转科记录的书写要求及格式

转科记录的书写要求及格式一、转科记录的书写要求（一）转科记录是指患者住院期间需要转科时（患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急），经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。（二）转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转疗计划、医师签名等。（三）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录应特别注意交待清楚患者当前的病情和治疗、会诊意见及转科时需注意事项……转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交待，以防转科之际发生……脱节。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素、介入治疗）需特别交待继续治疗的要求与注意事项。患者心理状况如有特殊地方（如悲观失望、有自杀企图等）也应着重交待。（四）转入记录由转入科室医师于患者转入后24h内完成。扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的问诊和体检上，提出转入后准备进行的诊疗计划，不要全盘照抄转出记录。（五）转出转入日期应一致。可紧接病程记录后书写，不另起页，要求简明扼要。二、转科记录的格式（一）转出记录格式年－月一日，时：分

转出记录患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项：医师签名（二）转入记录格式年－月－日，时：分

转入记录患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。因何种原因何时转入本科。入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况（含转科原因）：目前诊断：转入诊疗计划：医师签名三、转科记录示例（一）转出记录示例2002－10－09，10：00

转出记录谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，丁2002年9月日入院。入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神……黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6，L0.39，E0.01，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为慢性胃炎。入院诊断：（1）慢性胃炎（2）贫血（轻度）诊疗经过：入院后给予胃复安、阿莫仙、泰胃美及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请普外科李××医师会诊，同意转普外科手术治疗。目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便隐血（++），胃肠钡餐透视为慢性胃炎。胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血液渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。目前诊断：（1）胃癌（腺癌，溃疡型）（2）慢性萎缩性胃炎（3）继发性贫血（轻度）转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。任××（二）转入记录示例2002－10－09，14：00

转入记录谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2002年9月28日收住内科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术，于2002年10月9日10点由内科转入我科。入院情况：入院时体检上腹中部局限性压痛。实验室检Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潜血（++）。入院诊断：（1）慢性胃炎（2）贫血（轻度）诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经纤维胃镜证实为胃癌（腺癌，溃疡型）和慢性萎缩性胃炎。目前情况：患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。目前诊断：（1）胃癌（腺癌，溃疡型）（2）慢性萎缩性胃炎（3）继发性贫血（轻度）转入诊疗计划：（1）完善术前检查：肝炎六项、肝功能、出凝血时间、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血电解质、ECG、心脏B超