医学课件心源性休克2

心源性休克

（一）定义：

是由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低的心排血量，导致重要脏器及组织供血严重不足，引起全身性微循环障碍，从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。血容量

心泵功能障碍血管容量

（血管张力

）休克病理生理机制—

始动环节广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。

一、病因二、临床表现：

（休克表现+基础病表现）

1、血压低（收缩压小于90mmHg）；

2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现（昏迷，少尿，呼吸困难，皮肤湿冷，发绀等）；

3、基础（心脏）病的表现（胸痛等）。（一）休克早期

1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。

2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。

3．心脏病的症状及体征（肺部湿罗音、哮鸣音）。

（二）休克（中）期

1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。

2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，

SBP

80mmHg以下，脉压

20mmHg。

3．心脏病的症状及体征。

（三）休克晚期

1．症状：

DIC时可有各脏器广泛性出血表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。

2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。

3．心脏病的症状及体征。

五、心源性休克诊断参考标准：

1．血压下降：（1）原血压正常者，收缩压<80mmHg，舒张压<60mmHg。（2）原有高血压者，收缩压

90mmHg，（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；

或血压下降

80mmHg。

2．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：

(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，

(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，

(3)脉搏快而细，

(4)尿量

20ml/h或

400ml/d，

(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。

3．血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）

2.0L/min/m2

（2）肺动脉楔压（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）

（3）中心静脉压（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）

1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血压下降：

如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。

四、鉴别诊断

1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克作鉴别；

2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；

六、治疗（一）基础治疗：

（1）体位：最好采用平卧位，不能平卧者采用30°半卧位，注意保暖，尽量不要搬动；（2）吸氧：鼻导管或者面罩吸氧，效果欠佳者可考虑机械通气；（3）立即建立静脉通路，最好选深静脉；（4）观察尿量及外周组织灌注情况；（5）镇痛，急性心梗患者酌情使用镇痛，并可考虑使用镇静剂；

（二）心源性休克的病因治疗：

1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。

2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP)4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及

DIC、继发性感染的发生等。1．扩容疗法：（1）休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足；（2）应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下，根据PCWP和CVP的变化指导补液。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量一般应控制在1000～1500ml以内。2.血管扩张药物：休克时外周阻力增加，使后负荷增加，室壁张力增加，心肌耗氧量增加，心排血量进一步下降，休克恶化。此时应用血管扩张药物可减轻心脏后负荷，降低心脏做功符合，增加心排血量，改善休克状态。故临床只用于外周阻力增加伴肺水肿，肺淤血的患者。

血管扩张药物使用原则

先扩容，后酌情应用，

及时纠正酸中毒才能发挥作用，

剂量要适宜，

使血压和脉压维持在合适水平，

使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。

同时进行病因治疗及其他抢救措施。

3.血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：

<1>多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。

<2>间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用。

<3>去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于

血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，

外周阻力减低性休克者。（3）正性肌力药物：

1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml液体静滴。以2-5g/kg/min

速度开始，渐增至5-10

g/kg/min，视病情调整剂量和速度。

2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg静滴或静注，后者用5-10mg静滴或静注。

3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24h后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg静注。4.左西孟坦：作用机制主要为增加心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，使心肌收缩力增强，同时还开放细胞膜上ATP敏感的钾离子通道，有一定的减轻心脏前负荷的作用。

3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术（IABP）

（降低心脏后负荷，使心壁张力和氧需量减少，增加心排血量，增加冠脉灌注量）ACATIPLUSIABPSYSTEM4、防治并发症和重要器官功能衰竭：

包括急性呼吸衰