第十六章腹部损伤病人的护理

第十六章

腹部损伤病人的护理学习目标识记：腹部损伤的致伤因素腹部损伤的分类理解：比较腹部实质性脏器和空腔脏器两类损伤临床表现的异同处概括并说明腹部损伤的早期诊断、急救和治疗原则解释腹腔穿刺和病情观察的结果学习目标运用：运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育腹部损伤(abdominalinjury)在外科急症中常见腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断及时、有效的处理概述分类开放性损伤

穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）

非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口者）非贯通伤（有入口无出口者）

闭合性损伤

体表无伤口可同时伴有内脏损伤病因

外力因素

开放性损伤各种锐器或火器伤所致常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂病因临床表现轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在（一）实质性脏器损伤

1.症状失血性表现

腹痛：多呈持续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈的腹痛和明显的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾损伤【临床表现】【临床表现】

（一）实质性脏器损伤

2.体征

移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及【临床表现】（二）空腔脏器损伤

1.症状

主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便【临床表现】（二）空腔脏器损伤

2.体征

典型腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口【辅助检查】1.实验室检查

腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性

粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿【辅助检查】2.影像学检查

B超检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，若发现腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片表现为膈下新月形阴影。CT检查：能清晰地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等【辅助检查】3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

阳性率可达90％以上禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血诊断性腹腔灌洗术【辅助检查】4.诊断性腹腔镜探查

主要用于临床难以确诊时应选无气腹腔镜探查的方法：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险【处理原则】1.急救处理

首先处理对生命威胁最大的损伤。如窒息、心跳骤停等其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急【处理原则】2.非手术治疗

适应证暂时不能确定有无内脏损伤者诊断明确，轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分无腹膜炎体征未发现其他脏器的合并伤【处理原则】2.非手术治疗治疗措施密切观察病情变化，尽早明确诊断输血、输液，防治休克应用广谱抗生素禁饮食，疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重的病人，在非手术治疗的同时做好手术前准备

【处理原则】3.手术治疗

适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时行手术探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀【处理原则】3.手术治疗

手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引【护理评估】

（一）术前评估健康史

一般情况、受伤史、既往史身体状况

腹部情况、全身情况、辅助检查心理-社会状况

（二）术后评估生命体征的变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况评估症状和体征的变化【常见护理诊断/问题】体液不足

与损伤致腹腔内出血、严重腹膜炎症、呕吐及禁食有关疼痛

与腹腔内器官破裂及消化液刺激腹膜有关恐惧

与意外损伤的打击和担心预后等有关潜在并发症：损伤器官的再出血或腹腔内感染、脓肿形成。【护理目标】病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理【护理措施】（一）维持体液平衡扩充血容量：记录出入量：准确记录24小时出入量定时监测中心静脉压，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。观察脱水症状有无改善：观察并记录病人神志、皮肤黏膜的弹性及颜色；尿量、尿比重及颜色。消除病因：及时做好急症手术前准备。采取合适体位：休克病人头和躯干分别抬高20°~30°，下肢抬高15~20°【护理措施】（二）有效缓解疼痛体位：绝对卧床休息，禁止随意搬动伤员。禁食和禁灌肠：以防止肠内容物漏出增加并加重腹痛和病情。胃肠减压：对疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压观察：观察病人腹痛的性质、程度、时间、规律、伴随症状及诱发因素，疼痛与生命体征变化的关系。镇静、止痛【护理措施】（三）减轻恐惧心理

耐心解释病情介绍治疗过程理解同情病人现身说教法：请病区其他腹部损伤恢复期病人，讲解自己的经历和经验【护理措施】（四）并发症的预防和护理

内出血1)体位：平卧位，禁止随便搬动病人2)观察：定期观察和记录生命体征、神志、面色和末梢循环情况。3)迅速扩充血容量及抗休克腹腔脓肿1)体位：病人术后取平卧位；待麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。2)观察：病情观察引流观察3)防治感染【护理评价】病人体液是否得以维持平衡，生命休征是否稳定，有无脱水征象。病人腹痛是否缓解或减轻，舒适感是否增加；病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。病人有无发生损伤