第十章护理程序护理诊断

第十章护理程序护理诊断能用自己的语言叙述书写护理诊断时的留意事项正确叙述护理诊断的概念、组成局部、陈述与分类方法及护理诊断与医疗诊断的区分能依据具体患者提出正确的护理诊断教学目标与要求主要内容一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成局部三、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区分六、书写护理诊断时的注意事项七、我国日常工作中常用的护理诊断护理诊断的开展历史F护理诊断的概念于1950年由美国的Mchmanus首先提出F护理诊断一词1953年首次在VirginiaFry的论著中出现F1973年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序，并授权在护理实践中应用F从1973年，NANDA（北美护理诊断协会）始终致力于护理诊断确实定、修订、开展和分类工作F1995年9月全国第一次护理诊断研讨会，建议在我国医院中运用被NANDA认可的护理诊断名称一、护理诊断的概述㈠护理诊断的概念F护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反响的一种临床诊断，是护士为到达预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能到达㈡运用护理诊断的目的及意义促进护理学科的开展有利于临床护理质量的提高引导护理教化和探讨向专业化方向开展促进护理信息管理现代化一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成局部名称定义诊断依据相关因素或危急因素排便异样：便秘正常排便形态变更，排便次数削减，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难

：粪便干硬，每周排大便不到三次与食物中纤维素缺乏及活动削减有关：肠鸣音削减，自述肛门有压力和涨满感，排大便时极度费力并感到难过，可触到肠内嵌塞粪块，并感觉不能排空主要依据次要依据三、护理诊断的陈述方式P(问题），即护理诊断的名称E(缘由），即相关因素S（病症和体征），即问题具体表现，也包括试验室和仪器检查结果四、护理诊断的分类（一）现存的护理诊断F是指护理对象正感到不适或存在的反响（P）体液缺乏（S）表现为皮肤枯燥、口渴、尿量削减（E）与呕吐、腹泻有关(二）潜在的护理诊断F护理对象目前尚未发生问题，但因为有危急因素存在，若不进行预防处理就确定会发生的问题（P）有皮肤完整性受损的危急（E）与肥胖、长期卧床、活动费力有关四、护理诊断的分类（三）健康的护理诊断F是对个人、家庭或社区具有加强健康以到达更高水平潜能的临床推断（健康人群）（P）母乳喂养有效四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区分(一）合作性问题—潜在并发症（PC/potentialcomplication）PC:高血压PC:电解质紊乱PC:心力衰竭PC:出血PC:气胸(一）合作性问题—潜在并发症（PC/potentialcomplication）护理诊断合作性问题独立性护理功能，是护士独立实行措施能够解决的问题护理、医疗共同干预五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区分职责范围护理职责范围内

合作性护理功能，护理的工作重点主要为监测

护理功能五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区分㈡.护理诊断与医疗诊断的区分个体病理生理变更的一种临床决策临床判断对象

个体、家庭、社会健康问题/生命过程反应的临床决策

描述内容描述的是一种疾病

描述的是个体对健康问题的反响医生

护士医疗诊断

护理诊断

决策者职责范围

较少

往往有多个

一旦确诊则不会变更是否变更随病情的变更而变更医疗职责范围内

护理职责范围内

适应范围

数目个体的疾病

个体、家庭、社会健康问题五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断区分㈡.护理诊断与医疗诊断的区分医疗诊断

护理诊断

六、书写护理诊断时的留意事项（一）运用统一的护理诊断名称（二）护理诊断和健康问题一一对应（三）贯彻整体护理观点（四）明确找出每一个护理诊断的相关因素（与……有关）有针对性，应当是护理能够处理的因素同一护理诊断可有不同相关因素避开将相关因素与临床表现相混淆（五）有关“学问缺乏”这一护理诊断陈述应为“学问缺乏：缺乏……方面的学问”（六）护理诊断用词应恰当避开运用易引起法律纠纷的词句避开价值推断六、书写护理诊断时的留意事项七、我国日常工作中常用的护理诊断F学问缺乏F恐惊F体温过高

F难过F焦虑F活动无耐力

F有感染的危急F生活自理缺陷

F养分失调：低于机体须要量F清理呼吸道无效

F睡眠形态紊乱F气体交换受损F便秘F有受伤的危急F有皮肤完整性受损的危急F躯体移动障碍

F皮肤完整性受损F体液过多七、我国日常工作中常用的护理诊断F体液缺乏总结一、护理诊断的概述二、护理诊断的组成局部三、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的分类五、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区分六、书写护理诊断时的留意事项七、我国日常工作中常用的护理诊断病例分析

患者，男，65岁，有吸烟史30余年，慢性咳嗽、咳痰已20余年，近年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困难，活动后加重。近一月来双脚踝处可见凹陷性水肿，活动后心悸气短，伴紫绀。3天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，双下肢膝部以下均浮肿。入院查体：T39.2℃,P122次/分，R30次/分，BP135/88mmHg，检查后诊断为慢性支气管炎、肺气肿并发肺源性心脏病。分析该患者可以提出哪些护理诊断？(按PES公式叙述)

P1清理呼吸道无效S咳嗽、咳多量黄脓痰E与呼吸道感染、痰过多而粘稠有关P2气体交换受损S喘息和呼吸困难，活动后紫绀E与呼吸道堵塞、呼吸面积削减，和换气功能障碍有关护理诊断P3

活动无耐力

S

活动后心悸、气