心律失常紧急处理5

心律失常紧急处理有关心律失常紧急处理的指南国际指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2010AHA心肺复苏指南——2010ESR心肺复苏指南——2010ESC房颤处理指南——2011AHA房颤指南更新——2008胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节——2005年ESC急性心衰指南等相应章节——2009年ESCST抬高心肌梗死处理指南有关章节——2012ESC房颤处理指南更新有关心律失常紧急处理的指南我国有关心律失常紧急处理的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议——2005年室上性快速性心律失常治疗指南——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南——心房颤动诊疗的中国专家共识——获得性长QT间期综合征的防治建议《心律失常紧急处理专家共识》的指导思想以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍急诊心律失常处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学应用性共识。《共识》起草过程

2012年1月开始筹备，专家委员会4次讨论，8次区域专家审稿会，征询2000多名临床医生意见2013年5月《中华心血管病杂志》正式发表目录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速2.室上性心动过速3.房性心动过速4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩6.宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术食管调搏术临时起搏术电复律术心律失常紧急处理的总体原则首先识别纠正血流动力学障碍

——心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则

——血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗

——血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施心律失常紧急处理的总体原则基础疾病和诱因的治疗

——在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正

——有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行

——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾

心律失常紧急处理的总体原则衡量效益与风险比

——对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命

——对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险心律失常紧急处理的总体原则对心律失常本身的处理

——终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常

——改善症状正确处理治疗矛盾

——首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理

兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物如有适应证，建议射频消融或起搏治疗抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药各种心律失常的紧急处理共识介绍了13种心律失常的紧急处理每种心律失常分为概述和诊治要点两部分鉴于紧急处理的特点，没有将诊断和治疗分开窦性心动过速窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果室上性心动过速临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激药物中介绍了维拉帕米，普罗帕酮，也介绍了少用腺苷等的其他药物提倡开展食管心房调搏心房颤动的急性处理原则急诊处理的目的：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心脏的功能

3.改善患者的症状

根据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝——使用有考虑复律（无论电复律还是药物复律）——可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）——瓣膜病伴心房颤动——具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）

心房颤动的心脏复律心房颤动发作<48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：——静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）——非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄房颤转复药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g室性期前收缩强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药宽QRS波心动过速首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。——与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂——电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑——通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。——若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。血流动力学稳定的宽QRS心动过速非持续性室速对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待无器质性心脏病：

——非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用β-阻滞剂

——非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆

——寻找和纠正可能存在的病因和诱因

——应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后

——上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药血流动力学稳定的持续宽QRS心动过速

若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药

——建议使用胺碘酮

——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。多形性室性心动过速处理流程先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂Tdp持续发作发生获得性长QT的危险因素

老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致获得性长QT的危险因素：疾病心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔l多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱——穷追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因

——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等

——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复心脏骤停包括以下四种心律失常：

——心室颤动

——无脉搏室速

——无脉电活动（PEA）

——心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOEA）缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形窦性停搏突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒停搏2.9秒房室传导阻滞I度II度III度心动过缓：病因学分析合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应