颅底骨折护理查房

颅底骨折神经外科颅底骨折概念多因强烈的间接暴力作用于颅底几处薄弱的区域所致的骨折。常为线性骨折。颅骨的结构病因颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。如果打击的强度大、面积小、多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限;若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。发病机制一.颅骨局部变形颅盖(穹窿部)遭受暴力打击时，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击，则骨折片亦被陷入颅腔内，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。二.颅骨整体变形当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。

发病机制三.颅骨的拱架结构颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分，作为颅腔的拱柱和梁架，起到防护颅脑损伤的作用。颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架;这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。发病机制四.颅骨骨折的规律性暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但遇有增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱部分，暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压强较大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔;若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸;往往折向颅底;枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。颅底骨折的分类按骨折线可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。额部前方受击，易致颅前窝骨折，顶尖区受击易引起颅中窝骨折，枕部受击易引起颅后窝骨折。颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累积的脑神经颅前窝鼻漏眶周，球结膜下（熊猫眼）嗅神经，视神经颅中窝鼻漏，耳漏乳突区听神经，面神经颅后窝无乳突区，咽后壁无颅前窝骨折颅前，中窝骨折脑脊液漏的鉴别方法将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况如收集的是血性脑脊液时，不宜凝固脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量颅底骨折的治疗1、脑脊液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。2、着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。3、脑脊液漏持续2—3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。4、合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。颅底骨折的治疗颅底骨折用药原则1、选择抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主。2、发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果。3、合并脑损伤者，按脑损伤治疗。颅底骨折的检查颅骨X线检查仅30～50％能显示骨折线必要时行CT扫描等检查颅底骨折的护理诊断有感染的危险：与脑脊液外漏有关潜在并发症：颅内出血，颅内压增高，颅内低压综合征知识缺乏：缺乏脑脊液外漏后的体位要求和预防感染相关方面的保健知识焦虑：与担忧头痛，脑脊液外漏，脑神经损伤有关颅底骨折的护理措施一.预防颅内感染，促进漏口早日闭合1.体位：床头抬高15-30，头偏向患侧2.维持局部清洁：每日清洁外耳道，鼻腔或者口腔，指导病人勿抠鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔3.避免颅内压骤升：知道比古人勿屏气排便，咳嗽，打喷嚏等4.对于脑结业鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿5.注意有无颅内感染迹象：如头痛，发热等颅底骨折的护理措施二.病情观察，及时发现和处理并发症1.明确有无脑脊液漏。脑脊液漏的量2.注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合并脑组织，血管损伤，导致继发性脑水肿，癫痫，颅内出血，颅内压增高等，因此赢注意观察病人的意识，瞳孔，生命体征和肢体活动，及早发现颅内压增高和脑疝的迹象3.注意颅内低压综合征：剧烈头痛，眩晕，厌食，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝颅底骨折的护理01抗03不02要04禁+抗生素的治疗+不擤鼻涕不打喷嚏不咳嗽+床头抬高15-30，头偏向一侧；头下垫干净布巾+禁止做腰穿禁止外耳道堵塞禁止滴入药液禁止冲洗颅底骨折的健康教育1.勿挖耳，抠鼻，勿屏气排便，咳嗽，打喷嚏，擤鼻以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染2.骨折的愈合多数线性愈合，小儿约要1年，成人约需2-5年，可望达到骨性愈合3.多食芹菜等粗纤维食物，多食水果，保持大便通畅，养成定时排便的良好习惯颅底骨折的健康教育4.保证充足的睡眠，每天大于等于8小时5.注意劳逸结合，以不感到头痛头晕为宜6.注意保护头部，避免外力碰撞7.如有剧烈头晕，呕吐症状，及时到医院就诊8.遵医嘱服药，不能擅自增药或减药9.出院后定时复查病例汇报基本情况：255床陶海宏男50岁已婚汉族主诉：头部外伤后头痛1小时余于2015.04.0413:00急诊入院入院诊断：急性开放性颅脑损伤：颅底骨折过敏史：无既往史：无病例汇报病例特点：中年男性，头部外伤；临床变现：患者1小时余前不慎从1米高处凳子上摔伤，致头部外伤，伤后昏迷约5分钟，醒后自觉头痛，头晕伴恶心，呕吐1次（呕吐物为内容物）病例汇报查体：意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应迟钝，视力粗测正常，有吞咽反应，饮水可，四肢肌力肌张力未见明显异常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS评分E3V5M6，T:36.3P:84R:21BP:120/74头颅无畸形，后枕部压痛，双侧眼睑青紫肿胀，左侧鼻孔有血迹，口唇无明显紫绀，气管居中，双侧甲状腺未触及重大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音。病例汇报Physicalexamination:theconsciousnessislikelethargy,bilateralpupilwaitforacirclegreatly,thediameteris3mm,unresponsivetolight,visionofcoarse,swallowing,drinkingwater,thestrengthofthemuscletensionofmusclehadnoobviousabnormalities,physiologicalreflex,nocasesofreflection,GCSscoreofE3V5M6,T:36.3P:84R:21BP:120/74skulldeformityaftertheoccipital,tenderness,swellingofbilateraleyelidbruising,bloodleftnostrils,lipswithoutobviouscyanosis,trachealcenter,bilateralthyroiduntouched,symmetricnonthoracicdeformity,doublelungbreathesphonicrough,withoutobviouswetanddryrales,heartvalveauscultationareawithoutobviousabnormalnoise.病例汇报辅助检查：急诊查CT示：双侧额叶挫伤，必要时复查；枕骨右侧，额骨双侧眼眶骨折，并颅内及右眼眶内积气；附：左侧上颌骨占位，建议进一步检查病例汇报诊疗计划：1.查血，尿常规；肝肾功能检查；2.心电监护，氧气吸入，密切观察病情变化，及时复查CT；3.给与止血，抗炎，营养神经等药物治疗影响学诊断在颅底骨折中的应用颅脑外伤并颅底骨折是颅脑外科常见病[1]，及时明确有无颅底骨折是影像学诊断的重要职责。颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折。颅底骨折占颅脑外伤的5％，25％～50％的颅底骨折患者出现脑脊液漏[2]。如何快速、准确地应用影像学诊断颅底骨折是治疗和预后的关键。分型[3,4]按其解剖部位分为：颅前窝骨折；颅中窝骨折；颅后窝骨折。按其临床表现分为：单纯型；脑脊液漏型；颅神经损伤型；颅内血肿型；混合型；颅底破坏型。

病因颅底骨折由各种各样的外伤引起，主要由下列几个原因：(1)颅盖骨折延伸而来。(2)暴力作用于附近的颅底平面。(3)头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致。(4)个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。颅脑外伤合并颅底骨折是神经外科的常见危重病，由于颅底解剖结构复杂、形态各异.传统的影像学，如X线，常规CT检查对颅底骨折的诊断率不高[5]易造成临床漏诊，HRCT薄层扫描及高分辨重建后，由于层面薄、无重叠干扰，图像分辨率高，提高诊断的准确性并制定治疗计划，提高手术准确性及手术疗效。颅脑外伤并颅底骨折是颅脑外科常见病[1]，及时明确有无颅底骨折是影像学诊断的重要职责。颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折。颅底骨折占颅脑外伤的5％，25％～50％的颅底骨折患者出现脑脊液漏[2]。如何快速、准确地应用影像学诊断颅底骨折是治疗和预后的关键。分型[3,4]按其解剖部位分为：颅前窝骨折；颅中窝骨折；颅后窝骨折。按其临床表现分为：单纯型；脑脊液漏型；颅神经损伤型；颅内血肿型；混合型；颅底破坏型。薄层CT扫描特点：颅底骨折以线性为主，可以仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前中后颅底。路骨折绝大多数由颅盖骨骨折线延伸至颅底而至，少数可因颅底挤压伤造成[6]；常规CT因层厚较厚，包含的内容和结构较多，部分容积效应明显影响图像质量，而薄层CT扫描由于层厚较薄，扫描层面内重叠的结构和内容相对较少，可以减少部分容积效应的干扰，减少骨骼伪影，提高图像质量有利于显示较小病灶，同时颅底CT扫描受呼吸影响小，扫描范围小，时间短，非螺旋扫描噪声更小[7]；熟练掌握颅底骨折后所出现的直接征象和各种间接征象，有利于我们及时判断骨折所处的位置和损伤程度，以便于正确的指导临床对病人进行有效的治疗。目前，CT已经被公认为是真的颅底等复杂骨折的金标准[8]。[1]满凤媛,王振常,曲永惠,等.颅底骨折的高分辨CT诊断[J].中国CT和MRI杂志,2004,2(1):8-10.[2]翁志蓬,彭永东,梁添,等.高分辨率CT扫描诊断颅底骨折中的应用价值[J].实用医技杂志,2005,12(6):1406-1407.[3]俞成叙,雷冠东,万冰,等.127例颅底骨折的治疗与分型[J].实用临床医学,2006,7(3):103-105.[4]GamYC,CharkravartyD,FlintG.Ringfractureoftheskullbase:casereportandreviewoftheliterature[J].BrNeurosurg,2002,16(3):300-303.[5].DebS,LyonsI,KoutzouKisC,etal.Rateofpsychiatricillness1yearaftertraumaticbraininjury[J]AmJPsychiatry,1999,156(3):374[6].王忠诚主编，神经外科学，第一版，武汉湖北科学技术出版社，1998:315.[7]满风媛，王振常，曲永惠等，颅底骨折的高分辨率CT诊断，中国CT和MRI杂志[J].2004，2（1）[8]ChagnaudC,LelucO,JaouaS,etal.Imagingofparanasalsinustrauma[J].JRadiol,2003,84(7/8Pt2):923-940.快乐每一天!THANKYOU

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根