糖尿病足病变2

糖尿病足病变12005年世界糖尿病日主题DiabetesandFootCare糖尿病与足的保护2概述糖尿病足是神经病变和/或下肢缺血造成的足病理状态常合并感染主要临床表现为足溃疡与坏疽糖尿病患者,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一3糖尿病足流行病学约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡糖尿病足是许多国家截肢的首位原因在美国足病的年发病率900000，每年约有60000例非创伤性下肢手术，其中50%为糖尿病患者4溃疡发病率：2％～7％患病率1型糖尿病：2％～3％2型糖尿病：5％～10％截肢流行病学-糖尿病足部溃疡和截肢率/年发病率：0.6%~0.8%患病率:1%~7%5平均治疗费用住院病人足部溃疡-16.000USD小范围截肢–25.000USD大范围截肢–32.000USD门诊病人单个足部溃疡治疗2年的平均费用28.000USDRamseySDetal.DiabetesCare19996糖尿病足流行病学资料美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍7糖尿病足流行病学资料

中国资料我国城市糖尿病住院患者中约有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，约10％糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于1%8中国14家三甲医院调查结果糖尿病足平均住院日26天平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍糖尿病足流行病学资料9

糖尿病足的病理生理学1.神经病变感觉、运动和自主神经病变

2.血管病变

3.循环障碍

4.感染10糖尿病小血管病变小范围坏疽血栓形成伴大血管阻塞步态改变骨骼改变 皮肤萎缩广泛坏疽新持重点畸型足

感染溃疡血管病变

神经病变大血管病变运动神经病变

感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少感染中等范围坏疽无痛性创伤机械、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡皮肤干裂破损

感染11糖尿病足的诱发因素趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等

12糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病周围血管病变以往有截肢史13糖尿病足的危险因素足底压力改变,如如爪形趾、胼胝、Charcot关节病变年老者，特别是独居者自我保护不足对糖尿病知识了解较少足部感觉减退或丧失鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变14糖尿病足的临床表现

一般表现足溃疡

足坏疽

A.干性坏疽

B.湿性坏疽

C.混合性坏疽缺血足15足部溃疡好发部位16“高危”糖尿病足足底足弓前脚和脚趾的畸形扁平足阴影及箭头所指为溃疡的好发部位17发生溃疡的主要原因神经病变是最重要的原因（78％）63％的溃疡发生存在神经病变、畸形、创伤三联症缺血也是常见原因（35％）80％以上的溃疡是可以预防的18足部压力异常导致溃疡足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足压的异常往往伴随着神经病变较高的足压可预测溃疡发生足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡19细胞因子在创伤不愈中的作用生长因子活性降低TGF-b1减少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基质金属蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP－2减少20

0级：皮肤无开放性病灶1级：肢端皮肤有开放性病灶2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级：肌腱韧带组织破坏4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽5级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级21糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观实验运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少胼胝定量发汗实验足暖静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多谱勒检查苍白足凉水肿TcPo222糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形足部X光检查跖骨头的突起足部压力检查

Charcot畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesionmeter温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉23糖尿病足的检查1.踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死24糖尿病足的实验室检查2.血液流变学检查全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升↑25糖尿病足的检查3.下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血流量加速度/减速度

早期病变：25%<35%>1.2--1.4

轻度病变：<25%--50%<35%--50%>1.4--1.6

中度病变：<50%--75%<50%--70%>1.6--1.8

重度病变：<75%<70%>1.8or026糖尿病足的检查4.足部X-线检查5.动脉造影（下肢）6.溃疡表面分泌物的培养27足压检测足压计足底半定量测压28糖尿病足的诊断

糖尿病病史下肢局部症状和体征辅助检查提示有肢端病变29足部保健–工作团队患者内科医生足疗师护士骨外科医生血管外科医生鞋匠秘书30预防糖尿病足病变-多学科的协作糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制多学科合作31糖尿病足的预防措施1.糖尿病人的教育和自我监测2.戒烟3.指导患者进行足部护理

A.如控制洗脚的水温

B.选择合适的鞋和鞋垫4.消除已知的危险因素5.严格控制血糖6.定期检查32仔细检查足部脱下鞋和袜子:

受压点怎样?有老茧么,有裂口么,有裂纹么?皮肤干燥?有感染么?足背动脉能触及么?末梢的振动感觉怎么样?33糖尿病足的治疗

保守治疗1.糖尿病周围神经病变的处理2.糖尿病周围血管病变的处理3.严格控制血糖、血脂、血压4.严格控制感染5.中西医结合治疗34糖尿病足溃疡与感染35糖尿病足溃疡的评估

病因学－机械，温度，化学的损伤神经病变－monofilaments,VPT,DTR’s

血管病变－足背动脉搏动、ABI、TBP、TcPO2

结构异常/足压增高锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病分级分类－程度、深度、位置、面积感染－采取细菌标本，培养影像学检查、MRI

同位素扫描Frykberg2000;Boulton200436评估溃疡的感染临床检查

A.神经病变vs血管病变（神经－缺血病变）

B.全身症状（发热，寒战，不适等）咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片

GraysonJAMA1995深部的细菌培养

A.Sapico1984,Wheat1986B.咽试子培养vs组织培养

C.半定量vs定量

Ratliff,Rodenheaver200237感染的分类

糖尿病足病的国际共识Grade1Grade2Grade3Grade4无感染征象轻度皮肤和皮下中－重度感染组织感染的证据

全身感染反应综合征至少2项异常：局部水中，induration溃疡周围≤2cm的炎症浸润局部紧张或疼痛局部发热脓性分泌物炎症浸润>

2cm加2度病变的表现之一或深部软组织受累，如筋膜炎，化脓性关节炎，但无全身系统性炎症表现感染征象：T>38或<36HR>90分钟呼吸>20次/分钟PaCO2<32mmHGWBC>12000<400010%杆状核细胞PEDIS

伤口分级系统LipskyBA:DiabMetabResRev200438溃疡处理原则基本原则去除或矫正诱因减压治疗是标准治疗！药物治疗血管病变－血管成形术，恢复血流，血管内消栓，高压氧感染－脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择抗菌素伤口处理手术

ADAConsensusDvelopment1999InternationalConsensus1999Frykberg200339感染的治疗糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院）1.治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素

a.需住院治疗的病人可用静点青霉素，头狍＋舒巴坦类，甲硝唑，蝰诺酮类治疗

b.对于威胁肢体的感染可用泰能，氨苄西林＋氯林可霉素

c.也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致病菌40感染的治疗2.在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变

a.对于不累及骨的感染治疗约需14天或更长

b.对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药通常需要10~14天，如有骨髓炎则需要4~6周，并口服用药10周

c.已有PVD局部组织缺血，抗菌素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧疗41局部处理局部处理1.水泡的处理2.溃疡的处理表浅的感染—金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。42促进伤口愈合的措施主要措施控制感染严重