色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊治2

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色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断与治疗2021/8/52

——由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis)

简称PVNS2021/8/53

概述PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/100万；Chassaignac在1852年报道了第1例PVNS病例,此后命名繁多，如黄色瘤、黄色肉芽肿、绒毛性关节炎、出血性绒毛滑膜炎、腱鞘巨细胞瘤、滑膜瘤等；直至1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今

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本病多发于青壮年,80%以上发生在20～40岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以1～4年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及

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1、病因及发病机制

PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：

1.1损伤与出血

1.2局部类脂质代谢紊乱1.3遗传因素1.4炎症1.5肿瘤样变性2021/8/56一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；这从临床角度支持了病变的肿瘤起源2021/8/57

由于本病受部位不一，因而发病部位及症状体征临床表现也各异。

2、临床表现2021/8/58

2.1病变侵犯腱鞘滑膜者，由于滑膜细胞高度增殖，致使病变外形成固体性肿瘤性病损，故在临床上常于手、足部肌腱外，出现一生长缓慢的肿块。其肿块质地硬韧，有轻度压痛，或单一或呈串珠状，与皮肤我粘连，与肌腱关系密切，可随肌腱活动而移动。2021/8/59

2.2当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:①局限型和②弥漫型两种。

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常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液。①弥漫型2021/8/511

由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。②局限型2021/8/512

3.1超声

3.2X线

3.3CT表现3.4MRI表现3.5关节穿刺液检查

3.6关节镜检查

3.7病理检查及病理分型3、辅助检查2021/8/513

(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊(2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区3.1超声2021/8/514

髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状2021/8/515

第一期：早期病变，无任何X线表现；第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。3.2X线2021/8/516

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3.3CT表现

CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感2021/8/518

关节周围可见卵圆形软组织肿块，肿块内见磨玻璃样钙化，股骨头见囊状骨质破坏，边缘硬化关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏2021/8/519

MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。3.4MRI表现2021/8/520

髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液2021/8/521

T1W1T2W1T2脂肪抑制

滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液2021/8/522

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3.5关节穿刺液检查

对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色2021/8/526

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受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥厚,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查3.6关节镜检查2021/8/528

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S：滑膜细胞增生；P：含铁血黄素沉着；F：成纤维细胞;M：巨噬细胞3.7病理检查2021/8/5304、治疗

4.1滑膜切除术4.2放射治疗

4.3手术联合放射治疗

4.4关节置换

2021/8/5314.1滑膜切除术目前较为提倡的是全滑膜切除术传统的切开滑膜切除术疗效虽然疗效确切,但对关节组织损伤较大，术后关节功能严重受限，目前已较少应用关节镜术是近20年来发展起来的微创外科新技术，具有创伤小，恢复快，患者耐受性高的优点；通过关节镜技术治疗局限性PVNS的疗效已经得到肯定2021/8/532一些研究已经报道，与弥漫性PVNS相比，局限性PVNS的复发较低，对手术治疗的反应好；弥漫性PVNS的复发率为25%～50%,而局限性PVNS的复发率不到5%2021/8/5334.2放射治疗放射疗法对病变的滑膜细胞及毛细血管起抑制作用，可预防复发可分为关节腔内注入核素内照射与关节外照射两种：内照射常用:90Y,Y-柠檬酸,32P-磷酸铬胶体等，外照射常用：6MV-X,60Co等。2021/8/5344.3手术联合放射治疗彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVNS的关键！局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；对于弥漫型病例，由于膝关节结