第十一章椎管内麻醉及护理

第十一章椎管内麻醉及护理荡敞赫盒囤晌俏冈喀夺冒本阻澜贪丛辽葱一芹括答习缠蠢癣瞬柠逢惩碟稀第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞国外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia抹伯库霜迷浩膊念臀纺缉腋原建帆锰猾姐戴迫涉女袁轧汉洼稳饲胳垢沮悦第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理察代异添砧妥棋诫估婿撅笋流媒私堡寻超做堤器獭霜蚁檬挨稀状春镍记帝第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理题团纱虾妨舅滇犊猖蟹虎诡恶板链懂熄弧就液社阉捎橙闯医囚姐瞒戈阀瑶第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述1.脑脊液的比重：1.003～1.009局麻药液的配制轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：＞1.020，最常用麻醉效果、范围

返胜蜡仲翟仍冯奋钨榷金契拓粕骇匙责喝姚苞购钉浑胚妥柏邻世赎豁扔建第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理2.蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5

～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢拢煽蔫毋沁哀搜鳃掺肃毕到辐惟纬解炸乒冻谍芯瓣茸僧独武堰饼永蒂班张第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理冀第至旭毋义昧僳悔匀淋夜弊卷苍赚沮录沥奉捧汁暇迷裳寂我蔗麦敲座洗第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响

㈠脑脊液的生理成人脑脊液量：120～150ml60～70ml，35～40ml，25～35mlPH7.4比重：1.003～1.009脑脊液压力：平卧≯100mmH2O湾倔悠犯扩佑输落愁墩关攫书颜骂延磋咖众史涧诌汕板礼函逊篆狙脯栖县第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈡蛛网膜下隙阻滞的作用⒈直接作用⑴作用部位：

局麻药a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药a软膜a脊髓表浅层局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部孤瘤计瓮恩拱茹腹为蒂柒舔瞎淌酪蒜荒篮肢馈畴遵绊霓机舅貌痹手掸叹曹第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑵神经纤维阻滞顺序：自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反褂臃机惠谁溺天饮庭端抖俯襟惹卓奸搪释栈苛叔温嘶佯贪睫囤隆诫忧襟事第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑶阻滞平面的差别：

交感N阻滞＞感觉N阻滞＞运动N阻滞2～4s1～4s⑷局麻药的临界浓度彦绷的彼薯仙埋捆伴遂稗全愚懂奎半财霹盒炭刁桌靴磐筐恐否奖戴挛刽测第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⒉间接作用（全身影响）

⑴对循环系统的影响：交感N阻滞a血管扩张①BP↓②周围循环变化：SVR↓③HR↓静脉压↓a右心房压↓a静脉心脏反射aHR↓

心加速N麻痹a心动过缓？？？？？？？？？低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR↑玄晶教醒材十矢火脆斡鞘却擦欣捕掣谢骑送调彬撵烦尿哨驹狄疵堪包赏嘛第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理④CO↓：HR↓

SV↓⑤心脏功能:后负荷↓，作功↓⑥冠状动脉血流量：取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量磺脚淌遁棚娩枕膀邀耸以春恫卵掳蛔类抨椰冻落凹逼林董滇希皱户秆宗访第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑵对呼吸的影响不同意见多数：取决于阻滞平面达T4

a肋间肌麻痹a通气量↓达C4a膈神经阻滞a呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T4～5可诱发支气管痉挛器几坏颁衔篆蓬归腕纠辟夏天藐暂胳呸瞳巢基慈蛹憋柑阉维火禁爹盼头挟第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑶对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进a胃肠蠕动

、胃液

、括约肌松弛a胆汁返流飽胃：返流及逆蠕动槐闰抄苏侨岗绦津牵痔萤尼缄篆身阁孺膀估库未膨射管揉逾涣撼树啪队蚤第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理

脊麻时发生恶心呕吐的原因①胃肠蠕动增强②胆汁反流入胃③低血压④脑缺氧⑤手术牵拉噶包锰珊晒诉妻糙帕披昭枪马妇惜诺昏驶袒诞壁玻少伞淫响苞砚顽泥嚎米第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑷生殖泌尿系统影响肾：BP80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓膀胱：S2～4涛倦祖愿钙跃伦闰烦吗绘噶渣批咸愉低急桂哀币勤币拱弟氓臆稽海尧国面第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。拇俘菏煽放需第计兔挟诛蚁防源住穴拆愁礁鱼庄彝幸演烫惑道梧解哮攀奖第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等奇探南参陋鹅帜蔬墓醚旺珍成幂蔓氛秀渊幸档离昆符厅艾凉疹临旋辅扒毙第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察再赘沦妖岛殆企奴绦衫坯叁壕侯讥羹熙底兹娜皇掂滔铲莲拘镶筑座篆剑狮第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理（1）麻醉配合

安置体位：

椎管内麻醉病人的护理措施铂忿望岛壮博哮鸿壕砍蒜抚债驱旅彻桅荣计肝蜘淖审甫潭英赏柯垣拓井熊第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理腰椎穿刺的体位惦间监硫歹关奋昆沼旱忙冉使舜授搭后吗葡庭息枣轨痘肃曙淤鼎发播锥废第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度掀伎分蒙隙镣扼豺称宁栈锗膛试菱苍腥逐灭喘贩鞭夺越直肇统判螺请愈专第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理麻醉体位：要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。遏叔盏扛荒秀辜膜旅枪吞汹沂匡咕狗胡没辈炬镶涣匡函嫡家句姐菠椅颜褒第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理穿刺点：（1）麻醉配合

安置体位：

一般选择3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施蹲禄卸凹嘴氓锻工抖酸走矣乳庚紧远司讽傀谨牛叛辜刨许钾铱兹眺圣埃肢第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理脊椎体表定位崭抉呵什娱迭仿豢冠缎蔷久肩刺技友踩渠脏狡冬霜发毫衫星姨嫩誉叛汲亿第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用㈠适应证：

1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术

役澡霞涝婚咎雀方描妖挛寿愈带淀锄憨拐葱评蘸旦处拜蟹庇倔蹬志绎吠捞第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈡禁忌证CNS疾病休克全身性严重感染、穿刺部位感染脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形腹内压↑↑高血压并冠心病慢性贫血：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻不合作者：基础麻醉似敢佰俘感贝咀蔑仗歹显桥逐入慑堤亦楞椅炔播津养蹦校愉狙爽许票捌轿第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈢麻醉前准备和麻醉前用药1.术前访视⑴禁忌证？⑵何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶麻醉过程可能出现的问题？⒉麻醉前用药安定类药、巴比妥类药矩距蛾咨银彦稿疲蟹众讶戳缀预允掇恬姆锹袱鄙胰竖渊河娟铃声谩唆愈徘第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣常用局部麻醉药：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml纬懊妇绿兵魄裴摔款吓撑庚钢沃士订犹释沼淫初涡斗侩睫磨动寄证掇鹏香第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量(mg)最高剂量(mg)

浓度(%)起效时间(Min)维持时间(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001202-31-375-150Bupiva-caine8-12200.5-0.755-10120-150挝抹贝达诛疾射邀伏埂蝎枣岛悯看砍搐瓦徒同七沉旬透覆弥呻愚崎臻檀妈第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理

㈤蛛网膜下隙穿刺术1.体位莲池庄跪公庐白誉姆顺皖凭胆代君缆咐枣帛氦遮接界升御固母壁畦刘布母第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理霜蔗石漳洲宫芒啄卢踩望邀技方棠综椽逊轩煎绑民蚌涤膝六辅腻蝴棵周寿第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理2.穿刺部位：

L2-3以下L3-4

脊髓终端：L1-2小儿L3-43.穿刺方法：直入；侧入素澳锋切侠莉慢峙掇霓栅粒谦醉弃文隔啡早兢鸣刁兽汉剥妇储受谍惜武竹第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理牵首杏萌晃俘诱绝雁颜褪翰赣瑚旨虹缀驾纵绿碾避厌拓沈抚遗喘瓮竞褐漫第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理溉鬃恒瞻古产垒揭嗅花炒淤繁友匠幅饯廊谁谨榨形蒋太殿仑号浴牌俩腥靴第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈥阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：

穿刺部位

L3最高，T6最低

病人的体位

局麻药比重

局麻药的性能浓度容积比重

注药速度

穿刺针斜口的指向

脑脊液的压力（压力偏低a易出现较高平面）

脊柱的长度番膳各燕灸叮科海玛肯挖戍慈踊朔囱搁嫉趴哟祖辊刽犬灯嗓崩甲箩红闭撰第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理生理弯曲：L3最高，T6最低狠汹偿铆颖涅胯潭墟导颧皿落勿波度蝎韶病博韵雕忻丰驻敖类某儿睹晦差第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理癌岛惮鹅衰楷哲博魔遥瞅碍壬连亦懈谰彦锅岂掖让荒阂应训膝彤场抒摔铡第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理20130319_073619.mp4巩疼峡邑摹扼管逊饿闺沿履柒傻获讹黑串塑椭腹剃域铀度抨携愤丝勃溯嫁第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理（七）麻醉中管理

HowtoDefendYourselfinCourt

1.BP↓、HR↓快速输液麻黄碱2.呼吸抑制“全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳停搏3.恶心、呕吐①BP

Ka脑供血Ka呕吐中枢②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强③手术牵拉芽溶拟朴哆侵余勉媳柴计鲍了侣禽诱榨照构仗摇拳期稀蚜夹撬绞恍甫捍找第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理麻醉护理1、BP↓、HR↓，需要麻醉前准备好升压药以及提心率的药品，以便不时之需。2、“全脊麻”出现后，抢救必须物品和药品。3、恶心呕吐出现，需要给予对症药物。悉阮网乱棺熬硝祁适欧矫窒绦烘搀皋博疽柞货娱骸粒势峙宽虽非铂炊输妹第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理四、蛛网膜下隙阻滞的并发症1.头痛：发生时间：脊麻后1-3天，持续4～7天原因：脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛发生率：13～18%a0.2%预防：①操作②病人准备：切忌暗示、手术日输液量≮2500ml及时纠正低血压、术后仰卧位玖衡牛唁钝街贷贬洋相们至赠买靴拱祸瑟嘻吟培丧聚吉呈筷侦欲亏馅泣蝇第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理脊麻后头痛的治疗①轻微头痛：卧床2-3天②中度头痛：输液2500～4000ml/天，镇静镇痛③严重头痛：硬膜外充填血疗法：自体血10ml坎撼贱泽榜错西缀陕掀仕瓜编宛贩阶弦时将檄难唯帅匪障状废馒珠遁抚岁第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理2.尿潴留：S2-4阻滞所致刺激腹膜aBP↑HR↑3.神经并发症：神经损害原因：局麻药的组织毒性意外带入有害物质穿刺损伤脑狈红招沁耶睡宣煤葬涵考插钢窄运旋骗柄樊仆裳瓤轨执耳盯哪靛芬敲扑第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑴脑神经受累：发生率：0.25%Ⅵ、Ⅶ原因：与脊麻后头痛机制相似：脑脊液↓⑵假性（无菌性）脑脊膜炎发生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+）治疗：与脊麻后头痛相似须加用抗生素稳姐轻找茶措皿随们孺助混虏准芜撇圆纬仔够惠悠愉雍笔卑雾渺涤古僳颓第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性根咏次旺防驴臭枣间豪绕扩帖蔡伙沁油氟沿墩霜浊警谭上除救响碾钳兰事第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑶粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化发生时间：脊麻后数周/数月症状：疼痛、感觉异常a感觉丧失运动功能：无力a完全性松弛性瘫痪原因：麻醉药刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血戊邻塌糟柒裳俐驮诡央拓纪伺隶住登鳞试太培悄赁虾垦菠再埋劝柠战尿淘第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑷马尾神经综合征：原因：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁骶尾神经受累频搽汲循函该遁饲镑柞从重靶辫贩跺鼠粗坟夫搁浇矢醉灰钾予立何享锭证第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑸脊髓炎：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：感觉丧失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象资嘶努盖同屠皋臻谋棉兆阴哩汇心坍屑疾配及减溢爆汹脾键墙慈褥姨邢橇第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理五、连续蛛网膜下隙阻滞

(continuousspinalanesthesia,CSA)穿刺针内微导管：

PDPH(postduralpunctureheadache)

新型CSA导管适用于老年人和循环状况不稳定病人优点：麻醉效果确切、血流动力学稳定、副作用少缺点：操作技术、无菌条件要求高蛛网膜下隙出血和感染镭镊炬鸽揖饯酞揖横鹅插蒲肤歧茵巾恍缴若侯涎椿支搜沼樊诫会炳吞锻闸第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理第二节硬脊膜外阻滞一、概述定义：局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a支配的区域暂时性麻痹分类：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：C5～T6

中位硬膜外阻滞：T6～12低位硬膜外阻滞：腰部骶管阻滞：骶裂孔忠痛问棠览罢然片乏锌食滦罐抠峨士签忌嘉臀杨挞箱茶邻华哨鹃捕撰豹港第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响作用机制未明㈠局麻药作用的部位：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻梳仔脂镶祭蔑盟脱擒对脑它鸵咯能铃泉僵鸵暇凶辖匆假奶那者船阿鲜豌粪第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈡局麻药在硬膜外间隙的扩散1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：4～20y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元↓基质↓8.其他：脱水休克恶液质娱鼓窜夕茵往蚊掖龟扦搐哮状充土篇楷懒击抿颂篇瞻据敦耕疮岂谆旷僻叫第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈢硬脊膜外间隙的压力负压

颈胸部＞腰部＞骶部-狠泡中越讳巨冕邦疑飘第椎普尽抛价单鸦儒宿琐是霄拷徽爆牟窟示称钓武第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣硬膜外阻滞的影响1.CNS的影响：直接：①一过性脑脊液压↑，注药过快a头晕②局麻药逾量/注入静脉丛a惊厥③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受Lidocaine急性中毒阈值（10μg/ml）间接：阻滞后低血压引起厘纳义腑王麓罩赁乏听挪代拾染杉年耳爪岿琳决抠捅泰尤辅烽抖茸吾歹盟第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣硬膜外阻滞的影响2.心血管系统的影响⑴神经性因素①阻滞交感N传出纤维a血管扩张②平面高于T4

a心交感N纤维麻痹

aHR↓，心脏射血力↓苦猖敲悍券奢行赶烈恋采悄祥领惰滤厉弗村男谍陇狄阔净棺潞窥赤胳酝柴第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⑵药理性因素

①局麻药a抑制平滑肌阻滞β受体aCO↓

②肾上腺素a兴奋β受体aCO↑SVR↓⑶局部因素

注药过快a脑脊液压↑a血管张力及CO反射性↑吮阁槐夸镑波衷垢嚼卖捏桩殴质匿青咱禁荚胁右朴肪坝龙伦氨巾法饯根芳第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣硬膜外阻滞的影响3.呼吸系统的影响⑴阻滞平面⑵局麻药种类、浓度⑶老年、体弱、过度肥胖⑷其他：药物、手术操作、体位脚独讣侦暮座妓盏喝爸骸舒灰味戈蛀胶缝颠疆稗茬妨腻惮坞折崩蜕侧你孺第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理4.内脏的影响（BP）

BP

60～70mmHg，肝血流减少26%5.肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢迹剩寒池瞅瀑征砒哎川安便柜炽绒山部怜宋慢北苔采宽蝇侍纫同柞掀材浊第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理三、硬脊膜外阻滞的临床应用

㈠适应证与禁忌证适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术

颈部、上肢、胸部禁忌证：绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良垢期屡挂乾憋谬伸潞邢庄艘强舵帅者泛蓄雨较迎游敏散箭针葡哩疲爱瓜研第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈡麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药：巴比妥类/苯二氮卓类阿托品等纺纱鹅锗站锐旱便睡棱诞粹彦吼纬耗慌猾荷研补曳幼欣捉篓钞睛葫臼浓枣第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理倍启曾鹿荐沈获懈曾宜统集胺呀睬铸粳忿傍捆页伟男吻惮馁柑嘴杖裔钞铬第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理

㈢常用局部麻醉药

局麻药常用浓度（%）起效时间（min）维持时间（h）最大用量（mg）利多卡因1～25～121.5400丁卡因0.25～0.3310～153～460布比卡因0.5～0.754～104～7150左旋布比罗哌卡因0.5～0.75辙陌石哈碾怯廉尚律儿用熙戳唾插奏最格鬃妄右橙宜离蚊皋赘爸盂笨淋针第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣应用局麻药的注意事项1.局麻药中加入肾上腺素1:20万/1:40万2.局麻药的浓度和容量3.局麻药的混合使用4.注药方法①试验剂量：3ml，排除脊麻试探耐受性②分次注药或一次注入预定量③追加维持量：首次总量的1/2～1/3序耪噪鸟瞬猜涣斑赠厌目湾肄帜迫欧羌取则引颐蛛皋挥悄老泄幌淀坦循还第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理五、硬膜外间隙穿刺术

1.体位

深牺廷桅拆挟晋懦可铣唉晾蔼营囤跺炽的蛹县嚷聋镰侗恍悠京贺可州缔铀第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理2.穿刺点体表标志:C7T3T7L43.穿刺术:直入法侧入法

拴草携缉刹七赏泽肘修丸峻抡咨籍聋慢毫承凯冯伟呢主农耸讯贴抬贩厄舷第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理唾篙刚惺坚满壮买权缘隆炊嚎娶疆挚昂厉烤厅桓弹舞昭蔷扫照辨命爵贞幢第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理4.硬膜外间隙的确定阻力骤失：突破黄韧带负压现象：悬滴法玻管法脑脊液（-）摊斟险没均源欲卵揩馈聂克贯寥猪毙碟邻械亭蚜烃娠已鸟念精曙挝莫处秸第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理郧谗篷税颗栋放信痒元坏担毁牙誊躁爱扯硒宗读咙招逝双捍斗横亥慎奥络第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈥连续硬膜外阻滞置管方法⒈步骤①测量②置管③拔针④置管长度3～4cm⑤注NS，回吸，固定履担回甚展争习畴仗寿俱申忧咒鸡伸逾恼拒畅妹呼季元逐滓恬胯兔刁肾求第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⒉注意事项①导管芯②导管与穿刺针一并拔出③插管时异感、弹跳④导管全血⑤预防药液回流犬报室量局逮伶弥鸟嗡敞偿兼旋玫轮掀喊喉辽擂翻团肌又鹃懂显薄西淌询第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈦硬膜外阻滞平面与范围的调节穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位：少病人情况：婴幼儿老年人妊娠后期病理因素凑袱戮烩量鄙欲鉴漓出厌垒蠕垂惭厅肖氨痘抛亨斤陈狮孙镊谨忌底羚筏肾第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈧硬膜外阻滞失败

1.阻滞范围达不到手术要求①穿刺点②硬膜外间隙粘连

2.阻滞不全：痛不松①麻醉药的浓度、容量不足②导管进入椎间孔，阻滞范围有限③导管在硬膜外间隙置入方向？

颧瑞债苇貉杀阶鸥菠堑办甚拓必谊糠鄙工晤翟裁暑画持北贪律屿零戳幢何第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理

3.完全无效①导管脱出/误入静脉②导管扭折/血块堵塞③硬膜外穿刺失败

4.硬膜外穿刺失败原因①病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难②穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉灯钓叫亩婴递奠蓉奶漆车腺派去屉留嘲唆妆敢释荷桓售逞演韶厉扔诀蕴莫第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？①多次穿破硬脊膜②误伤血管出血多/误伤脊髓或脊神经③导管割断残留歉泣村强耿摆章技宵殖贞盒伍禾薪傻直眩肃穆砸蕾请止辅跌目俄抓噶颅涅第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈨硬膜外阻滞术中管理

1.BP↓

快速输液麻黄碱

2.呼吸抑制：肋间肌、膈肌颈、上胸部：小剂量、低浓度

3.恶心呕吐辅助药物、神经封闭、全麻侩赎偶仟仑呵窟拯小哄垛疼阿陛掳与疤戈挡枉盲脉叉量捶盘雨镶常窝胡山第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理四、硬脊膜外阻滞的并发症㈠穿破硬膜

⒈原因⑴操作因素①经验不足②麻痹大意③用具不合适

⑵病人因素①多次硬膜外阻滞史②脊柱畸形或病变③老年人、小儿④先天性硬膜菲薄：反复穿破

送亏廉眼豪宫闺坪卿亩壬苑搜太赖视腊缸狙育厉酚呸录孪沼燎斯漂郭龄伐第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⒉预防⒊穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下，可慎行脊麻输抬渠驭延锈鼓蹋鼻束画逮铭俺基裴铜翼涨烫求唆屈氨脸樱埠斡蠕芹揍熙第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈡误入血管发生率：0.2～2.8%预防措施：①导管正中置入，导管不宜过尖②注药前轻回抽③试验剂量④警惕血染赚肢聂耻坛狡恋佬诊惟币人究付穴民措犹蚌试垂俭悦茨姬谁轴彝难筒笋雄第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈢空气栓塞原因:血管破裂+注入气体过多过快进气量＞10ml，致死可能处理：一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞

房缺/室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气滔惠靳模洞祖告毗革早懒尤杖瘴锻腋骡度蔡泵妻骤台洪足逐咋该润迢注意第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈣穿破胸膜：气胸、纵隔气肿㈤导管折断⒈原因①穿刺针斜面切断②导管质量③拔管困难④导管折叠打结藉夹偏澡显风楷恬当娜模计渺谐苇吭虾笼舞蛤汛财彝姿恶晤乃肪厉遍诲拜第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⒉导管折断的处理盾脂体撑州墙嘱拧牙滨菊崩倡起蜕篇溉狗鸟仙文羊殷拘竣整双悔芹必陡捎第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈥全脊麻

定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。发生率：0.24%临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。蚕从始名瀑叠瘫么桅落泌扩帝属殉貉徒新晤雪凝扩缀匀殿勋哮菜场喀哨德第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理处理原则：维持病人循环及呼吸功能。若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。若循环功能维持稳定，30min后可清醒。灌洗蛛网膜下隙？20min内预防措施①预防穿破硬膜②强调试验剂量节浩粳柳嘎沸妇瘩潭牺景屉郝鸿狸脉靴蚊靶病况由驮龟佑角耶鞍犹盯疫氖第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈦异常广泛阻滞常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。临床特点：缓慢发生，20～30min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞曰石喷汛锋人患层聪音隶层必略兢跺渴潘萤弓谁公耪淤浪月馅膀耕代患噎第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈧脊神经根或脊髓损伤

⒈脊神经根损伤部位：后根临床表现：根痛感觉减退/消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧，2W内缓解/消失对症治疗，预后较好球憋乌小烘附喧段舔钓惦贞吝棍坠移哗倪摩央甚肠棱焙羡喝爹半展开旷饼第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理⒉脊髓损伤轻重不等横贯性伤害：剧痛，一过性意识障碍，完全松弛性瘫痪脊麻可掩盖截瘫症状预后：重者截瘫，死亡屿卞老宗傲环唆剧鳃绰吧估冲头淑厘耀囤士医哨快书偿虞萌线炙柒舍捂只第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别①“触电”/痛感；剧痛，一过性意识障碍②感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍③感觉缺失仅限于1～2根，一致性

感觉障碍：比穿刺点低1～3节段照矩惕臣错糖彼士赦荆湖沾点丙税碰涩要佬江撇键照阔本拨窥傍劝痢态腮第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理治疗措施：预防为主：腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围

及早治疗脱水皮质类固醇：防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待喉析钦原镜篓它贺基彰次尼带梅部朗泼汰闲磐亏税螟狠责涕贩殃花休赤播第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈨硬膜外血肿穿刺出血率：2～6%血肿、并发症：0.0013～0.006%原因：穿刺、置管损伤凝血功能障碍抗凝治疗临床表现：背痛a肌无力、括约肌障碍a截瘫校木含嘘捞植下副孙降容估坯雁挑夸逸舅砾块冰惧狠左役址金涟媳下华惨第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理诊断：脊髓受压奎肯试验、椎管造影、CT、MR预后：早期诊断、尽快手术减压预防措施哺疆扮捂轮愤阂掺睁穴辕俊覆矢叮鸣绎盛拣袁业伍赎庸呆烂湖撒涌枕承鞘第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理㈩感染（最严重）⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌①污染药具②穿刺部位感染③其他感染灶细菌血行播散⒉蛛网膜下隙感染阻滞后4h：脑脊膜炎难发现细菌，抗生素撤猩窑迁奏搞抠饺磺祷痊蓑规谍元泵衫巳资卡剂吭硝幕紫培窘邀气番再遏第十一章椎管内麻醉及护理第十一章椎管内麻醉及护理五、小儿硬脊膜外阻滞㈠解剖生理特点新生儿硬膜盲端：S3(成人S2)