疗后检查滴虫阴性时，应在下次月经后继续治疗一疗程，以巩固疗效，防止复发；②为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5～10分钟以消灭病原体；③已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。滴虫性阴道炎25【预防】1．做好卫生宣传，积极开展普查、普治工作，消灭传染源。2．严格对游泳池和公共浴室的管理，应禁止滴虫患者或带虫者进入游泳池。改善公共环境设施，将坐便器改为蹲式、盆浴改为淋浴，浴巾等用具应消毒备用。医疗单位必须做好消毒隔离，防止医源性交叉感染发生。滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病2627【病因】

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的病原体80%～90%为白假丝酵母菌。白假丝酵母菌为双相真菌，有酵母相和菌丝相。白假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即可死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但量很少，呈酵母相，并不引起症状。外阴阴道假丝酵母菌病28当阴道内糖原增加、酸度增高（pH在4.0～4.7，通常＜4.5），局部细胞免疫力下降时，白假丝酵母菌大量繁殖并转变为菌丝相，侵袭组织能力增强，引起炎症发作。常见诱因有长期应用广谱抗生素、孕妇、糖尿病患者、接受大量雌激素治疗或者大量应用免疫抑制剂者。此外，肥胖或穿紧身化纤材质内裤者，会阴局部的温度及湿度增加，假丝酵母菌易于繁殖而引起感染。外阴阴道假丝酵母菌病29【分类】根据流行病学情况、临床表现、微生物学和宿主情况，分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（表16-1）。根据临床表现，可进行VVC评分。评分≥7分为重度，＜7分则为轻、中度，具体评分按照VVC评分标准进行（16-2）。外阴阴道假丝酵母菌病30外阴阴道假丝酵母菌病31【传染方式】1．内源性传染白假丝酵母菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔及肠道，这三个部位的白假丝酵母菌可互相传染，当局部环境条件适合时易发病。2．直接传染少部分患者可通过性生活直接传染。3．间接传染也可接触感染的衣物而间接传染。外阴阴道假丝酵母菌病32【临床表现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，检查见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期可见糜烂及浅表溃疡。白带色白、稠厚，呈凝乳或豆渣样。外阴阴道假丝酵母菌病33【诊断】若在分泌物中找到白假丝酵母菌孢子和假菌丝，即可确诊。方法是玻片上加10%氢氧化钾一小滴，取少许阴道分泌物混于其中，显微镜下寻找孢子和假菌丝。若有症状而多次检查均为阴性，可用培养法。阴道pH＜4.5，则单纯性假丝酵母菌感染可能性大，若阴道pH＞4.5，且涂片中有多量白细胞，则混合性感染的可能性大。对顽固病例应详细询问病史，了解有无服用大量雌激素或抗生素的病史，检查尿糖及血糖，以查找病因。外阴阴道假丝酵母菌病34【治疗】1．消除诱因积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，每日将内裤、盆及毛巾用开水烫洗。2．单纯性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗全身用药与局部用药的疗效相似，治愈率80%～90%。外阴阴道假丝酵母菌病35（1）局部用药：可用2%～4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道，然后选用下列药物放于阴道内：①达克宁栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；②克霉唑栓剂或片剂，每晚1粒（150mg）或1片（250mg），连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚2粒（20万单位）或2片（100万单位），连用7～10日。外阴阴道假丝酵母菌病36（2）全身用药：未婚妇女、局部用药效果差者或病情较顽固者可选用口服药物：①伊曲康唑200mg口服，每日1次，连用3～5日；或者400mg，分2次口服；②氟康唑150mg，顿服；③酮康唑200mg，每日2次口服，连用3～5日。用药前及用药中应监测肝功能，有肝炎病史者禁用，孕妇禁用。外阴阴道假丝酵母菌病373．复杂性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗（1）对临床表现严重者，无论局部用药还是口服药物，均应延长治疗时间，局部用药延长至7～14日；若为氟康唑150mg口服，则72小时后加服1次。（2）治疗后在月经前复查阴道分泌物。经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性，然后再次出现症状，且真菌学检查阳性，称为复发。外阴阴道假丝酵母菌病381年内发作4次或4次以上且经真菌学检查证实者称复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）RVVC。发病率约为5%，对复发病例寻找原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、雌激素或类固醇激素、穿紧身化纤内裤、局部药物的刺激等，及时消除诱因。性伴侣应进行白假丝酵母菌的检查及治疗。抗真菌治疗分为初始治疗及维持治疗。外阴阴道假丝酵母菌病39由于白肠道假丝酵母菌及阴道深层白假丝酵母菌是重复感染的重要来源，故初始治疗应以全身用药为主，每日口服氟康唑150mg第4日、第7日分别加服1次。若为局部治疗，则延长治疗时间至7～14日。外阴阴道假丝酵母菌病40常用的维持治疗方案是：①氟康唑150mg，每周2次，共3～6个月；②克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；③伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。在治疗前应行真菌培养确诊，治疗期间定期复查，监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道炎41细菌性阴道病42【病因】细菌性阴道病（BV）是阴道内加德纳尔菌、厌氧菌、支原体等增多，而乳酸杆菌减少，阴道内生态平衡系统改变而引起的常见疾病，过去亦称为非特异性阴道炎。本病的发生与频繁性交、多个性伴侣等有关。细菌性阴道病43【临床表现】患者出现腥臭味的阴道分泌物增多，呈白色或灰色，且有泡沫，在月经期或性交时腥臭味更严重。大多数患者自觉外阴瘙痒、灼热感，部分患者可没有症状。妇科检查时，见阴道口分泌物流出，窥器检查发现阴道壁炎症不明显，有均匀一致的白色分泌物。细菌性阴道病44【诊断】本病的诊断主要是临床诊断，其标准为：①均质、稀薄的阴道分泌物；②阴道pH值＞4.5；③氨试验阳性：分泌物加10%氢氧化钾出现鱼腥样臭味；④查出线索细胞：阴道分泌物涂片革兰染色镜检或湿片检查可检出＞20%线索细胞。符合以上标准中第①②③项中任意两项和第④项即可诊断。细菌性阴道病45【治疗】1.全身用药首选甲硝唑400mg，每日2次，共7日，或单次口服2g。克林霉素300mg，每日2次，共7日。2.局部疗法可用0.5%醋酸溶液冲洗阴道，还可用甲硝唑栓1枚或甲硝唑片400mg，每晚放置于阴道内，共7日。3．妊娠期BV的治疗本病与不良妊娠结局有关，故需取得患者及家属的知情同意后进行治疗。甲硝唑200mg，每日3次，共7日。或克林霉素300mg，每日2次，共7日。萎缩性阴道炎46萎缩性阴道炎47【病因】萎缩性阴道炎常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭经或者药物假绝经治疗的妇女、卵巢早衰者和卵巢切除者。此时卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，阴道黏膜萎缩、变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道pH升高，局部抵抗力降低，致病菌易侵入生长繁殖，引起阴道炎。萎缩性阴道炎48【临床表现】主要症状是白带增多，白带呈黄水样，脓性，甚至血性，常有臭味。伴有外阴瘙痒或灼痛。检查见阴道呈萎缩状改变，黏膜充血，有散在出血点，有时可见浅表溃疡。溃疡面与对侧粘连，会造成阴道狭窄或闭锁。炎性分泌物排出不畅形成阴道或宫腔积脓。萎缩性阴道炎49【诊断】根据病史（如绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史或药物性闭经史）及临床表现，诊断比较容易，应排除其他特异性炎症。取阴道分泌物检查，显微镜下见大量基底层细胞及白细胞而无滴虫及白假丝酵母菌。对有血性白带者，需常规做宫颈刮片，必要时行分段刮宫术与子宫恶性肿瘤相鉴别。对阴道壁肉芽组织及溃疡，需行局部活组织检查与阴道癌相鉴别。萎缩性阴道炎50【治疗】治疗原则是抑制细菌生长、补充雌激素、增强阴道抵抗力。1．抑制细菌生长阴道局部使用酸性溶液冲洗，每日1次，冲洗后阴道内放入甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg，每日1次，共7～10日为一疗程。萎缩性阴道炎512．增加阴道抵抗力

针对病因，补充雌激素。可用结合雌激素软膏局部涂抹，每日1～2次，连用14日。全身用药可口服尼尔雌醇首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg，治疗2～3个月。需要激素替代治疗的患者，可给予结合雌激素。乳腺癌和子宫内膜癌患者慎用。外阴阴道假丝酵母菌病阴道炎细菌性阴道炎滴虫性阴道炎总结52概述萎缩性阴道炎12简述阴道炎的分类及临床表现。简述阴道炎的治疗方法。阴道炎作业作业53盆腔炎教学目标说出盆腔炎的分类、病原体及其致病特点知识目标复述盆腔炎的病因、临床表现及治疗能力目标爱上妇产科学课堂情感目标盆腔脏器也要当好邻居，促进睦邻友好关系（文明礼貌服务，互学互尊，团队协作）思政目标55重点盆腔炎的分类、病原体及其致病特点难点盆腔炎的病因、临床表现及治疗重点、难点56主要内容概述急性盆腔炎慢性盆腔炎57概述58概述59

盆腔炎（PID）是指女性内生殖器及盆腔邻近组织结构感染的临床综合征，是妇科常见疾病。盆腔炎大多发生在性活跃期妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。盆腔炎有急性和慢性两类。概述60

急性盆腔炎可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，经久不愈且反复发作。随着医疗条件及水平的提高，妇女卫生保健知识的普及，广谱抗生素的应用，严重危及生命的急性盆腔炎，临床已少见。概述61【病原体及其致病特点】

引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌或厌氧菌，或是需氧菌及厌氧菌的混合感染。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠埃希菌、棒状杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体。概述621．链球菌

革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，使感染容易扩散，并引起败血症。脓液比较稀薄，淡红色，量较多，一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。概述632．葡萄球菌

革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，分表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌及金黄色葡萄球菌3种，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对常用的抗生素易产生耐药性，因此根据药物敏感试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。概述643．大肠埃希菌

革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，常与其他致病菌混合感染。大肠埃希菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭味。氨苄西林和阿莫西林有效，但易产生耐药，最好做药物敏感试验，选择敏感药物。概述654．厌氧菌厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔黏膜，容易形成盆腔脓肿和感染性血栓性静脉炎，脓液有粪臭味并有气泡。在厌氧菌感染中，脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染并形成脓肿。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。概述665．淋病奈瑟菌为革兰阴性双球菌。淋病奈瑟菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈瑟菌主要感染下生殖道，患者多于月经期或月经后7日内发病，起病急，可有高热，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈瑟菌对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。概述676．衣原体常见为沙眼衣原体，只感染柱状上皮及移行上皮，感染症状不明显，可有轻微下腹痛，常导致严重的输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。7．支原体支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正常阴道菌群的一种。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。概述68【感染途径】1．经淋巴系统蔓延细菌经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，多见于链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌感染，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径。概述692．沿生殖器黏膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，沿黏膜面经宫颈、子宫内膜、输卵管黏膜至卵巢及腹腔。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散。3．经血循环传播先侵入人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核分枝杆菌感染的主要途径。4．直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。急性盆腔炎70急性盆腔炎71【病因】引起盆腔炎的主要病因有以下几种。1．产后或流产后感染分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留，分娩后产妇体质虚弱，宫口未完全关闭，病原体进入宫腔引起感染；流产时阴道流血时间过长、组织残留于宫腔或手术无菌操作不严格，均可引起急性盆腔炎。急性盆腔炎722．宫腔内手术操作后感染如放置或取出宫内节育器、诊断性刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术消毒不严格引起感染；术前适应证选择不当，手术后引起慢性炎症急性发作并扩散。3．经期卫生不良使用不洁的卫生垫、经期性生活等，均可使病原体侵入而引起炎症。急性盆腔炎734．邻近器官炎症直接蔓延

如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠埃希菌感染为主。5．慢性盆腔炎急性发作

上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。急性盆腔炎746．感染性传播疾病不洁性生活史、早年性生活、多个性伴侣、性生活过频者可致病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。急性盆腔炎75【病理】1．急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。2．急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，不同的传播途径有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈经淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层而发生输卵管周围炎，然后累及肌层，输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。急性盆腔炎76输卵管出现轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，脓性渗出物多则引起周围组织粘连。若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀，间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，如有脓液积聚于管腔内，则形成输卵管积脓。急性盆腔炎77卵巢很少单独发生炎症，常与发生炎症的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，又称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，可形成输卵管卵巢脓肿。脓肿多位于子宫后方或宫旁组织粘连处，可破入直肠或阴道。若破入腹腔，则引起弥漫性腹膜炎。急性盆腔炎783．急性盆腔结缔组织炎内生殖器急性炎症，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起宫旁结缔组织炎，出现局部增厚，以后向两侧盆壁浸润。若组织化脓，则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。急性盆腔炎794．急性盆腔腹膜炎盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内时，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。急性盆腔炎805．败血症及脓血症当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，可发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，也可因放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起，若不及时控制，很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎性病灶或脓肿，应考虑有脓血症存在，但需经血培养进一步证实。急性盆腔炎81【临床表现】患者可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状，主要症状为下腹痛伴发热，若病情严重，可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。月经期可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。腹膜炎则引起消化系统症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。如有脓肿形成，则有下腹包块及局部压迫刺激症状，包块位于子宫前方者出现膀胱刺激症状；包块位于后方则有直肠刺激症状；若在腹膜外，可致腹泻、里急后重或排便困难。急性盆腔炎82

根据感染的病原体不同，临床表现也不同。淋病奈瑟菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。厌氧菌感染者容易反复发作，形成脓肿，患者年龄往往在30岁以上。沙眼衣原体感染病程较长，患者长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。患者多呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。急性盆腔炎83盆腔检查：阴道黏膜充血，有大量脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。宫颈充血、水肿、举痛明显；后穹窿触痛明显，宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显.若为单纯输卵管炎，则可触及增粗、压痛明显的输卵管；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可触到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显；脓肿位置较低时可触及穹窿部有肿块且有波动感，应进行三合诊检查，进一步了解盆腔情况。急性盆腔炎84【诊断】根据病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断。由于其临床表现差异大，临床诊断准确率仅60%～90%。2010年美国疾病预防控制中心（CDC）推荐盆腔炎性疾病的诊断标准可提高对盆腔炎性疾病的认识，对可疑患者做进一步评价，及时治疗，减少后遗症的发生。急性盆腔炎85急性盆腔炎86最低诊断标准提示如果患者为性活跃的年轻女性或性传播疾病的高危人群，出现腹痛而没有其他引起腹痛的疾病存在，妇科检查符合最低诊断标准，可以给予抗生素治疗。附加标准可提高上述最低标准的特异性。特异标准基本可诊断盆腔炎性疾病，但由于除B型超声检查外的其他检查均为有创检查或费用较高，故仅适用于有选择的病例。急性盆腔炎87腹腔镜的诊断标准是：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，通过剖腹探查或腹腔镜可直接取感染部位的分泌物做细菌培养及药物敏感试验，阳性结果确定病原体是最准确的。宫颈管分泌物及后穹窿穿刺液涂片、培养及药物敏感试验、免疫荧光检测对明确病原体有帮助。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。急性盆腔炎88【鉴别诊断】应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。【治疗】主要为抗生素治疗，必要时手术治疗。1．支持疗法半卧位休息，给予高热量、高蛋白质、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时采用物理降温。避免不必要的妇科检查，若有腹胀，则进行胃肠减压。急性盆腔炎892．抗生素治疗抗生素的选用根据药物敏感试验结果较为合理，但在实验室检查结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后抗生素使用情况选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌厌氧菌及衣原体的混合感染，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。急性盆腔炎90常用抗生素的抗菌谱如下：①青霉素类：对革兰阳性球菌（如链球菌、肺炎球菌）的抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易耐药。急性盆腔炎91②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强，对革兰阴性杆菌有抗菌作用，但对本代抗生素较易耐药；第二代头孢菌素对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较第二代更强，可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外，某些第三代药物对厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。急性盆腔炎92③氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌。④大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌、支原体及衣原体。⑤四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染。⑥硝拉咪唑类：主要用于厌氧菌感染。⑦其他抗生素：有克林霉素及林可霉素等。急性盆腔炎93联合用药的配伍须合理，药物种类要少，剂量要足，毒性要小。给药途径以静脉滴注收效快。在治疗过程中，根据药物敏感试验结果与临床治疗反应，随时予以调整。急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下。急性盆腔炎94（1）青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素每日640万单位分3～4次间歇快速滴注；或红霉素每日1～2g，分3～4次静脉滴注；庆大霉素80mg，每日2～3次，静脉滴注或肌内注射，或者阿米卡星每日200～400mg，分2次肌内注射，疗程一般不超过10日；甲硝唑葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1次。本药通过乳汁排泄，故哺乳期妇女慎用。急性盆腔炎95（2）第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定每日2～4g，分4次给予静脉滴注；头孢唑林钠每次0.5～1g，每日2～4次静脉滴注。甲硝唑葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每8小时1次。急性盆腔炎96（3）克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物联合：克林霉素600mg，每8～12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服；林可霉素600mg，每日3次，肌内注射或静脉滴注。克林霉素与林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用疗效良好。长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，出现上述症状应立即停药。克林霉素或林可霉素与红霉素有拮抗作用，不可与其联合使用。急性盆腔炎97（4）第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢呋辛钠0.75～1.5g，每日3次，肌内注射或静脉注射。头孢西丁钠每次1～2g，每日3～4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌也有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素100mg口服，每12小时1次，连用14日。急性盆腔炎98（5）第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物：头孢噻肟钠0.5～1g，每日2～4次肌内注射或静脉注射；头孢曲松钠1mg，每日1次静脉注射，若为严重感染，每日2g，分2次给药；头孢唑肟每日0.5～2g，严重者4g，分2～4次给药；头孢替坦二钠每日2g，分1～2次静脉注射或静脉滴注。急性盆腔炎99头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠对革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体感染，应加用多西环素100mg口服，每12小时1次，连续用药10～14日，或者用阿奇霉素每次500mg，每日1次，连用3日。淋病奈瑟菌感染所致盆腔炎首选此方案。急性盆腔炎100（6）喹诺酮类药物与甲硝唑联合：常用的有环丙沙星每次100～200mg，每日2次，静脉滴注；左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次；氧氟沙星400mg，每12小时静脉滴注1次。甲硝唑葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每8小时1次。急性盆腔炎101（7）青霉素与四环素类药物联合方案：氨苄西林3g，每6小时静脉滴注1次；多西环素100mg，每日2次，连服14日。3.中药治疗

主要为银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等活血化瘀、清热解毒的药物。急性盆腔炎1024．手术治疗下列情况为手术适应证（1）药物治疗无效：48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，避免发生脓肿破裂。（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症2～3周，肿块局限但仍未消失，应行手术切除。急性盆腔炎103（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现者，均应怀疑为脓肿破裂，需在抗生素治疗的同时立即剖腹探查。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。急性盆腔炎104手术范围根据患者年龄、病变范围、一般状况等条件全面考虑，原则以切除病灶为主。年轻妇女以保守性手术为主，尽量保留卵巢功能；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，行全子宫及双附件切除术；若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿，可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流，同时注入抗生素；对极度衰弱危重者，手术范围须根据具体情况决定。急性盆腔炎105【预防】1．做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。2．注意性生活卫生，减少性传播疾病。3．严格掌握妇科、产科手术适应证，做好术前准备，术时注意无菌操作，术后做好护理，预防感染。4．治疗急性盆腔炎时，应及时治疗、彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎106慢性盆腔炎107急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延，可致慢性盆腔炎。少数亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。当机体抵抗力较差时，慢性盆腔炎可反复急性发作。慢性盆腔炎108【病理】1．慢性输卵管炎与输卵管积水慢性输卵管炎以双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端及峡部可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连，浆液性渗出物积聚其中形成输卵管积水；有时输卵管积脓渐被吸收后，浆液性液体继续自管壁渗出，亦可形成输卵管积水。积水的输卵管表面光滑，管壁薄，向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，可游离或与周围组织粘连。慢性盆腔炎1092．输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管炎症波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液逐渐吸收后由渗出物形成。3．慢性盆腔结缔组织炎炎症蔓延至主韧带及子宫骶骨韧带处，可使子宫粘连固定，宫颈旁组织增厚。慢性盆腔炎110【诊断】根据病史、症状和体征，一般即可做出慢性盆腔炎的诊断。1．症状（1）炎性疾病反复发作：全身炎症症状多不明显，患者有时仅有低热，易感疲倦。由于病程较长，部分患者可出现精神不振、周身不适、失眠等神经衰弱症状。当患者抵抗力差时，出现急性或亚急性发作。慢性盆腔炎111（2）慢性盆腔痛：常出现下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、性交后及月经前后加剧。（3）不孕：慢性炎症导致输卵管粘连阻塞时可致不孕。慢性盆腔炎1122．体征若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到索条状增粗的输卵管，并有轻度压痛。若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及活动受限的囊性肿物。若为盆腔结缔组织炎，子宫后倾后屈位，活动受限或粘连固定。子宫一侧或两侧有片状增厚和压痛，子宫骶骨韧带粗硬，有触痛。慢性盆腔炎1133．辅助检查可进行血常规检查、阴道分泌物检查、肿瘤标志物检查、聚合酶链反应检测、B型超声、阴道镜检查、腹腔镜检查及组织病理学检查。慢性盆腔炎114【治疗】慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。1．一般治疗解除思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，劳逸结合，提高机体抵抗力。2．抗生素治疗年轻需保留生育功能者，或急性发作时用抗生素治疗，最好同时采用抗衣原体或支原体的药物。慢性盆腔炎1153．其他药物治疗采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌内注射，每2日1次，7～10次为一疗程，促进粘连和炎症吸收。α-糜蛋白酶使用前或批号更换时需做皮肤试验。4．中药治疗慢性盆腔炎以湿热型居多，治疗则以清热利湿，活血化瘀为主，常用丹参20g、赤芍15g、桃仁9g、木香12g、金银花30g、蒲公英20g、茯苓12g、生地9g、丹皮9g，痛重加延胡索9g。若为寒凝气滞型，则温经散寒、行气活血，常用桂枝茯苓汤加减。中药可口服或灌肠。慢性盆腔炎1165．物理疗法温热能促进盆腔局部血液循环，以利炎症吸收和消退。常用短波、超短波、微波、激光、离子透入等，治疗时可根据情况加入药物。6．手术治疗输卵管积水或输卵管卵巢囊肿应行手术治疗。小感染灶反复引起炎症急性发作者也应手术治疗。手术以彻底治愈为原则，可行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。急性盆腔炎盆腔炎慢性盆腔炎总结117概述12简述盆腔炎的分类及致病特点。简述盆腔炎的临床表现及治疗。盆腔炎作业作业118宫颈炎

教学目标说出宫颈炎的分类、临床表现及治疗知识目标复述宫颈炎的病因及诊断能力目标爱上妇产科学课堂情感目标女生洁身自爱，学会保护自己男生学会尊重女生，保护女生。思政目标120重点宫颈炎的分类、临床表现及治疗难点宫颈炎的病因、诊断及治疗重点、难点121主要内容概述急性宫颈炎慢性宫颈炎122概述123概述124宫颈炎是妇科最常见的下生殖道炎性疾病。正常情况下，宫颈具有多种防御功能：①宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力；概述125②宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜被分泌黏液的高柱状上皮所覆盖，宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶菌酶、局部抗体-抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。但宫颈易受性交、分娩、宫腔操作的损伤，且宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，容易发生感染。由于宫颈管黏膜皱襞多，病原体不易完全清除，从而导致慢性宫颈炎症。慢性宫颈炎126慢性宫颈炎127慢性宫颈炎是妇科疾病中最为常见的一种疾病。经产妇较为多见。【病因】慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。如果急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内，即形成慢性炎症。其次为性传播疾病、卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起慢性宫颈炎。慢性宫颈炎128【病原体】病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌。目前，沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多。此外，一些病毒（如单纯疱疹病毒）也为常见病原体。【病理】慢性宫颈炎是一个慢性病理过程，常见的病理改变有以下几种：慢性宫颈炎1291．子宫颈柱状上皮异位

是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。在炎症刺激下，子宫颈阴道部被子宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为子宫颈柱状上皮异位。慢性宫颈炎130在一些生理情况下（如青春期、妊娠期或口服避孕药妇女），原始鳞-柱状上皮交界外移，也可见子宫颈外口呈红色细颗粒状，称为生理性子宫颈柱状上皮异位。子宫颈生理性柱状上皮异位、宫颈上皮内瘤变，甚至早期宫颈癌都可呈现宫颈糜烂状外观，当雌激素水平下降，柱状上皮又可退回子宫颈管。慢性宫颈炎131轻度（Ⅰ度）：糜烂面小于整个宫颈面积的1/3。中度（Ⅱ度）：糜烂面占整个宫颈面积的1/3～2/3。重度（Ⅲ度）：糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。慢性宫颈炎1322．宫颈息肉慢性炎症长期刺激使子宫颈管局部黏膜增生并向子宫颈外口突出形成息肉。息肉为一个或多个不等，呈舌形，蒂细长，色红，大小不等，质软而脆，易出血。息肉根部多附着于子宫颈外口，少数在子宫颈管壁。慢性宫颈炎133光镜下见息肉中心为结缔组织，伴有充血、水肿及炎症细胞浸润，表面覆盖单层高柱状上皮，与子宫颈管上皮相同。宫颈息肉极少恶变，但易复发。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。慢性宫颈炎1343．宫颈管黏膜炎病变局限于子宫颈管黏膜及黏膜下组织，子宫颈阴道部外观光滑，子宫颈外口可见有脓性分泌物，有时子宫颈管黏膜增生向外突出，可见子宫颈口充血、发红。由于子宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎症细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。慢性宫颈炎1354．宫颈腺体囊肿在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留，形成囊肿。慢性宫颈炎136检查时见子宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色黏液。若囊肿感染，则外观呈白色或淡黄色小囊泡。慢性宫颈炎1375．宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有黏液潴留形成囊肿，使子宫颈呈不同程度肥大，硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿。慢性宫颈炎138【临床表现】1．白带增多通常为黏稠的黏液或脓性黏液。有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。由于白带的刺激可引起外阴瘙痒。2．疼痛下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，月经期、排便或性生活时加重。3．膀胱及肠道症状慢性宫颈炎可波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，引起尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。慢性宫颈炎139【诊断】根据临床表现和妇科检查可做出初步诊断，必要时可选择子宫颈细胞学检查、HPV检查、阴道镜检查或活组织检查，排除宫颈上皮内瘤变或宫颈癌。慢性宫颈炎140【治疗】1．物理治疗包括激光、冷冻、微波、红外线照射凝结法、波姆灯治疗。术后使用抗生素10日，禁盆浴2周，禁性生活1个月。术后1～2个月复查。2．药物治疗（1）阴道冲洗：可用1∶5000高锰酸钾溶液在用药前冲洗阴道。慢性宫颈炎141（2）局部上药：①阴道冲洗后，可