细菌性痢疾患者的护理

细菌性痢疾患者的护理传染病护理学患者，男，76岁，无明显诱因下腹痛、腹泻2天，每天排便15次以上，解黏液样便，有恶心、呕吐、疲乏表现，无明显里急后重。查体：T38℃，P每分钟86次，R每分钟28次，BP100/70mmHg。患者意识清晰，腹软，左下腹有压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：血中WBC11.8×109/L；粪便镜检可见红细胞、白细胞满视野，粪便隐血试验阳性。案例分析：（1）该患者可能的医疗诊断是什么？（2）该患者的治疗原则是什么？（3）针对该患者，护士应采取的护理措施有哪些？案例导入痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属，是革兰染色阴性的无鞭毛杆菌。按抗原结构和生化反应的不同，痢疾杆菌可分为4群47个血清型：A群痢疾志贺菌有12个血清型、B群福氏志贺菌有16个血清型、C群鲍氏志贺菌有18个血清型、D群宋内志贺菌只有1个血清型。我国多数地区流行群以B群福氏志贺菌为主，少数地区有A群痢疾流行。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但对热及各种化学消毒剂较敏感，日光照射30min、60℃作用10min、煮沸2min即可被杀灭。1.1病原学1.传染源菌痢的传染源为急、慢性患者及带菌者。急性菌痢患者早期排菌量大；非典型患者、慢性患者及带菌者由于症状轻或无症状易被忽略，故流行病学意义大。2.传播途径痢疾杆菌经消化道传播（粪-口途径传播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，经口使人感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。3.易感性人群对菌痢普通易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，而且各群型之间无交叉免疫，故易重复感染。4.流行特征菌痢以儿童、青壮年人多见。菌痢全年散发，夏秋季节的发病率高可能与降雨量多、苍蝇等传播媒介增多及进食生冷瓜果、食品的机会多有关。1.2流行病学痢疾杆菌经口进入消化道后大部分可被胃酸杀灭，未被杀灭而进入肠道的少量痢疾杆菌可因正常菌群的拮抗作用及肠黏膜表面分泌性IgA阻止其对黏膜上皮细胞的吸附而不能致病。中毒性痢疾可能与痢疾杆菌释放强烈的内毒素，以及特异性体质对之敏感而产生强烈的过敏反应有关。内毒素可致血中儿茶酚胺等多种活性物质增加，致全身小血管痉挛而引起急性微循环障碍，由于内毒素损伤血管壁可引起DIC及血栓形成，加重微循环障碍，使重要内脏器官功能衰竭，如在脑组织病变严重者可引起脑水肿甚至脑疝。1.3发病机制菌痢的病理变化主要发生于乙状结肠与直肠，严重者可以波及整个结肠及回肠末端。急性菌痢的典型病变过程为初期的急性卡他性炎，随后出现特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。肠黏膜的基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。早期黏膜分泌亢进，黏膜充血水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润，可见点状出血。慢性菌痢可导致肠黏膜水肿和肠壁增厚，肠黏膜溃疡不断形成和修复，导致瘢痕和息肉形成，少数病例可出现肠腔狭窄。1.4病理生理菌痢的潜伏期一般为1～3天，短者数小时，长者可达7天。痢疾志贺菌感染者的临床表现较重；宋内志贺菌感染者的症状多较轻；福氏志贺菌感染者症状的轻重介于两者之间，但易转为慢性。1.急性菌痢（1）普通型菌痢。普通型菌痢起病急，表现为畏寒、高热，继之出现腹痛、腹泻、里急后重。（2）轻型（非典型）菌痢。轻型菌痢患者的全身毒血症症状和肠道症状均较轻，不发热或低热。（3）中毒型菌痢。中毒型菌痢多见于2～7岁的儿童。根据临床表现，中毒型菌痢可分为以下3型：①休克型菌痢。休克型菌痢较常见，以全身毒血症症状和感染性休克为主要临床表现。②脑型菌痢。脑血管痉挛会引起脑组织缺血、缺氧，脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。③混合型菌痢。混合型菌痢同时具有上述两型菌痢的表现，最为危险，患者的死亡率很高。1.5临床表现2.慢性菌痢急性菌痢病程迁延不愈超过2个月者即慢性菌痢。（1）慢性迁延型菌痢。慢性迁延型菌痢可由急性菌痢迁延不愈所致，表现为长期反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可表现为腹泻与便秘交替出现。（2）慢性急性发作型菌痢。患者有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累或受凉等而急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便，但发热及全身毒血症症状多不明显。（3）慢性隐匿型菌痢。患者1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛、腹泻症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠黏膜有炎症甚至溃疡等病变。1.血常规检查急性期患者的白细胞计数增高，多为（10～20）×109/Ｌ；中性粒细胞增多。慢性期患者可有贫血表现。2.粪便检查（1）粪便常规检查。患者的粪便外观为黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞及红细胞。（2）粪便培养。粪便培养阳性为菌痢的确诊依据。3.免疫学检查采用免疫学方法检测细菌或抗原，具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定的帮助。1.6辅助检查（1）对症治疗。脱水者可口服或静脉补液，保证水、电解质及酸碱平衡。对高热患者，可用退热药或物理降温。对腹痛剧烈者，可给予其解痉药。（2）病原治疗。①氟喹诺酮类药物。此类药物对痢疾杆菌有较强的杀伤作用，首选环丙沙星(环丙氟哌酸)。②其他。头孢噻肟、头孢曲松等第三代头孢菌素可酌情选用。（1）病原治疗。结合粪便培养及药物敏感试验选用有效抗生素。（2）微生态制剂。在出现肠道菌群失调时，临床可应用乳酸杆菌或双歧杆菌制剂进行纠正。1.7治疗要点1.急性菌痢2.慢性菌痢SWOT1.健康史评估护士应评估患者的起病缓急，发热程度，个人卫生习惯，有无不洁食物摄入史或与菌痢患者的接触史，用药、治疗情况及疗效。2.身体状况评估护士应评估患者的体温、血压、脉搏、呼吸、精神状况，重点评估腹痛、腹泻情况，排便次数，粪便的颜色、量，腹部有无压痛，肠鸣音是否亢进，皮肤的颜色、温度、弹性。3.查阅辅助检查资料护士应评估患者血常规检查、粪便检查、免疫学检查的结果。4.社会心理评估护士应评估患者对菌痢的认识及了解程度，对畏寒高热、腹痛、腹泻等症状是否有紧张、焦虑心理。1.8护理评估（1）体温过高：与细菌产生的内毒素激活细胞并释放内源性致热物质有关。（2）组织灌注无效：与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。（3）腹泻：与肠黏膜炎症、坏死、溃疡导致肠蠕动增强、肠痉挛有关。（4）疼痛：腹痛，与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠蠕动增强、肠痉挛有关。（5）营养失调，低于机体需要量：与胃肠道炎症、腹泻、摄入减少和消耗增多有关。（6）有体液不足的危险：与高热、腹泻、摄入不足有关。（7）潜在并发症包括惊厥、脑痛、休克、呼吸衰竭等。1.9护理诊断（1）隔离。护士应对患者实施肠道隔离，隔离至大便培养连续3次阴性，对患者的便器、尿布、呕吐物及排泄物必须严格消毒处理。（2）休息与活动。急性期患者、腹泻频繁及全身症状明显者应卧床休息。（3）饮食。严重腹泻伴呕吐者应暂禁食，静脉补充所需营养。护士应密切观察患者排便的次数，粪便性状、量的变化，注意腹痛的部位、性质、程度、伴随症状、持续时间等。护士应严密监测患者的生命体征、面色、神志、尿量及瞳孔变化等，记录24h液体出入量，观察患者有无休克征象、脑水肿及脑疝表现，一旦发现，应及时报告医生并配合抢救。1.10护理措施1.—般护理2.病情观察3.对症护理（1）发热的护理。护士应积极采取各种物理降温方法，除冷敷、温水或酒精擦浴外，还可用2%冷（温）盐水为患者低压灌肠。（2）腹痛、腹泻的护理。除注意饮食调节及病情观察外，对剧烈腹痛者，护士可用热水袋为其热敷以缓解肠痉挛，必要时遵医嘱应用阿托品或颠茄制剂等解痉镇痛药。（3）休克的护理。①休息与体位。患者绝对卧床休息，有专人监护。②保暖。患者末梢循环不良，故护士应注意为其保暖，可调高室温，加盖棉被。③氧疗。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2~4L/min，必要时提高至4~6L/min。④抗休克治疗与护理。4用药护理5心理护理护士应向患者解释腹痛、腹泻、里急后重等的发生原因，强调应及时、彻底地治疗疾病，增强机体的抵抗力，以防疾病转为慢性，减轻或消除患者的烦躁、焦虑心理。护士应遵医嘱给予患者有效抗生素治疗，注意药物剂量、给药时间、不同类型菌痢的给药途径和不良反应。