营养与营养性疾病患儿的护理（儿科护理）

儿童营养与喂养小儿营养概述2基础代谢生长发育食物的热力作用活动消耗排泄损失一、能量的需要3特有每天需要总能量：婴儿：420~460kJ/kg（100~110kcal/kg）每增长3岁：减去42kJ/kg15岁：250kJ/kg一、能量的需要4营养素产能营养素碳水化合物（糖）脂类蛋白质非产能营养素维生素矿物质水膳食纤维二．营养素的需要5主要作用：供能供能：占50%~60%每日需要量：婴儿10~12g/kg；儿童8~10g/kg主要来源：谷类、根茎类食物、食糖碳水化合物（糖）6主要作用：供能、保温、吸收脂溶性维生素供能：35%～50%每日需要量：婴幼儿4～6g/kg；儿童3g/kg主要来源：乳类、肉、鱼、植物油脂类7主要作用：供能、保温、吸收脂溶性维生素供能：8%～15%每日需要量：人乳喂养2g/kg主要来源：乳类、蛋、鱼、瘦肉、豆类蛋白质8脂溶性ADEK水溶性B族C维生素9A2000～4500IU肝、牛乳、鱼肝油、番茄、胡萝卜、黄色水果及蔬菜D400～800IU晒太阳、鱼肝油、肝、蛋黄维生素的需要量和来源10K1～2mg肝、蛋、豆类、绿叶菜、肠内细菌合成B10.5～1.5mg米糠、麦麸、豆、坚果、肠内细菌合成维生素的需要量和来源11B21～2mg肝、肉、蛋、乳类、蔬菜、酵母B61～2mg各种食物；肠内细菌合成维生素的需要量和来源12叶酸0.1～0.2mg绿叶蔬菜、肝、肾、坚果B121ug肝、肾、肉、蛋、鱼维生素的需要量和来源13C30～50mg各种新鲜蔬菜和水果维生素的需要量和来源14矿物质15常量元素钾钠氯钙磷等微量元素铁铜锌碘等钾1～2g豆类、谷类、鱼类、禽类、肉类、乳类钠、氯0.5～3g食盐、乳类矿物质的需要量和来源16钙约1g乳类、豆类、绿叶蔬菜磷约1.5g乳类、肉类、豆类、谷类矿物质的需要量和来源17镁200～300mg谷类、豆类、坚果、肉类、乳类铁5～15mg肝、蛋黄、血、豆类、肉类、绿叶蔬菜矿物质的需要量和来源18碘40～100ug海带、紫菜、海鱼等海产品矿物质的需要量和来源19水20比例：婴儿占体重65%~78%每日需要量：婴儿150ml/kg每长3岁减少25ml/kg主要来源：食物、饮用水膳食纤维21膳食纤维可促进肠蠕动每日需要量：20~30g/kg主要来源：谷类、水果、新鲜蔬菜油脂类乳类、豆类鱼、禽、肉、蛋蔬菜、水果五谷杂粮合理膳食22母乳喂养的护理231．初乳:产后5天内分泌的乳汁2．过渡乳：产后6~10天内分泌的乳汁3．成熟乳：产后第11天~9个月分泌的乳汁4．晚乳：产后10个月以后分泌的乳汁母乳成分241．满足营养需要2．增强抗病能力3．促进心理发育4．哺喂经济方便5．有利母亲健康母乳喂养的优点25蛋白质、脂肪、碳水化合物比例适当，为（1:3:6），含乳清蛋白为主；含不饱和脂肪酸和解脂酶较多；含乙型乳糖多钙、磷比例适宜（2:1）易吸收；锌、铁的吸收率高含多种维生素1．满足营养需要26初乳中含SIgA，可保护呼吸道和消化道黏膜；含有较多的乳铁蛋白、溶菌酶、双歧因子、巨噬细胞等，能对抗大肠埃希菌和白色念珠菌。2．增强抗病能力27婴儿与母亲紧密接触，母亲的抚摸，温柔的话语，带给婴儿深刻、微妙的心理暗示与情感交流，使婴儿获得最大的安全感；母婴目光的对视，可增加互相了解及信任。3．促进心理发育28直接喂哺不易污染，乳汁温度适宜，且乳量随小儿生长而增加，即方便又经济。4．哺喂经济方便29母亲产后哺乳可刺激子宫收缩、复原。母亲哺乳期月经推迟，还可起到一定的避孕作用。哺乳母亲也较少发生乳腺癌和卵巢癌等疾病。5．有利母亲健康30乳腺结构1.产前准备2.产后哺乳母乳喂养的护理32（1）清洁乳头：孕36周开始，沐浴时轻柔擦拭乳头处，将污垢清除，部分孕妇乳头可刺激分泌出清凉液体（初乳）（2）知识储备：夫妻双方共同学习刺激泌乳的方法、营养以及乳汁淤堵的处理办法1.产前准备33（1）开奶时间：产后半小时内通过吸吮乳头的刺激，促进母亲泌乳素的分泌，使之提早分泌乳汁。早开奶、早吸吮是母乳喂养成功的关键措施之一。2．产后哺乳34（2）哺乳次数：按需哺乳:喂养不限时间和次数，即婴儿啼哭或饥饿时便喂，母亲乳胀便喂。吸吮的时长、次数，提示乳房每次泌乳量、泌乳时间2．产后哺乳35（2）哺乳次数：3个月左右乳房适应婴儿的需求，按时泌乳新生儿→2~3小时喂1次2个月后→3~4小时喂1次3个月后→夜间停1次，约6~7次/天2．产后哺乳36（3）乳汁分泌：边吃边分泌奶阵：约2~3分钟后，乳头有微微刺痛感，此时奶汁流速最大，可呈喷射状一次哺乳应有2~3次奶阵2．产后哺乳37（3）乳汁分泌：边吃边分泌前奶：奶阵前，以水、电解质为主（解渴）适合夜间、腹泻时补充水分后奶：奶阵后，以蛋白质、脂肪为主（饱腹）适合日间、睡前、体重增长不足时补充热量2．产后哺乳38（4）喂哺方法①喂乳前先换尿布、用温开水清洗乳头。②哺乳时母亲宜采用端坐位，抱婴儿于斜坐位，每次哺乳时间约15~20分钟。③哺乳结束后，将婴儿竖起直抱，头部紧靠母亲肩上，用手掌轻拍背部，以使咽下的空气排出，然后置婴儿于右侧卧位。2．产后哺乳39哺乳姿势1、吃奶时易吸入空气，影响奶量，易致肠胀气2、不易吃到营养丰富的后乳，影响生长发育3、易发生乳头皲裂40孩子的身体远离母亲母乳喂养姿势1——摇篮式胸贴胸腹贴腹鼻尖贴乳头41母乳喂养姿势2——橄榄球式适合剖宫产、注意力不集中、爱动的宝宝优点：可以固定宝宝的头，避免拉扯、压迫母亲的伤口42母乳喂养姿势3——侧躺式适合3个月后的宝宝、夜奶优点：母亲轻松，可以在喂奶时同睡43母乳喂养姿势4——双人橄榄球式适合双胞胎重点：利用枕头将宝宝的身体与母亲乳头保持同一高度44协助母亲采取正确舒适的喂奶姿势45衔乳不正确的衔乳46衔乳1、母亲背后、肘部下方和宝宝下方垫枕头→最舒服的姿势2、和宝宝肚子对肚子47衔乳3、母亲的手C形张开，托扶乳房4、用沾了乳汁的乳头按摩宝宝的嘴唇，引逗他张大嘴巴。48衔乳4、当宝宝的嘴巴张得足够大时，把乳头往他嘴巴深处塞，当他嘴巴含住乳晕时，快速地抱紧他。49衔乳重点：下颏紧贴乳房下嘴唇完全翻过来贴在下颏50终止衔乳用小手指非常小心地插入宝宝的口角51衔乳521.足够的水分：每天3000ml以上，哺乳前喝一杯250ml热水2.足够的蛋白质：高蛋白，瘦肉、牛奶3.优质的睡眠4.良好的心态奶量不足53注意事项①防止乳房阻塞婴儿口鼻，导致窒息。②应做到两侧乳房轮流排空。③始终保持愉快心情，规律生活和足够的睡眠，进食高脂肪、高蛋白质的汤菜。④及时处理乳房小硬块（乳核）。⑤防止发生乳头皲裂。乳母患活动性肺结核、感染HIV、精神病或重症心、肾疾病等。哺乳禁忌55营养性疾病患儿的护理营养不良57因能量和（或）蛋白质缺乏或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。营养不良581.喂养不当2.消化、吸收不良3.消耗增加4.需求量增加病因59（一）健康史（二）身体状况1．体重改变：不增→下降2．皮下脂肪减少顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面部【护理评估】603．其他状况各器官功能低下严重蛋白质缺乏→营养不良性水肿【护理评估】61

4．并发症（1）营养性贫血：最常见（2）维生素及微量元素缺乏：维生素A、锌缺乏最常见（3）感染：重症肺炎常为致死原因（4）自发性低血糖【护理评估】625.临床分度轻度营养不良中度营养不良重度营养不良【护理评估】63轻度中度重度体重低于均值15%～25%25%～40%>40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身长/高正常稍低于正常明显低于正常肤色、弹性正常或苍白稍苍白、弹性差多皱纹、弹性消失肌张力肌肉基本正常降低、松弛明显降低、萎缩精神正常烦躁不安萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现646．临床分型体重低下型生长迟缓型消瘦型【护理评估】65（三）心理、社会状况（四）辅助检查1.血清白蛋白降低：是最突出表现2.胰岛素生长因子１降低：诊断的良好指标3.血清酶活性、血糖、胆固醇、维生素、矿物质降低【护理评估】66（五）治疗要点

1.调整饮食与补充营养物质

2.促进和改善消化功能

3.去除病因及治疗原发病

4.控制并发症和继发感染【护理评估】671．营养失调2．有感染的危险3．潜在并发症：低血糖、营养性贫血等【护理诊断及合作性问题】68患儿摄入足够的营养物质患儿体重逐渐增加达到正常标准患儿未发生感染【护理目标】69（一）维持营养平衡1．调整饮食：（1）能量供给每日（kJ/kg）

①轻度：250~330开始

②中重度：165~230开始（2）食物调整：母乳喂养；给蔬菜、水果【护理措施】70【护理措施】711．调整饮食：（1）能量供给每日（kJ/kg）

①轻度：250~330开始

②中重度：165~230开始（2）食物调整：母乳喂养；给蔬菜、水果（一）维持营养平衡722．补充营养：（1）给维生素和微量元素（2）必要时静脉高营养3．促进消化、改善食欲：（1）用助消化药（2）用蛋白质同化激素：苯丙酸诺龙（3）用胰岛素和锌制剂（一）维持营养平衡734．病情观察：测体重1次/周，测身长1次/月（一）维持营养平衡741．预防呼吸道感染2．预防消化道感染3．预防皮肤感染4．严重者：输新鲜血浆或丙种球蛋白（二）预防感染75特别是夜间或清晨加强观察，此时间易发生低血糖（三）观察病情，防止发生并发症761．讲解饮食护理方法；2．教会家长观察病情；3．介绍婴幼儿科学喂养知识；（四）健康指导774．指导坚持活动，保证睡眠；5．按时预防接种；6．宣传定期健康检查的重要性；7．指导先天畸形患儿及时手术治疗。（四）健康指导78经过治疗和护理患儿是否达到：体重恢复到正常小儿的水平；未发生感染、低血糖、贫血等并发症。【护理评价】79小儿肥胖症80肥胖症是长期能量摄入超过人体的消耗，体内脂肪过度积聚，体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高正常小儿体重均值的20%即称肥胖。小儿肥胖症811．能量摄入过多：最多见2．活动量过少3．遗传因素4．其他：进食过快、精神创伤、心理因素等病因82【护理评估】83

1．症状（1）食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。（2）不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。（3）重度肥胖者可出现“肥胖-换气不良综合征”身高最终低于正常小儿身体状况842．体征（1）皮下脂肪增多，分布均匀。严重者皮肤出现白纹或紫纹。（2）少数患儿膝外翻和扁平足（3）男孩阴茎隐匿身体状况851．患儿：孤僻、胆怯、自卑、对抗等。2．家长：缺乏认识。心理-社会状况861．甘油三脂、胆固醇增高，严重者血清β白蛋白增高2．常有高胰岛素血症，生长激素水平降低。3．超声波检查：常有脂肪肝辅助检查871．控制饮食：最主要措施2．加强运动：最主要措施3．消除心理障碍治疗要点881．营养失调：高于机体需要量2．体像紊乱【护理诊断及合作性问题】89【护理措施】901．调整饮食（1）高蛋白、低脂肪、低碳水化合物；（2）多吃体积大而能量低的蔬菜类食物；（3）培养良好饮食习惯。（一）维持营养平衡91（1）选择喜欢、有效、易坚持的运动；（2）每日至少半小时、不感疲劳为宜。2．增加运动921．引导正确认识身体的改变2．帮助建立信心，消除自卑，鼓励参加社会交往。3．避免经常指责患儿的饮食习惯；4．避免家长对肥胖过分担扰而四处求医给患儿带来的精神压力；5．鼓励参与制定饮食控制和运动计划。（二）帮助缓解心理压力931．鼓励患儿树立信心，坚持饮食和运动治疗。2．勿采用成人用的药物、禁食、手术疗法治疗小儿肥胖症。3．引起家长对小儿肥胖的重视。4．宣传科学喂养知识，增加活动量。5．定期监测小儿的体重。（三）健康指导94维生素Ｄ缺乏性佝偻病95由于小儿体内VitD不足，导致钙、磷代谢失常，产生以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。多见于2岁以内的婴幼儿。概念961.VitD来源（1）胎儿通过胎盘从母体获得（2）皮肤经紫外线照射合成（3）从食物中摄取紫外线照射合成是主要来源维生素D的代谢972.VitD转化维生素D的代谢983.VitD功能（1）促进肠道对钙、磷的吸收（2）促进肾小管对磷的重吸收（3）促进成骨细胞功能，使钙盐沉积在骨质生长部位维生素D的代谢99日光照射不足体内贮存不足食物中摄入不足生长速度过快疾病和药物影响病因100发病机理101初期神经、精神症状为主激期主要是骨骼的改变恢复期各项表现逐渐好转后遗症期仅留有骨骼的畸形临床分期102【护理评估】1031．神经、精神症状易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗。因汗液刺激头部，常摇头擦枕致枕后脱发形成“枕秃”身体状况1042．骨骼改变（1）头部①颅骨软化：3～6月出现②方颅：7～8月出现③前囟过大或延迟闭合④出牙延迟、牙釉质缺乏身体状况105（2）胸部(约1岁出现)①肋骨串珠②肋膈沟③鸡胸、漏斗胸身体状况106（3）四肢①“手镯”或“脚镯”征②“O”形或“X”形腿（4）脊柱：后突或侧突畸形骨盆：扁平身体状况1073．肌张力减低、韧带松弛运动功能发育延迟，腹部膨隆呈“蛙状”腹，肝、脾下移，大关节过度伸展等。4．其他状况神经系统发育迟缓，免疫功能低下。身体状况108辅助检查109初期激期恢复期后遗症期血钙正常或稍低降低渐正常正常血磷降低明显降低渐正常正常钙磷乘积30-40＜30渐正常正常碱性磷酸酶正常或稍高明显增高1~2个月降至正常正常辅助检查110初期激期恢复期后遗症期Ｘ线表现无明显骨骼改变长骨临时钙化带消失，干骺端呈毛刷样或杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度降低，骨皮质变薄。可有骨干弯曲畸形。出现不规则钙化线，骨骺软骨带逐渐恢复正常。仅见骨骼畸形表现。1．补充VitD制剂（口服为主）（1）口服法：2000~4000IU/日，1个月后改预防量（400IU/日）（2）肌注法：20~30万IU/次，注射1次，3个月后改预防量2．增加日光照射及合理喂养3．适当补充钙剂、预防感染治疗要点1111．营养失调：低于机体需要量2．有受伤的危险3．潜在并发症：VitD中毒护理诊断及合作性问题112患儿多汗、易惊等表现消失，钙、磷乘积正常，碱性磷酸酶正常，X线表现骨密度增加并逐渐恢复正常；患儿不发生受伤。护理目标113（一）补充VitD1．增加户外活动，接受日光照射。2．调整饮食3．按医嘱给予维生素D制剂护理措施114（二）预防骨骼畸形和骨折1．衣着柔软，宽松；2．忌过早、过久地坐、站、走；3．护理操作时忌重压、强力牵拉。护理措施115（三）预防维生素D中毒1．严格按医嘱应用维生素D制剂2．密切观察病情护理措施116（四）健康指导1．讲解护理患儿的注意事项，指导正确使用VitD。2．介绍矫正骨骼畸形的方法。3．介绍佝偻病的预防方法。4．改善社区环境和居住条件。护理措施1171.胎儿期：孕妇（1）多晒太阳（2）多食富含钙、磷、VitD的食物（3）妊娠后期补充VitD：口服800IU/日预防118

2.婴幼儿期（1）日光浴：生后2～3周起；1～2小时/日。（2）合理喂养：提倡母乳喂养、及时添加辅食（3）补充VitD：生后2周开始口服，足月儿400IU/日至2岁；早产、双胎、低出生体重儿800IU/日，3个月后改为400IU/日。预防119维生素D缺乏性手足搐搦症120由于小儿体内VitD缺乏，血中钙离子浓度降低，导致神经、肌肉兴奋性增高，出现全身惊厥、手足搐搦或喉痉挛。多见于６个月以内的小婴儿。概念121甲状旁腺反应迟钝（失代偿）骨骼钙化加速（光补维生素D未