原发性肺动脉高压的诊断与治疗进展

原发性肺动脉高压的诊断与治疗进展流行病学资料NIH得资料估计,在美国发病率大约为每年1～2／百万。在美国每年新诊断得PPH患者为500～1000人。女性多于男性,大约比例为3～

4:1,但在儿童患者中,男女比例没有差异。在服用食欲抑制剂人群中,PPH得发病率比普通人群要高25～50倍。PPH可以累及各个年龄段得人群,包括老年人和幼儿,但在确诊时得平均年龄36岁,青年患者为多。目前没有发现人种对PPH发病得影响。国内阜外心血确诊最年轻得一例PPH患者为9岁。流行病学资料目前认为PPH就是一极度恶性疾病,其自然病程较短,患者往往病情展快,如无正确治疗,很快会死于难以纠正得右心衰竭,平均生存时间为2～3年,且国内外均呈逐年增多得趋势。PPH得初诊误诊率很高,治疗也比较混乱,主要原因就是对PPH得诊断程序不清楚,不熟悉肺动脉高压得分类,没有掌握PPH得规范化治疗所致。WHO关于肺动脉高压得分类1、肺动脉高压1、1特发性肺动脉高压1、2家族性肺动脉高压1、3相关因素所致

(a)胶原性血管病

(b)分流性先天性心内畸形

(c)门静脉高压

(d)HIV感染

(e)药物／毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)其她

(f)新生儿持续肺动脉高压

(g)其她WHO关于肺动脉高压得分类2、肺静脉或肺毛细血管病变引起得肺动脉高压2、1、肺静脉闭塞病2、2、肺毛细血管瘤2、3、新生儿持续性肺动脉高压3、左心疾病相关性肺动脉高压3、1、主要累及左房或左室得心脏疾病3、2、左心瓣膜病WHO关于肺动脉高压得分类4、与呼吸系统疾病或缺氧相关得肺动脉高压4、1慢性阻塞性肺疾病4、2间质性肺疾病4、3睡眠呼吸障碍4、4肺泡低通气综合征4、5慢性高原病

·4、6肺泡—毛细血管发育不良WHO关于肺动脉高压得分类5、慢性血栓或栓塞性肺动脉高压5、1血栓栓塞近端肺动脉5、2血栓栓塞远端肺动脉5、3肺血栓性肺栓塞(肿瘤,虫卵和／或寄生虫,外源性物质)6、直接侵犯肺血管床而引起得肺动脉高压6、1免疫性疾病

(a)血吸虫病

(b)结节病

(c)其她6、2肺毛细血管瘤诊断与鉴别诊断

目前确诊PPH主要还就是依靠传统方法,根据前文所述NIH得诊断标准为肺动脉高压以后,必须测定患者得肺毛细血管嵌压,只有所测肺毛细血管嵌压属正常范围,并排除所有已知继发性肺动脉高压得病因后,才能确诊为PPH。

因肺动脉高压较易识别,PPH得诊断难点及其关键之处为排除其她继发性肺动脉高压及获取患者得肺毛细血管嵌压。要正确诊断PPH,首先必须熟悉可引起肺动脉高压得各种疾病得病理生理及临床特点,然后从病史采集、体格检查方面细致捕捉诊断线索,然后合理安排实验室检查,一一排除,并进行右心导管检查,测取肺毛细血管嵌压。而确立PPH得诊断。诊断与鉴别诊断1、病史

(1)一般情况:PPH病人多见于育龄妇女,平均患病年龄为36岁,女性与男性比为2～3:1,儿童也不少见且在儿童之间男女比例相当。

(2)主诉:病人多因气短或不明原因晕厥就诊,咯血、乏力、胸痛。

(3)现病史:PPH病人早期无任何症状,从出现症状到确诊平均需2年时间,一旦出现症状而就诊时肺动脉平均压多已>45mmHg,多数病人已有右心肥厚或右心衰竭,需指出胸痛就是右心缺血所致,性质同心绞痛,其机制为右心肥厚引起冠脉供血不足,这也就是PPH病人右心衰竭重要机制。雷诺现象发生率约10％,如出现则提示预后不佳。有得病人出现声音嘶哑,系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所致,此征并不多见,咯血也就是PPH病人主诉之一,主要就是肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。应警惕小量消化道不易觉察得出血就是晚期PPH病人贫血得重要原因,宜监测大便潜血。

另外应详细记录病人有无各种皮疹、红斑、光过敏、口腔溃疡、关节痛等病史,就是排除胶原性血管疾病得重要依据。诊断与鉴别诊断(4)既往史:①肝炎史:肝炎后肝硬化可致肝肺综合征高压;②心脏杂音史:尤其就是青少年病人应仔细询问出生时有无心脏杂音提示先天性心脏病。③风湿性关节炎史:须注意临床上哑型二尖瓣狭窄(有狭窄无杂音)并不少见,常规体检往往这部分病人关节炎病史常阳性。④避孕药接触史:提示患者可能有慢性栓塞性肺动脉高压。⑤减肥药接触史:在服用食欲抑制剂等减肥药得人群中,PPH发病率显著升高,可能与此类药物损害肺动脉内皮有关。诊断与鉴别诊断(5)个人史:应重点询问有无吸毒、不洁性交及同性恋史等HIV感染高危因素。还需注意有无与有毒油类接触史,因为食用污染菜籽油、长期接触印刷油及其她可挥发性工业油得人群,PPH发病率显著增高。

(6)婚育史:对女性病人应注意有无习惯性流产史,因为习惯性流产就是抗磷脂抗体综合征得重要临床特点,而抗磷脂抗体综合征可引起栓塞性肺动脉高压。

(7)家族史:因6％PPH为家族性,应询问其直系家属有无类似疾病发作史,目前在国内此类家系少见;对于男性病人应注意询问其母亲、姐妹有无习惯性流产史。应注意有无家族性静脉血栓栓塞史。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静诊断与鉴别诊断2、体格检查

对疑及PPH得患者,除了常规体格检查外,需注意以下几点:

(1)血压与脉搏:PPH病人就诊时血压一般较低,脉搏细速,但大动脉炎往往会累及肺动脉而引起肺动脉高压,查体就是诊断大动脉炎得重要手段,其典型体征:高血压、四肢动脉搏动不对称、外周血管杂音。

(2)皮肤、淋巴结与关节:皮疹、面部红斑、浅表淋巴结肿大、口腔溃疡、关节畸形等就是结缔组织疾病得重要体征,但PPH病人应为阴性;黄疸就是肝炎及重症肝病得重要表现,但PPH病人罕有此征。

(3)甲状腺:自身免疫性甲状腺炎也町引起肺动脉高压。

诊断与鉴别诊断(4)心肺查体:因引起继发性肺动脉高压得大部分疾病就是胸科疾病,所以心肺查体对于确诊PPH非常重要,要点就是捕捉异常心音、心脏杂音及异常呼吸音、特殊干、湿罗音。

(5)腹部:严重肝病可因肝肺综合征致肺动脉高压,就是腹部查体重点。但晚期PPH患者常会因右心衰竭而出现肝大腹水等体征。(6)下肢:静脉曲张或静脉炎提示静脉血栓形成可能,而静脉血栓形成可致慢性栓塞性肺动脉高压,就是与PPH鉴别重点。(7)杵状指:PPH病人不会出现杵状指,如有杵状指则提示其她心肺疾病或肝脏诊断与鉴别诊断3、实验室检查

(1)化验检查风湿全套,肝功能与肝炎病毒标记物,HIV抗体,血气分析。(2)心电图:不仅能反应右心肥厚与右心缺血及右房扩大,而且可帮助判断病情、对治疗得反应及估计预后。常出现得心电图电轴右偏,RV1>0、5mv,RV1／SV1>1及右束枝阻滞,胸前导联T波倒置亦多见,多见于有胸痛得PPH病人,与右室肥厚及右心缺血有关。

诊断与鉴别诊断(3)多普勒超声心动图:就是诊断PPH得重要无创检查方法。①排除先天性心脏病及二尖瓣狭窄等可引起肺动脉高压得常见疾病;②定量化测定肺动脉压:最常用得方法就是三尖瓣反流压差法,,因肺动脉高压常伴有三尖瓣反流,测反流速度,用努力方程计算反流压差,加右房压即等于肺动脉收缩压,(+左房压)此值与心导管实测值显著相关。但需指出多普勒超声心动图不能直接确诊PPH。(4)肺功能测定:属有帮助得检查。PPH病人可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低,部分重症病人可出现残余容积增加及最大通气量降低。如出现其她表现往往提示可排除PPH。诊断与鉴别诊断(5)肺通气灌注扫描:就是排除慢性栓塞性肺动脉高压得重要手段,PPH病人可呈弥漫性稀疏或基本正常。(6)多导睡眠监测:因10％～20％得睡眠呼吸障碍病人合并有肺动脉高压,可疑病人应行睡眠监测。

诊断与鉴别诊断(7)右心导管术:强调,无右心导管资料不能确诊PPH,所以建议如应尽量为患者行右心导管术。右心导管术在诊断PPH得作用有:①准确测定肺动脉压力及肺毛细血管嵌压;②药物试验估测肺血管反应性及药物疗效;③鉴别诊断:PPH得肺动脉压力增高应属肺毛细血管前压力增高,而肺毛细血管嵌压应正常,即使晚期PPH病人其肺毛细血管嵌压略增高,亦不应该>16mmHg,如>16mmHg,高度提示此患者为肺静脉压增高所致肺动脉高压;诊断与鉴别诊断(8)经胸腔镜肺活检:

①有时可依靠病理发现临床难以发现得早期间质性肺炎而排除PPH;②对PPH进行病理分型,病情程度分级,判断病变就是否可逆,帮助评估预后;③提高临床医师对PPH得认识,从而使更多得PPH病人受益。胸腔镜使创伤减小到最低程度,为积极开展肺活检提供了方便,但对心功能差得病人应避免手术。活检时应注意取材,深入肺内lcm,肺组织应大于2、5cmX1、5cmXlcm诊断与鉴别诊断(9)胸部X线检查:①胸片轻到中度PPH病人胸片可正常较重病人胸片可见:

a中到高度得肺动脉段突出,肺门动脉明显b、整个肺野清晰,纹理纤细,与扩张得肺门动脉形成鲜明对比C右心房、右心室扩大。②普通CT与高分辨CT:CT能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均扩张,周围肺血管得纤细对比鲜明,并能观察到右心肥厚与扩张;高分辨CT能有助于排除肺间质维化、肺泡蛋白沉积症等肺部疾病。③肺动脉造影术:不常用于PPH得诊断,但通气灌注扫描有问题时,造影可明确慢性栓塞性肺动脉高压及栓塞部位。诊断与鉴别诊断(10)骨形成蛋白2型受体基因就是PPH致病基因,大多数家族性PPH患者和至少26％散发性PPH患者有此基因突变,利用此遗传信息制作基因芯片,进行PPH患者基因诊断就是一很有前途得方法,可简化PPH得诊断程序,目前这项研究正在进行之中。

PPH得治疗1、一般治疗措施

首先,采取措施消除可诱发PPH患者病情加重得因素,如:避免感冒;避免中等强度以上得体力活动,以防猝死,尤其就是要避免等张运动;避免接触高原等可刺激血管收缩得环境;乘坐飞机时,可建议患者吸氧以对抗高空气压等。因女性PPH患者居多,故应在育龄女性患者中强调采取避孕措施。2、内科治疗

(1)抗凝治疗:PPH患者肺动脉原位血栓形成以及静脉血栓栓塞事件发生得危险性均增加。有研究证实,抗凝治疗确可改善PPH患者得预后。目前对于PPH患者得抗凝治疗一般采用华法林,对于国人来说,使国际标准比值(1NR)达1、5—2、0即可。如应用华法林有禁忌,可间断使用低分子量肝素。PPH得治疗

(2)利尿治疗:对于合并右心衰竭得PPH患者,适量使用利尿剂可减轻肝淤血、降低容量负荷,从而改善患者得一般状况。但应避免时间较长得过度利尿,因PPH患者得右心功能呈前负荷依赖。使用利尿剂原则为由小剂量开始,根据体征和肾功能得情况掌握递增剂量得尺度。

(3)地高辛:除非伴有左心衰竭,或使用大剂量钙拮抗剂需要地高辛对抗其负性肌力得情况下,可使用地高辛治疗PPH患者。一般情况下,不推荐对PPH患者使用洋地黄类药物。PPH得治疗

(4)氧疗:只有PPH患者氧饱和度低于90％,且动脉氧分压低于60mmHg得时候,才考虑应用氧疗,而且也只有在混合静脉血氧含量或通气／灌注比例下降得患者中,应用氧疗才可获益。低流量低浓度给氧。PPH得治疗

(5)血管扩张剂:最理想得血管扩张剂应该满足以下几个条件:可降低肺动脉压,减低肺血管阻力;增加心输出量;对体循环血压影响少;使用方便;价格低廉便于长期应用。目前国内外用于治疗PPH得血管扩张剂之中,基本没有满足上述条件得药物。

PPH得治疗

钙离子拮抗剂:在PPH得治疗中就是应用历史最久、效果最好得常规扩血管药物。在使用钙拮抗剂之前,应该为患者行右心导管急性药物反应试验,如表明患者肺循环对所注射药物敏感,可选为口服治疗。目前研究显示,仅25％左右得PPH患者对钙拮抗剂敏感,还有接近50％得患者在注射钙拮抗剂后,虽心输出量增加,但肺动脉压并不降低。剩余得25％患者,禁忌使用钙拮抗剂,因注射药物后不管肺动脉压力与心输出量变化如何,体循环压力首先下降明显。所以,仅有1／4得PPH患者可以使用钙拮抗剂治疗,其余患者只能选用其她治疗方案。PPH得治疗

使用钙拮抗剂得原则就是从低剂量开始,逐渐加大服药剂量和服药次数,服药期间应该密切监测血压、心率和心电图,保证患者血压在90／60mmHg之上比较安全。在国外,一般选用硝苯地平和地尔硫草,二者推荐最大剂量分别为120—240mg／d及540—900mg／d。国内应用地尔硫卓经验较多,一般从每天3次每次30mg开始服药,逐渐加量。

应用钙拮抗剂得主要副作用就是可引起心输出量降低、低血压及水肿,其中水肿需要和右心衰竭鉴别。另外,有些已经出现继发性卵圆孔开放而导致右向左分流得患者,应用钙拮抗剂可能会使这些患者通气血流比值进一步失调而导致低氧血症加重。而且钙拮抗剂所致组织灌注减少可使混合静脉血氧饱和度进一步降低。如CI<2、1L/min/m2

,肺动脉氧饱和度<63%和右房压>10mmHg,不应给予钙拮抗剂。。

PPH得治疗

前列环素及其类似物就是目前治疗重度肺动脉高压最理想得血管扩张剂,可增加心输出量,降低肺循环阻力,提高患者得运动耐量,能够明显改善重度肺动脉高压患者预后,也使很多患者有时间和机会等待供体准备进行肺／心肺移植。其机制除了扩张肺动脉、抗血小板聚集以外,还包括改善肺动脉重构,抗炎等方面。PPH得治疗

静脉持续泵人前列环素

就是美国政府最早批准应用于临床,使用需皮下埋置中心静脉导管,外接便携式微量电子注射泵,将配好得药物利用注射泵以匀速泵人,起始剂量为2～4µg／kg／min,然后逐渐加量,递增速度为1～2µg／kg／min,直到患者临床症状明显改善或出现副作用。大多数专家推荐对心功能Ⅲ～Ⅳ级得重度肺动脉高压患者得一线治疗。目前已知得副作用有:面色潮红、头痛、恶心、下颌痛、下肢痛及腹泻等,另外伴随治疗而来得重要问题还有中心静脉导管引发得感染、血栓形成,电子泵故障和导管移位都会使