FMEA工作坊实操课件

失效模式与效应分析XXX人民医院汇报人：XXX医院风险管理趋势事前防范事后处理对个别操作人员的惩戒整个服务系统的改进用确定的方法和手段降低风险的不确定性主要内容一、概述二、方法步骤三、FMEA与RCA概念要点及对比四、应用案例1.概念FMEA由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成。失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可能的不良事件；效应分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。一、概述2.起源失效模式与效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA)美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法。FMEA起源于美国航空业，为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛应用于航空、航天、汽车、医疗设备等工业领域。一、概述3.发展美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础,每年至少进行一次前瞻性风险评估（如FMEA)。一、概述3.发展JCAHO从2003年起将实行医疗失效模式与效应分析（healthcarefailuremodeandeffectanalysis，HFMEA）、改善风险流程列为标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。一、概述4.应用现状FMEA是医疗安全管理一种有效的方法，主要特点为对安全隐患或者发生频繁的不良事件进行的医疗风险管理，包括医疗流程设计、病房软硬件设备、医院整体布局设计等方面。并在提高静脉输液安全性、降低不合格检验标本的发生率、预防压疮、预防手术错误以及使用病人条形码减少医疗差错等具体项目中取得了良好的效果。一、概述

前瞻性分析以及质量的持续改进防患于未然

-降低损害

-将风险降至可容许的最低水平改善品质系统性工具实现项目风险管理的流程化-找出系统、流程潜在的缺陷隐性风险的显著性量化，促成风险管理的标准化-提前做好防御措施着眼全局利益，关注整体绩效，实现全面质量管理-提升系统绩效一、概述5.FMEA在医院风险管理系统中的应用优势6.FMEA与RCA的区别相同点皆为非统计学方法目的相同:找出危险因素，减少患者伤害不同点FMEARCA前瞻性事后反应性关注整个流程或系统关注已发生的事件基本无偏差易有事后分析偏差开放性心态易抗拒或排斥分析方法：问“这么做，会发生什么？”问：“为什么会发生？”一、概述7.FMEA的执行时机

(1)设计或修订高风险新流程时；

(2)用于新情境中的旧流程时；

(3)对问题进行分析，防范潜在不良事件发生；

(4)风险管理时被评估为高风险的项目；

(5)外部文献、资料报道某些领域存在风险时。一、概述二、方法步骤达到目标4.制定改善计划5.实施计划与措施2.分析流程3.失效模式分析与RPN计算6.效果检查7.对实施结果总结分析是否PDCA1.确认问题，组建团队8.未解决问题转入下一循环（一）确定主题或项目（范围与流程）

（二）组成团队

（三）分析流程

（四）危害分析：分析失效模型和影响因素

（五）评判风险值（六）决策树分析或RPN值排序

（七）拟定改进计划

（八）改进实施及再次评估结果二、方法步骤FMEA执行的基本步骤

方法一01※

充分描述待分析的流程或者服务内容（一）确定主题或项目（范围与流程）举例：减少灾难发生时正在手术且需要生命支持患者面临的风险降低气管插管非计划性拔管率输血流程管理的FMEA分析案例——输血流程管理的FMEA分析（一）确定主题背景：2010年西安交大第一附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血反应，经过48小时的抢救，患者被救回，但是给患者及其家属身心造成了巨大伤害。审慎院内：患者输血流程管理，环节多，涉及的部门多，一旦出错容易对患者造成严重的不良后果。为此，特进行FMEA分析，以明确关键的控制措施，防范可能发生的各种意外事件。（二）组成团队

团队成员必须包括流程中牵涉到的每一个领域的代表，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队，应由医院管理职能科室牵头组织。成员以7～9人为宜，最好不要超过10人，所有成员必须接受过FMEA培训。（二）成立小组FEMA小组编号：2015001起始日期：2015.4.1结束日期：2015.12.31组长：***组员：***、***、***、***、***、***、***记录员：***FMEA小组（三）分析流程流程式FMEA，用图表描述流程：

（1）团队成员一起将所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。（2）如果流程很复杂，按照优先次序，找出焦点环节，列出子流程的编号。（3）小组对所有列出的步骤达成共识，以确保画出的流程图能正确地描述过程。根据FMEA的类型，使用不同的方式列出流程中或者系统中可能出现失效的步骤或项目。123456诊查患者开立医嘱复核医嘱打印条形码抽血用物准备交叉血采集血标本转运交接输血科接收核对输血科判断目前血液情况退回标本科室接收退回标本接收标本有无输血科与提血站交接核对血血站护士与临床护士交接核对血输血前双核对输血输血不良反应观察血袋回收（三）绘制流程图

1.分析每一个流程中的每一个步骤，列出所有可能的失效模式。2.分析并列出每一个失效模式中可能的潜在原因。3.制定失效模式调查表。4.分析严重度和发生频率。（四）危害分析（a）潜在的失效模式2A2B2C失效模式：1.标本容器错误

失效模式：1.身份辨识错误2.采集部位错误3.血量过少（四）危害分析3A3B3C（b）潜在的失效模式失效模式:送得不及时血标本与申请单不匹对3.标本遗失失效模式：1.标本送错科室2.标本容器破损失效模式：标本退回遗失医护不知晓备血状态反复送检影响标本质量，浪费人力（四）危害分析步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2B：抽血用物准备2B1标本容器错误核对不足144NNYN—步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2C：交叉血采集2C1身份辨识错误网络问题4416YYNN——仪器故障、手工4416YYNN——未执行双人核对4416YNNY加强培训教育、检查执行率达100%2015.4.10金**2C2采集部位错误知识不足144NNYN——2C3血量过少患者血难抽144NNYN——确认不仔细111NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3A：血标本转运交接3A1送得不及时人员不够428YNNY人力资源合理分配人力满足工作需要2015.4.10邵**3A2血标本与申请单不匹对申请单和血标本未包好428YNNY加强培训、教育、反馈血标本与申请单匹对率达100%2015.4.10金**3A3标本遗失标本管理不善248YNNY加强培训无标本遗失2015.4.10邵**步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3B：输血科接收核对3B1送错科室标识错误144NNYN——打包错误144NNYN——工人拿错144NNYN——3B2标本容器破损存器质量不好224NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3转运标本3C接收退回标本3C1标本退回遗失工人忘记248YNNY不退回血标本血交叉标本实现电子化监控实现电子化监控2015.12.31陶**许**冯**3C2医护不知晓备血状态通过工人传话忘记248YNNY无监督248YNNY3C3反复送检标本影响标本质量浪费人力临床与输血科沟通不畅248YNNY严重度评价标准分值事件严重程度患者访客员工设备设施火灾/毒物外泄4极严重死亡或永久性功能丧失，自杀，溶血性输血反应，手术部位差错，新生儿失窃或抱错死亡或3人以上住院死亡或3人以上住院>150万元RMB严重需撤离3严重永久性功能减弱,毁容,需要手术纠正,3个以上患者住院日延长,3个以上患者护理级别提高1～2人住院1～2人住院或3人以上暂时无法工作60～150万元RMB需外部协助处理2中度1～2个患者住院日延长或护理级别提高1或2人需治疗（不住院）1或2人需要治疗休息6～60万元RMB初期可控制住1轻度无损伤、住院日延长、护理级别提高无需治疗仅应急措施，无治疗<6万元RMB轻微影响发生频率评价标准分值等级说明4

经常frequent

常常发生或短期的（1年内发生若干次）3

偶而occasional

或许会发生（1～2年内发生若干次）2

不常uncommon

可能会发生（3～5年内曾经发生过）1

罕见remote

不太会发生（6～30年内曾经发生过）发生频率严重度极为严重（4）严重（3）中等严重（2）轻度严重（1）经常（4）161284偶尔（3）12964不常（2）8642罕见（1）4321FMEA危害风险评分矩阵表（五）根据FMEA危害风险矩阵表评判风险值（riskprioritynumber，RPN）风险值(RPN)=严重度×发生频率步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2B：抽血用物准备2B1标本容器错误核对不足144NNYN—步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2C：交叉血采集2C1身份辨识错误网络问题4416YYNN——仪器故障、手工4416YYNN——未执行双人核对4416YNNY加强培训教育、检查执行率达100%2015.4.10金**2C2采集部位错误知识不足144NNYN——2C3血量过少患者血难抽144NNYN——确认不仔细111NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3A：血标本转运交接3A1送得不及时人员不够428YNNY人力资源合理分配人力满足工作需要2015.4.10邵**3A2血标本与申请单不匹对申请单和血标本未包好428YNNY加强培训、教育、反馈血标本与申请单匹对率达100%2015.4.10金**3A3标本遗失标本管理不善248YNNY加强培训无标本遗失2015.4.10邵**步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3B：输血科接收核对3B1送错科室标识错误144NNYN——打包错误144NNYN——工人拿错144NNYN——3B2标本容器破损存器质量不好224NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3转运标本3C接收退回标本3C1标本退回遗失工人忘记248YNNY不退回血标本血交叉标本实现电子化监控实现电子化监控2015.12.31陶**许**冯**3C2医护不知晓备血状态通过工人传话忘记248YNNY无监督248YNNY3C3反复送检标本影响标本质量浪费人力临床与输血科沟通不畅248YNNY

（六）利用决策树进行分析（1）根据风险值确认问题是否为关键点，RPN≥8分、严重度=4分、发生频率=4分为失效模式。（2）确认有无有效的控制方法阻止该失效模式的发生。（3）确认该失效模式是否在缺乏控制措施的情况下也能被轻易察觉。（4）确认是否进行改进。决策树（decisiontree）分析RPN排名第1或RPN大于/等于8失效能否有效控制？该危害是否非常明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？（可侦测程度）纠正措施停止否是是是是否否问题点是否为关键点？否步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2B：抽血用物准备2B1标本容器错误核对不足144NNYN—步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2C：交叉血采集2C1身份辨识错误网络问题4416YYNN——仪器故障、手工4416YYNN——未执行双人核对4416YNNY加强培训教育、检查执行率达100%2015.4.10金**2C2采集部位错误知识不足144NNYN——2C3血量过少患者血难抽144NNYN——确认不仔细111NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3A：血标本转运交接3A1送得不及时人员不够428YNNY人力资源合理分配人力满足工作需要2015.4.10邵**3A2血标本与申请单不匹对申请单和血标本未包好428YNNY加强培训、教育、反馈血标本与申请单匹对率达100%2015.4.10金**3A3标本遗失标本管理不善248YNNY加强培训无标本遗失2015.4.10邵**步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3B：输血科接收核对3B1送错科室标识错误144NNYN——打包错误144NNYN——工人拿错144NNYN——3B2标本容器破损存器质量不好224NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3转运标本3C接收退回标本3C1标本退回遗失工人忘记248YNNY不退回血标本血交叉标本实现电子化监控实现电子化监控2015.12.31陶**许**冯**3C2医护不知晓备血状态通过工人传话忘记248YNNY无监督248YNNY3C3反复送检标本影响标本质量浪费人力临床与输血科沟通不畅248YNNY（七）拟定改进措施与评价

1.FMEA小组利用头脑风暴，列出控制措施。2.确定负责落实控制措施的人员、完成时间。3.确定测量指标监控新流程的有效性。步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2B：抽血用物准备2B1标本容器错误核对不足144NNYN—步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性己控制可侦测是否进行改进2采集标本2C：交叉血采集2C1身份辨识错误网络问题4416YYNN——仪器故障、手工4416YYNN——未执行双人核对4416YNNY加强培训教育、检查执行率达100%2015.4.10金**2C2采集部位错误知识不足144NNYN——2C3血量过少患者血难抽144NNYN——确认不仔细111NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3A：血标本转运交接3A1送得不及时人员不够428YNNY人力资源合理分配人力满足工作需要2015.4.10邵**3A2血标本与申请单不匹对申请单和血标本未包好428YNNY加强培训、教育、反馈血标本与申请单匹对率达100%2015.4.10金**3A3标本遗失标本管理不善248YNNY加强培训无标本遗失2015.4.10邵**步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3运转标本3B：输血科接收核对3B1送错科室标识错误144NNYN——打包错误144NNYN——工人拿错144NNYN——3B2标本容器破损存器质量不好224NNYN——步骤三：流程步骤四：危害分析步骤五：行动策略主流程子流程失效模式发生原因危险分析决策树分析改进计划成果评量完成日期负责人严重度发生率危机值危险性已控制可侦测是否进行改进3转运标本3C接收退回标本3C1标本退回遗失工人忘记248YNNY不退回血标本血交叉标本实现电子化监控实现电子化监控2015.12.31陶**许**冯**3C2医护不知晓备血状态通过工人传话忘记248YNNY无监督248YNNY3C3反复送检标本影响标本质量浪费人力临床与输血科沟通不畅248YNNY(八)项目改进后再次评估结果

项目改进后重新计算风险值，确认改进前后效果。02FMEA执行的基本步骤

方法二※

充分描述待分析的流程或者服务内容（一）确定主题或项目（范围与流程）举例：减少灾难发生时正在手术且需要生命支持患者面临的风险降低气管插管非计划性拔管率输血流程管理的FMEA分析（一）确定主题（1）气管插管机械通气是救治危重患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管是常见的严重并发症，可危及患者生命，导致患者死亡。（2）再次插管易致患者气道损伤、延长住院天数、增加患者费用、增加院内感染。（3）2013年医院质量改进选题重点（第64页）。（二）组成团队

团队成员必须包括流程中牵涉到的每一个领域的代表，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队，应由医院管理职能科室牵头组织。成员以7～9人为宜，最好不要超过10人，所有成员必须接受过FMEA培训。成立FMEA小组姓名职务职称职责***组长主管护师制定方案及计划，督促各组员履行职责,制定流程、标准，成果汇报。***协调员副主任医师协调医护关系，督促此项目工作进展。协助制定流程、标准。***组员副主任医师主治医师住院医师统计汇总相关资料，并做好会议记录

***组员主管护师有关气管插管非计划性拔管数据收集***组员护师制作各类图表及PPT***组员护士进行原因分析、措施落实、参与改进（三）分析流程流程式FMEA，用图表描述流程：

（1）团队成员一起将所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。（2）如果流程很复杂，按照优先次序，找出焦点环节，列出子流程的编号。（3）小组对所有列出的步骤达成共识，以确保画出的流程图能正确地描述过程。根据FMEA的类型，使用不同的方式列出流程中或者系统中可能出现失效的步骤或项目。1.分析每一个流程中的每一个步骤，列出所有可能的失效模式。2.分析并列出每一个失效模式中可能的潜在原因。3.制定失效模式调查表。4.分析严重度、发生频率、不易探测度。（四）危害分析

A插管A1深度不够A2管径选择不恰当A3管道质量不佳B固定C约束D日常监护E拔管B1胶布不粘B2管道活动度大B3刻度无法观察B4管道固定方法欠妥不佳B1胶布不粘B2管道活动度大B3刻度无法观察B4管道固定方法欠妥不佳D1患者不配合D2未及时评估D3交接班未检查D4专科技能差D5气囊压力监测不到位D6管道不通畅（痰堵）E1拔管时机选择不恰当FailureModeandEffectAnalysis案例——流程分析流程失效模式潜在原因严重度发生频率不易探测度RPNA插管A1深度不够

插管前评估不到位、计算方法不正确

医生插管技巧、插管后评估不到位

患者病情原因导致困难插管A2管径选择不恰当

管径偏小A3管道质量不佳

气囊漏气、破裂B固定B1胶布不粘

胶布质量差

胶布长度不够

患者分泌物多B2管道活动度大

患者无牙B3刻度无法观察

胶布覆盖刻度B4固定方法欠妥

没有标准流程C约束C1约束不到位

约束带的材质不佳

约束部位不恰当

放松约束时监管不严

翻身时呼吸机管路整理不到位D日常监护D1患者不配合

健康宣教不到位

病情原因患者躁动D2未及时评估

镇静时机选择不恰当

唤醒时机不恰当D3交接班未检查

护士意识不强、责任心不强D4专科技能差

新护士多，未进行专科培训D5气囊压力监测不到位

未每班测气囊压力、未及时关注气囊充气情况D6管道不通畅（痰堵）

湿化不到位

未及时吸痰

湿化灌未及时加水、温度不适宜E拔管E1拔管时机选择不恰当

对病情恢复评估不到位合计——降低气管插管非计划性拔管率评分标准计算时必须考虑的因素包括:（1）严重度（Sev）：失效发生可能导致的后果，1→10为不严重→非常严重（甚至导致患者死亡）；（2）发生可能性（Occ）：1→10为非常不可能发生→非常可能发生；（3）侦测的可能性（Det）：失效发生后被发现的可能1→10为非常可能被及时发现→非常不可能被及时发现。

①严重度评价标准分值事件严重程度患者访客员工设备设施火灾/毒物外泄8～10极严重死亡或永久性功能丧失，自杀，溶血性输血反应，手术部位差错，新生儿失窃或抱错死亡或3人以上住院死亡或3人以上住院>150万元RMB严重需撤离5～7严重永久性功能减弱,毁容,需要手术纠正,3个以上患者住院日延长,3个以上患者护理级别提高1～2人住院1～2人住院或3人以上暂时无法工作60～150万元RMB需外部协助处理2～4中度1～2个患者住院日延长或护理级别提高1或2人需治疗（不住院）1或2人需要治疗休息6～60万元RMB初期可控制住1轻度无损伤、住院日延长、护理级别提高无需治疗仅应急措施，无治疗<6万元RMB轻微影响分值等级发生概率评分说明10～9很经常1/201年内发生超过10次8～7经常1/1001年内发生若干次6～5不常1/2001～2年内发生若干次4～2偶尔1/50003～5年内曾经发生过1罕见1/100006～30年内曾经发生过②发生频率评价标准等级分值说明非常可能9～10

失败原因几乎无法发现很可能7～8

失败发生后，一段时间内可以发现有可能5～6

失败发生后，最终执行者检查时可以发现不太可能2～4

失败发生后，至下一工作者可发现罕见1

失败发生后，当事者可及时发现③不易探测度评价标准流程失效模式潜在原因严重度发生频率不易探测度RPNA插管A1深度不够插管前评估不到位、计算方法不正确3.334.223.56医生插管技巧、插管后评估不到位4.674.892.89患者病情原因导致困难插管5.884.442.33A2管径选择不恰当管径偏小4.113.673.78A3管道质量不佳气囊漏气、破裂5.002.671.67B固定B1胶布不粘胶布质量差4.116.671.44胶布长度不够3.786.221.44患者分泌物多4.117.781.77B2管道活动度大患者无牙5.897.672.56B3刻度无法观察胶布覆盖刻度3.446.782.22B4固定方法欠妥没有标准流程4.336.784.67C约束C1约束不到位约束带的材质不佳5.787.332.22约束部位不恰当6.337.332.56放松约束时监管不严8.677.333.33翻身时呼吸机管路整理不到位8.677.004.22D日常监护D1患者不配合健康宣教不到位3.786.225.22病情原因患者躁动9.118.002.67D2未及时评估镇静时机选择不恰当7.228.115.00唤醒时机不恰当7.228.225.56D3交接班未检查护士意识不强、责任心不强8.337.675.33D4专科技能差新护士多，未进行专科培训7.678.566.33D5气囊压力监测不到位未每班测气囊压力、未及时关注气囊充气情况6.005.674.67D6管道不通畅（痰堵）湿化不到位5.225.894.22未及时吸痰5.445.335.89湿化灌未及时加水、温度不适宜5.228.443.56E拔管E1拔管时机选择不恰当对病情恢复评估不到位4.786.564.67合计—————降低气管插管非计划性拔管率计算出风险优先数（riskprioritynumber，RPN）RPN计算公式：RPN=严重度(S)×发生频率(O)×不易探测度(D)最低1×1×1=1最高10×10×10=1000RPN越高说明安全隐患越大，是急需采取措施及时改善的部分，制定纠正和预防措施，跟踪控制措施的实施情况，更新失效模式分级表。（五）计算风险值（riskprioritynumber，RPN）流程失效模式潜在原因严重度发生频率不易探测度RPNA插管A1深度不够插管前评估不到位、计算方法不正确3.334.223.5650.03医生插管技巧、插管后评估不到位4.674.892.8966.00患者病情原因导致困难插管5.884.442.3360.83A2管径选择不恰当管径偏小4.113.673.7857.02A3管道质量不佳气囊漏气、破裂5.002.671.6722.29B固定B1胶布不粘胶布质量差4.116.671.4439.48胶布长度不够3.786.221.4438.86患者分泌物多4.117.781.7756.60B2管道活动度大患者无牙5.897.672.56115.65B3刻度无法观察胶布覆盖刻度3.446.782.2251.78B4固定方法欠妥没有标准流程4.336.784.67137.10C约束C1约束不到位约束带的材质不佳5.787.332.2294.60约束部位不恰当6.337.332.56118.78放松约束时监管不严8.677.333.33211.63翻身时呼吸机管路整理不到位8.677.004.22256.11D日常监护D1患者不配合健康宣教不到位3.786.225.22122.73病情原因患者躁动9.118.002.67194.59D2未及时评估镇静时机选择不恰当7.228.115.00292.77唤醒时机不恰当7.228.225.56329.98D3交接班未检查护士意识不强、责任心不强8.337.675.33340.54D4专科技能差新护士多，未进行专科培训7.678.566.33415.60D5气囊压力监测不到位未每班测气囊压力、未及时关注气囊充气情况6.005.674.67158.87D6管道不通畅（痰堵）湿化不到位5.225.894.22129.75未及时吸痰5.445.335.89170.78湿化灌未及时加水、温度不适宜5.228.443.56156.84E拔管E1拔管时机选择不恰当对病情恢复评估不到位4.786.564.67146.44合计—————3830.08降低气管插管非计划性拔管率（六）失效模式与潜在风险原因选择

将RPN值由高到低排序，选择前几位作为优先改进。排序失效模式潜在原因RPN改进措施成果评量责任人完成时间1D4专科技能差新护士多，未进行专科培训415.60对新入科护士进行岗前培训、夜班准入培训，镇静、镇痛及约束相关知识培训与考核100%护士接受了专科培训刘晓兰2014年3月2D3交接班未检查护士意识不强、责任心不强340.54①弹性排班，保证每位护士分管患者不超过3人92%达到目标刘晓兰2014年4月②每月进行规章制度培训并考核或提问100%护士能知晓③护士长及质控小组成员每月对患者保护性约束安全及护理风险管理措施落实情况进行检查95%达到目标3D2未及时评估唤醒时机不恰当329.98每日的唤醒时间由6:00改为8:00100%执行刘晓兰

2014年3月4D2未及时评估镇静时机选择不恰当292.77护理人员在患者镇静期间每小时一次镇静评分，镇静评分维持在2～4分100%执行陈丽华2014年3月表2RPN排序前5位的UEX风险因素与改进计划降低气管插管非计划性拔管率（七）拟定改进措施与评价

（1）FMEA小组利用头脑风暴，列出控制措施。（2）确定负责落实控制措施的人员、完成时间。（3）确定测量指标监控新流程的有效性。排序失效模式潜在原因RPN改进措施成果评量责任人完成时间1D4专科技能差新护士多，未进行专科培训415.60对新入科护士进行岗前培训、夜班准入培训，镇静、镇痛及约束相关知识培训与考核100%护士接受了专科培训刘晓兰2014年3月2D3交接班未检查护士意识不强、责任心不强340.54①弹性排班，保证每位护士分管患者不超过3人92%达到目标刘晓兰2014年4月②每月进行规章制度培训并考核或提问100%护士能知晓③护士长及质控小组成员每月对患者保护性约束安全及护理风险管理措施落实情况进行检查95%达到目标3D2未及时评估唤醒时机不恰当329.98每日的唤醒时间由6:00改为8:00100%执行刘晓兰

2014年3月4D2未及时评估镇静时机选择不恰当292.77护理人员在患者镇静期间每小时一次镇静评分，镇静评分维持在2～4分100%执行陈丽华2014年3月表2RPN排序前5位的UEX风险因素与改进计划降低气管插管非计划性拔管率失效模式潜在风险原因实施前实施后t值p值D4专科技能差新护士多，未进行专科培训415.60±270.10178.89±250.122.3230.027D3交接班未检查护士意识不强、责任心不强340.54±112.05105.11±122.333.9730.001D2未及时评估唤醒时机不恰当329.98±154.5030.56±45.995.7480.000D2未及时评估镇静时机选择不不恰当292.77±104.0055.33±77.295.5420.000表3改进措施实施前后排序前5位的UEX风险因素RPN比较（分,n=9）（八）项目改进后再次评估结果：项目改进后重新计算风险值，确认改进前后效果

谢谢大家！案例——输血流程管理的FMEA分析（一）确定主题背景：2010年西安交大第一附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血反应，经过48小时的抢救，患者被救回，但是给患者及其家属身心造成了巨大伤害。审慎院内：患者输血流程管理，环节多，涉及的部门多，一旦出错容易对患者造成严重的不良后果。为此，特进行FMEA分析，以明确关键的控制措施，防范可能发生的各种意外事件。四、应用案例（二）成立小组FEMA小组编号：2015001起始日期：2015.4.1结束日期：2015.12.31组长：***组员：***、***、***、***、***、***、