胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病吉林大学第一医院普外科所剑

第一节解剖生理概要

一、胃的解剖

（一）位置、分区

U：贲门胃底部u(upper)；

M：胃体部m(middle)；

L：幽门部Ｌ(Lower)；

（二）胃的韧带连接胃及周围脏器固定于上腹部胃膈韧带肝胃韧带小网膜脾胃韧带胃短动脉胃结肠韧带大网膜胃胰韧带胃左动脉（三）胃的血管

腹腔A胃左A

小弯弓

肝固有A胃右A

胃12指肠A胃网膜右A

大弯弓，无血管区

脾A胃网膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

胃V与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V

胃右V—门V

胃短V

脾V

胃网膜左V

胃网膜右V—肠系膜上V（四）胃的淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分为四群：

①胃小弯上部淋巴液—腹腔淋巴结群

②胃小弯下部淋巴液—幽门上淋巴结群

③胃大弯右侧淋巴液—幽门下淋巴结群

④胃大弯左侧淋巴液—胰脾淋巴结群

胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（五）胃的神经

交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动

副交感N—左右迷N—促胃分泌与运动

左迷走N：肝支

胃支（前）胃窦“鸦爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

（六）胃壁的结构

1、浆膜

2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。

3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N。

4、粘膜层：

①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。

②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。

③胃腺分为：幽门腺

贲门腺均在胃固有膜内

胃底腺

腺细胞：

壁C：盐酸、抗贫血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜

未分化C：

内分泌C：

胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生长素的DC。嗜银C。

胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A在其内。

二胃的生理

（一）运动：

由胃的肌肉完成

蠕动波自胃体至幽门，幽门发挥括约肌作用

电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，沿内层纵行肌传向幽门，引起内层环形肌的去极化

①12指肠—“幽门”—胃内压力差,一致性

②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N递质）。

③N调节：

容受性舒张—迷走神经内脏神经

交感N—胆碱能N元释放递质作用于平滑肌C抑制胃运动。（二）分泌1500-2500ml/日

1、基础分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。

2、餐后分泌：食物为自然刺激物

①迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食—视—大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。

②胃相：

食进胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化学成分↑↑

当窦部PPH=1.2时，胃泌素停止分泌（12指肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。

③肠相：

食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%

食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。

三、十二指肠的解剖生理

球部：腹膜间位、活动、溃疡好发

降部：固定后腹膜胰胆管入口

水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V

升部：先向上行，下行与空肠相接（Treitz韧带）

十二指肠接受胃内食糜、胆汁、胰液

Brunner腺分泌十二指肠液

内分泌细胞：胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素

十二指肠血供：

胰十二指肠上A

吻合支

胰十二指肠下A

胃十二指肠溃疡的外科治疗

定义：（GastrodudenalUlcer）胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关又称消化性溃疡（pepticulcer）

胃镜

胃酸分泌机制

幽门螺杆菌（helicobacterpylori）

“诊断和治疗发生根本改变”。外科主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻及药物治疗无效，溃疡恶变的病人。

病理及发病机制

（一）幽门螺杆菌感染

1、胃12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率80%和95%。

2、目前认为其致病原因：

①分泌的尿素酶

蛋白酶

磷脂酶对胃粘膜损伤

过氧化物酶

②介导的炎症反应及免疫反应

③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白

释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍

G细胞↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

G细胞↓↓——胃泌↓↓——PH<3时

（被破坏）（二）胃酸分泌过多

1、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。

2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。

3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。

4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。（三）非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害。

胃粘膜障损害：分为三部分

1、粘液—碳酸氢盐：粘液与上皮C间保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氢盐结合，使胃内PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。

3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3-

去除有害物H+。粘膜屏障的损害是溃疡产生的重要环节NSAID,肾上腺皮质激素、胆汁、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，以致溃疡形成（四）其他致病因素

十二指肠溃疡与胃溃疡

十二指肠溃疡胃酸分泌过多起重要作用

胃溃疡平均胃酸分泌低

胃排空延迟破坏粘膜屏障

十二指肠液返流

HP感染和NAISD外界因素

胃小弯是胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜的移行部位，粘膜下血管网为终末动脉供血吻合少，又是胃壁纵行肌纤维与斜行纤维的接合处，在肌肉收缩时剪切力大，易引起胃小弯粘膜与粘膜下的血供不足，粘膜防御机制较弱，成为溃疡好发部位！

十二指肠溃疡的外科治疗

临床特点：节律性疼痛季节性强

1、年青，多见于30岁左右，男>女。

2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛

疼痛与进食密切相关

饥饿疼—进食后缓，夜间疼—基础胃酸

服抗酸药—缓解，

3压痛：右上腹。

4、X线、纤维胃镜

33治疗：

1、外科手术适应证：

①严重并发症：（绝对）

穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻

②顽固性溃疡正规治疗3个疗程无效

直径大于2cm后壁穿透至胰腺

③内科治疗无效的（相对）

A、溃疡病史长、发作频、症状重

B、纤维镜下溃疡深大,底见血管及凝血块

C、X线较大龛影,球部畸形，穿透十二指肠外

D、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。

2、手术治疗方法：

（1）胃大部切除术

（2）迷走神经切断术

胃溃疡的外科治疗

发病年龄40-60岁，95%胃溃疡位于胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。与十二肠溃疡差异明显。

临床表现：

1、胃溃疡分为四型：

Ⅰ：角切迹附近，多在胃窦部（2cm以内）

Ⅱ：胃与12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处

Ⅲ：高胃酸幽门管或幽门前（系非甾体类抗炎药长期使用所致）

Ⅳ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡多位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）

2、临床特点：

（1）节律性不如12指肠溃疡明显。

（2）进食痛可止，也可无用，餐1~2h疼开始。

进食—痛可加重。

（3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。

（4）经内科治疗后较12指肠溃疡易复发、出血、穿孔。

（5）5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重↓消瘦）

（6）X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。

（7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。治疗：

胃溃疡具以下特点：

1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。

2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。

3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。

4、可以癌变。

5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（10%病人认为溃疡而切出是胃Ca。）

因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。胃溃疡的手术适应证：

1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈或短期复发。

2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。

3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位溃疡

4、胃12指肠复合溃疡。

5、疑恶性者或已经恶变。手术方法：

采用胃大部切除，胃12指肠吻合术（BillrothⅠ式）为宜。

Ⅰ型行远端胃大部切除术（50%）

Ⅱ、Ⅲ型远端胃大部切除术+迷走神经干切断术

对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。

Ⅳ型高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。

溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。

对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。

胃12指肠溃疡急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常见并发症。

12指肠穿孔多在前壁球部。

胃溃疡穿孔多在小弯。病因病理：

游离性穿孔内容物入腹腔弥漫性腹膜炎

包裹性穿孔溃疡空洞包裹阻止内容入腹

急性穿孔时强刺激性的食物及消化液入腹腔，形成化学性腹膜炎

病原菌大肠杆菌、链球菌

可出现感染性休克临床表现：

1、有溃疡病史（10%无）。

2、穿孔前有溃疡症状加重表现。

3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。—腹膜炎、板状腹。

4、消化道症状、恶心、呕吐。

5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。

6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。

7、X线膈下有星月状游离气体（80%）。诊断和鉴别诊断：

溃疡史+症状+体征。

以下情况诊断困难：

1、既往无典型溃疡病史。

2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。

3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。

5、身体虚弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛剂。

8、X线无膈下游离气体。鉴别诊断：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。

2、急性胆囊炎：

3、急性阑尾炎：

治疗：

1、非手术治疗：

一般情况好，空腹，症状体征轻;穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，水溶性造影剂检查证实穿孔封闭。不适于已有并发症者

①胃肠减压、②输液及抗生素、③抑酸药物。治愈后应胃镜检查。

观察病情，6-8小时后病情仍加重，手术治疗

2、手术治疗：

（1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小。适于穿孔8小时，炎症感染重；无病史及不正规治疗者；不能耐受彻底治疗手术者。胃溃疡应活检。手术后继续治疗并复查胃镜

（2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗）

适于穿孔8小时内，或大于8小时感染不重，慢性溃疡治疗期间穿孔，十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔，幽门梗阻、出血

术式：A、胃大部切除术。

B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+

胃空肠吻合术，高选迷N切断术。

（12指肠溃疡）

C、电视腹腔镜修补术。

术前休克

三危险因素穿孔时间

严重疾病

胃12指肠溃疡大出血

呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。

5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。

病因病理：

1、胃溃疡（Gastriculcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。

2、十二指肠溃疡（duodenalulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。

3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodenalulcer）：A出血，肝血流量↓，失血性休克↓↓。

4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。

临床表现：

1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。

2、病史。

3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。

4、Hct<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹压痛。

6、肠鸣音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）鉴别诊断：

溃疡病史

胃癌

食管静脉曲张出血

胆道出血

出血24h内胃镜阳性率70~80%，>48h阳性率↓。

治疗：

原则

补充血容量防治失血性休克，明确出血部位有效止血

1、非手术治疗（大部分可治愈）

（1）补充血容量

（2）留置胃管

（3）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。

（4）急诊纤维胃镜诊断与止血。

2、手术治疗：

（1）指征：

①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。

②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。

③不久前出现类似大出血。

④正在接受内科药物治疗。

⑤年龄>60岁。

⑥合并穿孔或幽门梗阻。

（2）急诊手术（宜在出血48h内进行）

①溃疡在内的胃大部切除术。

②12指肠后壁穿透性溃疡（penetratingulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。

③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。

难以耐受手术单纯止血

胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

幽门梗阻（poloricobstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。

病理：幽门梗阻有三种

痉挛性

炎症性

瘢痕性—部分、完全性

病因病理瘢痕性幽门梗阻见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡初期，幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层增厚，胃轻度扩张后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩张，蠕动消失内容刺激胃酸分泌亢进粘膜糜烂充血水肿溃疡营养不良，电解质紊乱酸碱失衡临床表现：主要为腹痛与反复发作的呕吐

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。

呕吐（1000-2000）隔日食—完全，无胆汁

有胆汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脱水、营养不良。

诊断：

X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。

鉴别：痉挛水肿性幽门梗阻，胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。

治疗：

瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。

应用水负荷试验及纠正营养，水电平衡

手术方式及注意事项

手术的目的：永久的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力

途径：

1，切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞，主细胞的传入冲动

2，切除胃远端的2/3-3/4，减少胃酸与胃泌素的分泌

3，结合迷走神经切断与胃窦切除，消除神经、体液性胃酸分泌（一）胃切除术胃切除+胃肠道重建全胃切除，近端胃切除，远端胃切除胃大部切除术治疗溃疡的原理：①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。

②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。

③切除了溃疡的好发部位。

④切除了溃疡本身。1.胃的切除范围

胃的远侧2/3—3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分

十二指肠溃疡及ⅡⅢ型胃溃疡不少于60%

Ⅰ型胃溃疡50%

解剖标志：胃左动脉第一降支的右侧与胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线

2，溃疡病灶的处理胃溃疡尽量切除十二指肠溃疡难以切除可行旷置（Bancroft术式）BillrothⅡ式胃切除后酸性物质不接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合3，吻合口的位置与大小吻合口可位于结肠前后胃肠吻合口3~4cm(2横指)

过大易引起倾倒综合症过小增加胃排空障碍4，近端空肠的长度与走向越靠近十二指肠的空肠粘膜抗酸能力越强吻合口近端空肠宜短结肠后Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6~8cm,结肠前8~10cm为宜要求近端空肠位置高于远端空肠，利于排空近端空肠与胃大弯吻合应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝重建方式：

BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。

优点：1、接近正常生理状态

2、胃肠紊乱并发症少

缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿

行BⅠ难。

2、胃切除范围受限

多用于胃溃疡。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。

方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合。

优点：1、胃切除较多

2、吻合也不致张力过大

3、溃疡复发低

4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术

缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多

2、生理扰乱大

（Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。

(二)胃迷走N切断术

Dragstedt于40年代提出。

阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌

消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌

达到治疗12指肠溃疡

夜间高酸现象不复存在（减少80-90%）

基础胃酸中不出现游离酸

组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。迷走N切断术有三种类型：

1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。

2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。

3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。手术方式选择

胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选

12指肠溃疡BⅡ

迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。

手术效果的评定：

VisickⅠ：优无任何症状，营养良好。

Ⅱ：属良偶有轻微不适及上腹饱胀，

腹泻或有轻度倾倒综合症，

调整饮食能控制。

Ⅲ：属中轻中倾倒综合征，反流性

胃炎，用药物调理可坚持

工作，正常生活。

Ⅳ：差中—重倾倒综合征，明显

发症或溃疡复发，不能工

作，不能正常生活多需再

次手术。

Visick对迷切应根据胃镜。胃迷走神经切断术疗效判定

1，基础胃酸较术前减少80%2，组胺试验最大胃酸分泌量较术前减少60%~70%3，胰岛素试验0.2U/kg皮下注射

术后并发症

（一）术后早期并发症

1、术后胃出血

24h内<300ml暗红色血液或咖啡色胃液。

24h后仍有鲜红色血—术后出血。

原因：

①吻合口出血，“24h内为止血不严，缝合线针距过大，收缩不紧，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。

②遗漏病变

③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。

处理：

非手术止血，禁食止血药物，支持。非手术不能止血或出血量大应手术止血。2，胃排空障碍

动力性胃通过障碍，发病机制不明拔除胃管后上腹胀痛，呕吐食物胆汁胃液

X线见残胃扩张、无张力、蠕动少弱常见于迷走神经切断术多禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力剂治疗好转

无改善考虑机械性梗阻3，胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘

胃穿孔是高选迷切严重并发症

缺血坏死多限于小弯粘膜层，20%局部坏死性溃疡，溃疡大于3cm可出血，少见全层坏死穿孔术中缝合小弯侧前后缘浆肌层预防术后发现应禁食、胃肠减压、充分引流、TPN、抗感染，穿孔腹膜炎手术吻合口破裂及瘘

原因较多，多在术后7天左右病人出现高热，腹痛及腹膜炎，立即手术修补，症状轻无弥漫性腹膜炎可保守，必要时手术。

4、十二指肠残端破裂：24-48小时

原因：

①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。

②输入端梗阻

症状：剧烈腹痛、腹膜炎

处理：应手术早24~48h,手术—重缝或引流

>48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。

预防：

1，十二指肠切除困难宜旷置

2，残端关闭不满意，置管造口

3，避免输入攀排空不畅

5，术后梗阻

①输入攀梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。

症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。

处理：手术，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。

症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。

处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。

②吻合口机械性梗阻

吻合口过小

内翻过多

输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口

③输出段梗阻

原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。

症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。

处理：保守无效手术（二）远期并发症1、碱性反流性胃炎：多见BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。

症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加

重，制酸剂治疗无效。

2、呕吐为胆汁，呕后不轻。

3、体重减轻，或贫血。

4、胃液中无游离酸。

5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、

易出血，活检为萎缩性胃炎。

治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）

重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神

经干切除。

2、倾倒综合症

早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。

原因：1、食物过快进入空肠上段

2、未经胃液混合稀释呈高渗

3、吻合口过大

症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白

P↑R↑

2、胃肠道上腹饱胀、腹泻、绞痛

治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。手术治疗慎重。

晚期倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。

原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠

高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→

空肠上段高渗物质→

—刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。

治疗：控制饮食，严重应用奥曲肽。

3、溃疡复发：

原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留，迷走神经未完全阻断。

症状：术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。

治疗：溃疡治疗，必要时手术胃次全+迷神经干切断，必要时排出胃泌素瘤。

4、营养性并发症：

胃容量减少，营养不良

内因子生成不足，铁及维生素B12吸收障碍贫血

BⅡ术后消化液与食物混合不良腹泻、脂肪泻

1/3病人术后晚期出现钙磷代谢紊乱，骨病、VitD↓5，迷走神经切断后腹泻

5%-40%

肠转运时间缩短、肠吸收减少、胆汁酸分泌增加以及刺激肠蠕动的体液因子释放有关口服抑制肠蠕动药物易蒙停无效改用考来烯胺

6、残胃癌

胃12指肠溃疡行胃大部切除术后5年以上残胃发生的原发癌。

20-25年多见

可能与残胃慢性萎缩性胃炎

上腹不适，消瘦，贫血等肿瘤表现

治疗：手术

胃肿瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位，年死亡25.53/10万，好发年龄在50岁以上，男：女=2：1。病因（一）地域环境及饮食生活因素

食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐

生活习惯、地理因素（二）Hp感染

1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。

2、降低氧自由基的消除。

3、毒性产物直接致癌或促作用。

4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。

5、癌基因产物致癌。

6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。（三）癌前病变（1）胃的良性慢性疾病

1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。

3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。

4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见（2）胃粘膜上皮异型性增生

慢性炎症—粘膜上皮增生—异型性增生，重度75-80%发展成为癌。（四）遗传和基因病理：

（一）大体分型

早期胃癌、进展期胃癌

早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。

小胃癌：癌直径<10mm

微小胃癌：癌直径<5mm

早期胃癌肉眼分为Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌块空出约5mm以上。

Ⅱ型：浅表型微隆与低陷5mm以内。

三亚型：Ⅱa浅表隆起型

Ⅱb浅表平坦型

Ⅱc浅表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型深度超过5mm

此外还有混合型（Ⅱa+ⅡcⅡc+Ⅱa+Ⅲ等）

进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层，Bormann分型法分为四型：

BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜

花状肿块，界清。

BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起

的溃疡。

BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的

溃疡，周围浸润。

BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥

漫浸润生长。（二）组织学类型

1、世界卫生组织（1979）的胃癌分类法：

①乳头状腺癌

②管状腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒细胞癌

⑥未分化癌

⑦特殊型癌

类癌

腺鳞癌

鳞状细胞癌

小细胞癌

2、芬兰Lauren分类法：

①肠型胃癌，分化好，局限生长

②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长

③其它型

（三）癌肿部位：

胃窦部50%

贲门

胃小弯胃癌的扩散与转移

1、直接浸润

①穿破浆膜

②癌C突破粘膜肌层侵入粘膜下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。

2、淋巴转移

将胃区域淋纠结分为3站16组

终末期胃癌左侧锁骨上区、脐部转移

胃癌部位与淋巴结站别关系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

窦部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃贲门①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁

体部①③④⑤⑥②⑦⑧⑨⑩⑾⑿⒀⒁

3、血行转移：肝、肺

4、腹膜转移：种植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）胃癌临床病例分期

PTNM分期

T：深度

T1浸润粘膜或粘膜下层

T2

浸及肌层或浆膜下

T3

穿破浆膜

T4侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠

N：淋巴结转移情况

N0无

N1

原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。

N2

原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。

N3

第三站。

M：远处转移

M0无

M1有12、13、14、16

P：术后病理证实N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ临床表现：

1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。

2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。

3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。

4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水