医院检验科制度汇编

检验科制度汇编一、检验科工作制度11.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理12.加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安总结。有原始记录及质控图。对检测中出现四、检验科档案管理制度九、检验科查对制度十一、医院检验科标本拒收拒检制度1.74小时尿标本未注明尿量的标本。3.1急诊病人。十三、检验报告单管理制度十四、临床检验危急值报告制度2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值(见附表),并要对检验项目低危急值高危急值单位备注K无随做随报s(秒)s(秒)血培养1.出现阳性报警结果立即通知临床；2.根据培养情况通知临床可能的细菌种属；3.及时通知临床鉴定后的细菌性性抗HIV抗体阳1.通知临床采取措施并重新采集标本利用两种试剂盒复检；2.复检阳性立即报送市防疫站；3.阳性检验报告由上级主管部门发放。2、不能通过微机系统保存实验数据的检验项目或质控结果必须建立化验单发送登记4.科室人员必须认真、及时十七、检验室科废物处置管理规定2次；空气消毒1次；每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。泡洗刷30分钟。(一)检验科信息反馈制度(二)检验科信息管理制度二十三、检验科投诉处理制度二十四、检验科行为道德守则 1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验3、医院感染管理办公室接到微生物实验室的报告后，应立即到科室4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理办公1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔病房不足时才考虑1.医院安全管理委员会全面负责压力容器的安全管理工作，科室设2.使用压力容器，要严格按照国家的《锅炉压力容器安全监察暂行六、对怕湿(如乙炔)、怕晒(氧气瓶)物品，不得露天存放，以防三十二、检验科预防和控制职业暴露工作制度肥皂液和流动水进行冲洗。冲洗后再用0.5%碘伏进行消毒，并包扎《诸城市中医院院职业暴露登记表》,预防保健科接到报告后，要协有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者的免疫情况，如未进④根据暴露情况，预防保健科按照相关传染病预防要求提出处理建议。如暴露源病毒为艾滋病病毒，应进行预防性用药，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时。具体预防用药方案按暴露级别而定。⑤如暴露源病毒为乙肝病毒，应进行预防接种，在24小时内先注射(一)感染性生物材料实验室应有盛装废弃物的容器，最好是防碎裂的，里面盛装适宜所有感染性材料都应该在防渗漏的容器里高压灭菌，在处理以焚烧是处理污染物(包括宰杀后的实验动物)的终末最后步骤，(二)非感染性生物材料(三)有毒、有害化学物品(四)同位素漏(五)一般垃圾(六)锐器三十四、菌种及感染性材料管理制度三十五、微生物菌种毒株的管理规定与程序物安全。包括：(1)菌种管理员负责菌种的验收和保管(2)菌(毒)种使用人员负责菌(毒)种使用过程的生物安全及销毁等工作4.6新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不三十六、微生物菌(毒)株应急预案5、原则2.组织机构2.2生物安全委员会负责安全事故评估，提出事故处理和改进意见，4.应急预案处理4.1致病性微生物泄露4.2菌毒株按照实验室《菌毒株管理规定》进行管理保存，如发生菌5.1采取有效地个人处置方式进行处理(含淋浴，冲眼等)按要求立1目的2适用范围3职责3.1实验室负责化学品及危险品的领取、发放、保管和处置。3.2实验室工作人员按相关程序领用、正确使用和处理。3.3生物安4过程要求4.1化学品和其他危险品的安全存放及处置要求。4.1.1物品管理员由经过专业培训和考核合格的专业技术人员担任，熟悉材料安全数据单(MSDS),负责化学品和危险品的领取、发放和4.1.2化学试剂须严格按其性质(如剧毒、麻醉、易燃、易爆、易挥发、强腐蚀品等)和贮存要求分类存放。4.1.3各种试剂均要求包装完好，密封，标签完整，内容清晰，贮存4.1.4搬移化学品时，必须使用托盘或者手推车辅助，以免容器爆裂4.2实验室危险品的使用4.2.1化学试剂在试剂准备区配置，使用时按实际需要量经传递窗传4.2.2实验室工作人员使用化学试剂和危险品时须填写领用表，实验4.2.3实验室储存柜及操作台上，只允许存放规定数量的化学试剂，4.2.4实验室内的化学试剂及化学品用后必须盖好，并立即放回原位置4.3危险品的回收4.4化学品和危险品监控程序4.4.1实验室长负责对化学品和其他危险品的领取、保管、使用、废4.4.2严格执行岗位责任制，化学品和其他危险品的出入都应进行详4.4.3化学药品和危险品使用后的废弃物要集中处理，实验室安全员四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约3-6月。3年内应接受200学时(每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2年根据科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。)初级技术人员应在任职期间(5年内)发表2篇以上文章。定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少发表1篇以上学术论文(门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情);并在高级技术表1篇以上学术论文，5年内必须主持完成一项科研课题(门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情)。5.1.2职责5.1.3要求c.全科现有工作人员20名，其中：高级职称人员2人；中级职称人c.质量负责人应具有大学以上文化水平或工程师以上专业技术职称，从事检验工作5年以上，具有强烈的事业心、责任感和高度的质d.检验人员须具备中专(高中)以上文化水平，掌握检验专业基础e.质量管理体系内审员须具备大专以上文化水平，熟悉实验室认可f.质量监督员应具有大专以上学历，从事检验工作三年以上，对质务，从事检验工作5年以上，具有对检验结果的准确性和可靠性5.1.3.5人员的考核5.1.3.6人员的使用和监督5.1.4支持性文件5.1.4.1《人员培训及考核管理程序》四十一、检验科报告双签字制度2.范围3.职责3.2授权签字人审核检验报告(双签字)3.3报告发放人发放检验报告4工作程序4.1报告的格式和内容6.原始样品采集的日期和时间，如果没有在报告中注明，应保证在11.其他注释(例：可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果；新方法的使用);报告中应区别出作为开发新方法测量不确定度资料供查询。4.2检验报告的编制、审核、签发4.3检验报告的发放4.4检验结果处于“警告”或“危急”区间的处理程序1)由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，做好4.5检验报告的更改和记录保存1)已发出的检验报告需要做补充或修改时，2)检验人员将存档报告与检验原始记录、检验中清单等有关资料汇(6)检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必(7)检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则，具体参(8)临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整(1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验六、科主任应定期(每周1—2次)抽查检验报告单，并做好记录，四十五、检验科质量控制小组活动实施方案四十六、检验科室内质量控制程序3.2质量负责人3.3各专业组长3.4检验人员(1)人员比对和方法比对(2)质控样品检验(3)平行双样检测(4)留样的再检验4.3质控样品检验(1)质量负责人每年对在岗检验人员不定期进行密码指控样考核。(2)检验人员应在每日检验时进行质控样测定。4.4平行双样测定4.5留样的再检验4.6内部质量控制的实施4.7质控结果的评审每个月各专业组将室内质量控制或试验时间比对和能力验证试4.8质量控制管理的有效性评审5支持性文件5.1保护机密信息程序5.2记录管理程序(1)各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可(2)每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达(3)当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测(4)质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。(5)质控品的保存由各实验室指定专人负责。(6)质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更(7)更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同(8)各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以及质控图汇总整理后存档保存。(9)各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的(10)科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，测结果的准确性和一致性。(11)科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。(12)各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项根据实验室标准化管理的要求，现就室内质控的有关问题作如下规1)统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，2)上报：每月5日前将前一月的质控图打印、分析、评价后由实验5.3纠正措施控制程序1为了确定实验室检测校准能力，以及监控实验室的持续能力。2识别实验室中的问题并制定相应的补救措施。3.1技术负责人主持比对和能力验证工作的开展，对结果进行评价。3.2技术负责人负责制定实验室比对和能力验证实施计划，并组织实3.3比对和能力验证试验所涉及的本科个专业组按照比对和能力验证3.4资料员负责实验室比对和能力验证工作中有关资料的归档管理。四工作程序4.1比对和能力验证的方式4.1.1科室组织安排的与外部实验室之间的比对和能力验证试验，各4.1.2可是自行安排的实验室内不同检测系统间的比对和能力验证试4.2验证项目4.2.1组织考核机构或主管机构下达的比对和能力验证试验计划所涉4.2.2无室间质评计划检验项目。4.3比对和能力验证试验的组织4.3.1技术负责人负责编制比对和能力验证试验工作计划，计划内容4.3.1.1比对和能力验证试验的项目。4.3.1.2参加比对和能力验证试验的外部实验室。4.3.1.3比对和能力验证试验的时间安排。4.3.1.4经费核算4.3.2科室主任明确比对和能力验证试验的任务，统筹安排比对和能4.3.3外部实验室的选择b管理体系符合IS0/IEC17025或IS0/IEC导则25要求，并经有关组织认可的实验室(如通过国家实验室认可的实验室)。4.4比对和能力验证试验的实施4.4.1技术负责人准备相关的参与比对和能力验证的设备，组织实施4.4.2比对和能力验证试验任务下达后，由专业组长负责组织实施，4.4.3参加比对和能力验证试验的人员在接到任务后，应以严谨的科4.4.4检验人员完成比对和能力验证试验任务后，以报告的形式出具4.5比对和能力验证试验的总结4.5.1技术负责人对科室返回结果和外部实验室的鉴定结果进行分析4.5.2技术负责人组织召开评审会议，召集有关人员京平比对和能力4.5.4比对和能力验证实验总结报告和其他资料经整理后交资料员，1加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识；2标本采集、编号、病人资料输入，严格核准制度；3操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实4发出报告前做好审核工作；5发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻6一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作；7血型定错或差错造成医疗事故，按医院有关规定处罚，责任和经济担50%,科室承担50%;8差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤随着全自动仪6、严格遵守《临床检验操作规程》,认真维护好仪器，并作记录。8、所有申请单应完好保存，按月及时归档。1、服从科主任工作安排，工作须做到定岗定位，样本处理、仪器2、所有自动化仪器，每日工作后必须书面记录运行状况。根据仪器5、标本处理时，对于不符标本(如联号不对，溶血，脂肪乳剂治疗导致严重混浊，输液时抽血等)、结果与临床明显不符以及检验结果五十五、检验科质量管理责任追究制度五十六、临床实验室生物危害性评估染。许多操作可产生气溶胶，是悬浮于气体介质中粒子一般为3.对人体的感染：4.对物体表面的污染：(5)所有污物、培养物、储存物及废弃物在出实验前应用可行方法(6)所有操作均应严格遵守实验室安全操作规程，尽力避免污染物(1)实验室工作人员进行常规操作的安全措施的培训及教育：包括(2)处理血液和体液的操作时，工作人员都应带上手套。(3)实验室使用机械加样装置，绝对禁止用口吸取。(4)使用注射器和针具应防止刺伤，所有锐利物品在使用后装入锐(5)血液和其它体液发生泄露后，均应使用消毒剂对工作区表面消(6)手或其它部位的皮肤在接触血液或其它体液后必须立即彻底清二、分析中质控2、负责仪器的同志在样品上机前，必须认真进行每天的仪器定标，3、手工检测的项目必须严格按操作规程进行，并根据专业室业务特4.3培训检验科应有专人(最好是检验师)经常向全院医、护人员应将检验项目分包给相当于本实验室的具有相应质量保证能力的实验室承担。要求接受分包实验室质量保证能力满足IS0导则25-1995科技术负责人负责组织对分包单位的质量保证能力及符合要求情况(2)各实验室为具体实施部门，实验室组长对检验、样本管理3.工作程序：(2)门诊病人委托检验事宜等由门诊实验室负责接待。患者需要邮寄(1)改善人机工效条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台(2)进行有可能接触患者血液、体液和诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作(3)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务(4)可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘2.洗手接触具有感染性物质、脱掉手套后、离开实验室前，使用具5.发生生物物质泄露或喷溅后，及时处理并用2000的“84消毒液”8.2其他安全设备8.3个人防护设备六十四、检验科生化室生物安全个人防护要求2.洗手接触具有感染性物质、脱掉手套后、离开实验室前，使用具5.发生生物物质泄露或喷溅后，及时处理并用1:50的“8.4消毒液”清洗伤口，用70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂避免暴露于在微生物处理过程中所产生的喷溅或气悬物质的8.2其他安全设备8.3个人防护设备适用于实验室所有微生物菌(毒)种的管理。3、职责3.1实验室负责提出菌(毒)种购置计划。3.3实验室组织采购。3.5菌(毒)种使用人员负责菌(毒)种使用过程的生物安全及销毁统一放于菌(毒)种保藏室。中心菌(毒)种保管实行“双人双锁”4.4实验室购置回菌种后，移交菌(毒)种管理员进行菌种管理。同时做好菌(毒)种的出库和入库记录。4.5菌(毒)种由两名菌(毒)种管理员专门负责统一登记、保存和4.7保存的菌(毒)种如发生变异和死亡，应及时向中心主任报告，4.8本中心专业人员使用菌(毒)种，应办理领用登记手续，菌(毒)(毒)种试验工作完成后，应对未能使用完的菌(毒)种和使用过程害化处理，做好菌(毒)种销毁记录。六十八、检验科标准物质控制程序3.2质量管理组监督各项目或仪器相关负责人员对所领用的标准物4工作程序4.1年度标准物质采购计划。4.1.1各项目或仪器负责人应于每年底，上报质控组其所需标准物质质采购计划》,由技术负责人附和签署，主任批准，报院物流中心实4.1.2年度标准物质采购计划的内容应包括：序号、标准物质名称、4.2标准物质的购买4.3标准物质的管理4.3.2标准物质包括基准物和标准物。4.3.3基准物包括基准溶液、定植物、校准物、质评物等。要用做实4.3.4标准物包括标准溶液、非定值校准物、质控物等。用于控制检4.3.5质量管理组对未被领用的标准物质，要按证书中规定的保存条4.4标准物质的使用4.4.2用于室内控制的标准物质，使用人员要在规定期限内，将测定值及质控图上报质控组，质控组负责人应对测定结果进行评价和存六十九、检验科检验试剂耗材控制程序3.2检验科主任对采购申请进行审核。3.3院物流中心和检验可组织对供应商进行评价，并委托物流中心采3.4检验科试剂管理员负责进行试剂和耗材的验收、存放及日常管4工作程序购买试剂、耗材，由专业组填写《检验试剂耗材领用申请表》,并清4.2供应商的评价4.2.1对提供试剂、耗材的供应商(包括生产厂家和经销商),由院评价表》,由院物流中心负责人和检验客主人签署意见后决定是否可4.2.2供应商的评价应包括以下内容：(2)供应商的质量保证能力(3)技术支持能力(6)服务情况，如服务的及时性(4)R4S:同批两个质控结果之差的值超过4S,即一个质控结果超2.用