电子病历借阅制度

电子病历借阅制度一、前言

为了加强电子病历的管理，保障患者隐私和医疗信息安全，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际，特制定本电子病历借阅制度。本制度旨在明确电子病历的保存、管理、借阅及质量控制等方面的规定，确保电子病历的安全、完整和可用性。

二、病历保存管理

1.电子病历的保存应遵循国家有关电子病历保存的规定，确保电子病历的真实性、完整性和可追溯性。

2.医院应采用可靠的技术手段，对电子病历进行备份，以防数据丢失或损坏。备份数据应定期检查，确保其可恢复性。

3.医院应建立健全电子病历存储设备的管理制度，对存储设备进行定期维护和检查，确保其正常运行。

4.电子病历的保存期限应按照国家相关规定执行，自患者最后一次就诊之日起计算。

5.医院应对过期电子病历进行定期清理，但需遵循国家有关病历销毁的规定。在销毁前，应进行审查，确保无遗漏和误销毁。

6.医院应建立健全电子病历保存场所的安全管理制度，防止未经授权的人员接触、篡改、删除或泄露电子病历。

7.医院应定期对电子病历保存情况进行自查，发现问题及时整改，确保电子病历的安全与合规。

8.医院应对电子病历保存过程中可能出现的突发事件制定应急预案，确保在突发情况下能够迅速、有效地恢复电子病历。

本制度的实施将有助于规范电子病历的保存管理，保障患者权益，提高医疗质量。医院各部门应严格遵守本制度，共同维护电子病历的安全与合规。

三、病历书写

1.电子病历书写原则

（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。

（3）完整性：病历内容应全面、详尽，不得有遗漏或虚构。

（4）规范性：病历书写应遵循国家及医院相关规定，使用规范的医学名词和术语。

2.电子病历书写要求

（1）病历书写应采用打印或电子签名，确保可追溯性。

（2）病历内容应清晰、易读，不得随意涂改、删除。

（3）病历书写应使用规范的汉字、数字和计量单位。

（4）病历书写过程中，医务人员应严格遵守诊疗规范和操作规程。

3.电子病历书写责任

（1）医务人员应对所书写的病历内容负责，确保其真实、完整、准确。

（2）上级医师应负责审核下级医师书写的病历，发现问题及时纠正。

（4）医院应建立健全病历书写质量控制体系，定期对病历书写质量进行评估和反馈。

四、病历归档管理

1.电子病历归档范围

（1）归档病历包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历等。

（2）病历附件、检查检验报告、知情同意书等相关资料应一并归档。

2.电子病历归档流程

（1）医务人员完成病历书写后，应及时提交归档。

（2）归档前，应由上级医师或质控部门进行审核，确保病历质量。

（3）审核合格的病历，由归档人员按照规定流程进行归档。

3.电子病历归档要求

（1）归档病历应按照规定格式进行编号、命名，便于检索和查阅。

（2）归档病历应确保安全、保密，防止未经授权的人员访问。

（3）归档病历应定期进行备份，以防数据丢失或损坏。

4.电子病历归档责任

（1）归档人员应对病历的归档质量负责，确保病历安全、完整。

（2）医院应建立健全病历归档管理制度，对归档病历进行定期检查和监督。

（3）医院应对病历归档过程中出现的问题及时整改，不断提高病历归档管理水平。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有患者诊疗职责的医务人员，在履行诊疗义务时，有权查阅相关患者的电子病历。

（2）管理人员：医院管理人员因工作需要，经相应审批程序后，有权查阅电子病历。

（3）其他人员：非医务人员因科研、教学等原因需要查阅电子病历的，应向医院提出书面申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅：通过医院内部的身份认证系统登录，按照诊疗需要直接查阅。

（2）管理人员查阅：向医务部门提出申请，经部门负责人审批后，由指定人员在医务部门监督下查阅。

（3）其他人员查阅：提交书面申请，包括查阅目的、内容、范围等，经医院相关部门审批同意后，在指定地点查阅。

3.查阅要求

（1）查阅电子病历时，应确保患者隐私得到保护，不得泄露患者信息。

（2）查阅过程中，不得擅自复制、篡改、删除电子病历内容。

（3）查阅者应严格遵守病历查阅规定，不得将查阅权限转借他人。

4.查阅记录

（1）医院应建立病历查阅记录系统，记录查阅人员、时间、目的等信息。

（2）查阅记录应保存一定期限，以备核查。

5.患者本人查阅

（1）患者本人有权查阅和复制自己的电子病历，医院应提供便利。

（2）患者查阅电子病历时，应提供有效身份证明，医院核实身份后提供查阅服务。

6.监督与处罚

（1）医院应加强对病历查阅管理的监督，确保规定得到执行。

（2）对违反病历查阅管理规定的人员，医院应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法移交有关部门处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制电子病历。

（2）医务人员因诊疗需要，经患者同意或法定代理人、授权委托人同意后，可复制相关电子病历。

（3）其他人员需复制电子病历的，应向医院提出书面申请，并经医院相关部门审批同意。

2.复制流程

（1）患者本人或其代理人申请复制电子病历，需向医院提供有效身份证明及授权委托书（如需）。

（2）医务人员复制电子病历，需在病历系统中进行记录，注明复制目的和范围。

（3）其他人员复制电子病历，需提交书面申请，经医院相关部门审批同意后，由指定人员进行复制。

3.复制要求

（1）复制电子病历时，应确保复制内容的真实、完整、准确。

（2）复制过程中，应采取措施保护患者隐私，不得泄露患者信息。

（3）复制电子病历应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

4.复制记录

（1）医院应建立病历复制记录制度，详细记录复制人员、时间、目的、数量等信息。

（2）病历复制记录应保存一定期限，以备查阅和监督。

5.复制费用

（1）医院可按照规定收取病历复制费用，收费标准应公开透明。

（2）患者本人或其代理人复制病历，首次免费，第二次及以后按标准收费。

6.监督与处罚

（1）医院应加强对病历复制管理的监督，确保规定得到严格执行。

（2）对违反病历复制管理规定的人员，医院应视情节轻重给予相应处罚，情节严重的，依法移交有关部门处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，应立即封存相关病历。

（2）法律规定需要封存的其他情形。

2.封存流程

（1）发现封存情形时，医务人员应立即报告医务部门。

（2）医务部门接到报告后，应指派专人对相关病历进行封存。

（3）封存时，应在病历袋或病历档案上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）医疗纠纷或医疗事故处理结束，经医院批准后可启封病历。

（2）法律规定需启封的其他情形。

4.启封流程

（1）启封申请由医务部门或相关部门提出，经医院负责人审批同意后，指定专人进行启封。

（2）启封时，应在病历袋或病历档案上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封后，应对病历进行整理，确保其完整、真实、准确。

八、病历质量管理

1.质量控制标准

（1）医院应制定病历质量控制标准，确保病历内容符合国家及医院规定。

（2）病历质量控制标准应包括病历书写规范、病历归档要求、病历查阅和复制管理等。

2.质量监督与评估

（1）医院应设立病历质量管理小组，负责监督、评估病历质量。

（2）病历质量管理小组应定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。

3.质量改进措施

（1）医院应根据病历质量评估结果，制定相应的改进措施。

（2）对病历质量问题进行分类整理，