脑梗塞护理查房2

脑梗塞护理查房Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。

学习脑梗塞患者早期功能锻炼的相关知识及护理查岳宝安护理措施实施情况并进一步完善0102【查房目的】概念脑梗塞（缺血性脑卒中）：指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%～80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。流行病学最近研究表明脑卒中已经超越肿瘤的死亡率！全球每6秒就有一人死于脑卒中！脑梗塞的病因脑动脉粥样硬化心源性血栓栓塞非心源性血栓栓塞脑动脉炎血液高凝状态其他黄金6小时！病理：脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。6～48小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。临床分型前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死ONE饮水呛咳吞咽障碍失语抽搐精神症状温痛觉障碍深浅感觉异常大小便失禁四肢肌力下降或偏瘫舌面瘫一过性黑蒙偏盲头痛头晕恶心呕吐症状辅助检查血液：血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能等。影像学：CT：最常用的，24小时后脑梗区出现低密度灶。脑干和小脑梗显示不佳MRI：早期显示缺血组织的大小、部位。可显示皮质下、脑干和小脑的梗死灶发病后6小时内治疗早期溶栓：调整血压：血压维持在发病前稍高水平防治脑水肿抗凝治疗：出血性梗死或有高血压患者禁用抗血小板聚集治疗脑保护：自由基清除剂、阿片受体阻滞剂中药治疗：降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血液粘度急性期治疗：13Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【病史介绍】

岳宝安男54岁2016-11-142pm现病史：患者11小时前无明显诱因出现意识障碍，伴失语，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，目前患者为进一步诊治，就诊于我科，病程中患者有右手抽搐，持续1-2分钟，有记忆力差，有烦躁不安，有头痛头晕，有腹胀，持续大约1个月，伴大便费力小便正常。既往史：肌炎3月，口服泼尼松等药物治疗(其他药物剂量不详）：否认高血压，冠心病，糖尿病，结核，肝炎病史，否认药物过敏史。查体：P84次/分BP130/72mmHgT36.8℃

意识不清，查体不合作，烦躁不安，平车推入病室，双侧瞳孔等大等圆，对光反射差，口唇无发绀，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心音低钝，律齐。各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢活动正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。【症状与体征】【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】【实验室检查】【影像学检查】20Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【可根据以上提出以下护理问题】1气体交换受损2有窒息的风险3有受伤的危险4有皮肤完整性受损的风险5语言沟通障碍6有感染的危险7营养失调低于机体需要量8便秘9知识缺乏开始时间：11-14护理目标：氧分压大于80mmHg，机体缺氧缓解护理措施：

1.帮助患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。3.定期监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。5.

保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。6.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化和生命体征。评价效果：2评价时间：11-15一气体交换受损与氧分压低有关开始时间：11-14护理目标：在一定时间内患者未出现窒息护理措施：1.患者呕吐时，头偏向一侧，立即清除口鼻腔分泌物及呕吐物。2.必要时行气管插管或气管切开，有利于堵塞物得到迅速彻底清除。评价效果：1评价时间：11-15二有窒息的风险

与患者呕吐有关开始时间：11-14护理目标：患者处于安全的环境，并有有效的防护措施。护理措施：1.保持病室安静。2.加强对病人的看护，加床栏，防止坠床，降低床高度。3.转移周围的危险物品，必要时使用约束带对病人进行保护。4.指导患者家属做好陪护，防止意外发生。评价效果：1评价时间：11-15三有受伤的危险与意识不清躁动不安有关开始时间：11-14护理目标：预防皮肤完整性受损的发生护理措施：

1.协助患者更换宽松柔软的衣服、剪短指甲、防止抓伤皮肤。

2.每2小时给患者翻身拍背一次，按摩局部骨隆突出，并注意翻身时避免推，拉，拖的动作，以免擦伤皮肤，建立床头翻身卡，翻身后及时记录，严格交接班。

3.保持床单位的清洁，干燥，平整，无碎屑。

4.出汗多时，每次大小便之后，及时擦洗，更换衣裤。

5.注意合理进食，加强营养，增加抵抗力，每天按时巡视，进行床旁交接班。评价效果：1评价时间：11-15

四有皮肤完整性受损的危险与意识障碍需要卧床有关开始时间：11-14护理目标：病人能最大限度保持沟通能力，能采取有效沟通方式表达护理措施：1.多接触患者，了解患者痛苦，多耐心交流。2.鼓励患者表达自己的需求。3.尽量采取简单的语言康复指导，尽早地诱导和鼓励患者说话，采用复述训练法等。评价效果：2评价时间：11-15五语言沟通障碍与意识障碍和脑梗塞损伤神经有关开始时间：11-14护理目标：病人住院期间未发生感染护理措施：1.病室每日空气消毒1次/日。2.协助患者2h/次翻身拍背，尽量进行有效咳嗽，做好生活护理，如口腔护理、皮肤护理、头发护理。3.保持管道通畅防止扭曲；保持尿道口清洁干燥，每日会阴护理2次；观察尿液性状、量、颜色；定时夹闭，锻炼膀胱功能。5.指导并协助病人适量饮水。6.必要时遵医嘱应用抗生素。评价效果：1评价时间：11-15

六有感染的危险与长期卧床、尿管置入有关

开始时间：11-14

护理目标：患者能维持足够营养摄入护理措施：1.定期评估患者的吞咽情况，有无发生呛咳。2.提供干净的进餐环境，及时清理污物。3.根据患者吞咽程度选择半流或糊状食物，少食多餐，如呛咳明显，停止进食，必要时鼻饲。4.保持口腔清洁，口腔护理2次/日。5.遵医嘱静脉补充营养。评价效果：1评价时间：11-15七营养失调与获取量低于机体需要量有关开始时间：11-14护理目标：便秘减轻或消失护理措施：1.饮食中增加纤维素含量，补充足够的水分。2.帮助病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。3.遵医嘱用缓泻剂或通便剂，必要时给予灌肠。评价效果：3评价时间：11-15八便秘与患者持续腹胀约1月，伴大便费力有关开始时间：11-14护理目标：患者基本能说出该病的原理、注意事项等。护理措施：1.通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。2.让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。3.帮助学习者把所学到知识运用到日常生活中。4.一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以减少病人疲劳。5.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。评价效果：3评价时间：11-15九知识缺乏与病人年龄，受教育程度有关30Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【健康教育】饮食指导：

指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g;少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症;增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等;适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环;忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳;有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。31Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。

【健康教育】生活指导：

1.加强皮肤护理：脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。

2.排便的护理：指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

3.促进肢体功能恢复的护理：病人卧床休息期间，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流;为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。脑梗塞早期康复锻炼目前一致认为康复应早期进行，越早肢体功能恢复越好。早期康复指患者在患病后，只要生命体征平稳、神志清楚，神经系统不再恶化48h后即可进行恢复，一般一周内就可进行康复训练。按摩从入院起，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，2次/日，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续一周，按摩动作轻柔、节律缓慢，对肌张力高的肌群，宜用安抚性按摩使其放松；肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。肢体功能锻炼运动训练回复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。肩关节活动卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头；坐位时直臂前举、外展，后伸直上举。肘关节活动肘关节屈伸，前臂旋前旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向，并可对掌、对指、抓拳、释拳等。Addthesubtitle床上活动患肢鼓励患者锻炼瘫痪肢体手部活动可用小皮球练习手指的屈伸、并拢、分开等，可也通过用匙、筷子、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。关节运动反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。健肢主动运动健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统。Clickheretoaddtheheadlinecontent站、立、走随着肌力恢复，首选半坐卧位，以后逐渐增加角度，适应后协助患者坐于床边，进行床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才可逐步练习行走。◆运动性失语又称表达性失语，病人虽能听懂别人的语言(口头的、书面的)，但不能用口语或书写来表达自己的意思。如果病人完全不能讲话叫完全性运动性失语症。如果病人只能说简单语句而不会说复杂语句，叫不完全性运动性失语症。◆感觉性失语症又称接受性失语症，病人虽有说话能力但不懂别人的话意和自己的话意，讲话内容杂乱无章或断断续续，经常答非所问，用词错误，无法进行正常交谈。◆混合性失语既有运动性失语又有感觉性失语。病人既听不懂别人说话时的意思又不会说。◆命名性失语病人虽能说出物品的用途，但不能讲出该物品的名称。有时偶尔说出物品的名称，但瞬间就忘记，故又称健忘性失语。语言障碍功能锻炼语言障碍功能锻炼

完全性失语症：病人的康复训练要像教小孩学说话一样从学发音开始，如让病人发“啊”音或用