第八版口腔肿瘤TNM分期更新解读

第八版口腔肿瘤TNM分期更新解读口腔颌面-头颈肿瘤外科签到二维码2024/9/420:2622017年第8版手册出版，其中口腔及口咽癌TNM分期改动较大，新增了侵袭深度（depthofinvasion，DOI）淋巴结外扩展（extranodalextension，ENE）人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）等指标用于新的分期中2024/9/420:263一、侵袭深度（DOI）在以往分期中，T分期的评判主要依据肿瘤最大径DOI是评估口腔肿瘤侵袭力的指标，用于口腔癌的T分期，以mm标记。临床DOI评估主要依靠触诊和影像学检查病理DOI是指与肿瘤最邻近的正常口腔黏膜鳞状上皮的基底膜处，确立一个水平线，从水平线至肿瘤浸润最深处的垂直距离DOI≤5mm为轻度浅表侵袭性癌，＞5mm至≤10mm为中等深度侵袭性癌，＞10mm为深部侵袭性癌第8版手册中，口腔癌T分期明确要求纳入DOI指标2024/9/420:264二、淋巴结外扩展（ENE）ENE是指淋巴结转移性肿瘤的进一步扩展，局限在淋巴结内的肿瘤，穿透淋巴结包膜侵犯周围结缔组织，伴或不伴间质反应为了TNM临床和病理分期的需要，ENE分为临床ENE与病理ENE2024/9/420:265临床ENE临床ENE的评估是依据临床症状和影像学的检查确定的。当淋巴结内的转移肿瘤侵犯表面皮肤、邻近软组织、颅神经、臂丛神经、交感神经干、膈神经等引起相应症状时，临床上可诊断为ENE（+）CT、MR影像学检查，淋巴结边界模糊、淋巴结包膜不规则强化，特别是淋巴结相邻的脂肪或肌肉受浸润是ENE（+）最具特征性的表现如特征性不强、存有疑问，则应判定为ENE（-），以避免分期过度2024/9/420:266病理ENE病理ENE是根据术后标本的组织学改变，通过直接肉眼观察和显微镜下观察，确定肿瘤是否穿透淋巴结包膜。如镜下ENE≤2mm，则定义为ENEmi；如肉眼观察到明显的淋巴结外侵犯或镜下ENE>2mm，则定义为ENEma

，只有ENEma才被定义为病理学上的ENE（+）淋巴结。这些ENE的定义只是为数据收集制定标准，用于未来研究分析的目的，而不是用于病理N分期，当进行病理N分期时，ENEmi和ENEma则均定义为ENE（+）。2024/9/420:267三、人乳头瘤病毒HPV与p16p16过度表达可作为HPV相关口咽癌检测的标志物自1990年以来，高危型HPV（high-riskHPVHR-HPV）相关的扁桃体和舌根癌发病率呈快速上升趋势有必要对HPV相关的口咽癌建立一个新的TNM分期系统2024/9/420:268四、头颈部淋巴结转移伴原发灶不明的肿瘤分期适用于颈部淋巴结出现鳞状细胞癌转移，但未查找到原发灶的患者由于原发灶不明，其T分期均为T0，而N分期的分类方法与口腔肿瘤N分期相同2024/9/420:269T:T1~T3的评估涉及DOI测量对于T1~T3的分级，不仅需参考肿瘤最大径，同时还需参考肿瘤DOI数值对于无其他邻近组织侵犯者，肿瘤最大径≤2cm且DOI≤5mm者为T1满足最大径>4cm或DOI>10mm任一条件者为T3其余为T25mm＜DOI≤10mm则属于T2；肿瘤2cm＜肿瘤≤4cm时，5mm＜DOI≤10mm才属于T2第7版分期中，T1~T3仅依据肿瘤最大径进行分级，没有DOI的参与2024/9/420:2610T:T4分期的变更判定T4分期的标准依然是肿瘤浸润邻近的其他组织，并根据程度分为T4a和T4b，与第7版分期相同区别是口腔肿瘤侵犯外附肌（包括颏舌肌、舌骨、腭舌肌）和茎突不再作为T4a分期的评判标准强调侵犯浅表骨/牙槽骨的牙龈原发肿瘤不足以将其分类至T4aT4b分期内容与第7版相比没有变化2024/9/420:2611N:N分期变更HPV相关性和非相关性肿瘤分别制定了不同的N分期，所有HPV非相关性肿瘤的N分期均引入了ENE指标N分期是针对区域淋巴结转移情况进行分期，手册中对区域淋巴结给出了明确定义，除传统上从上向下划分的7个区域颈部淋巴结外，枕骨下淋巴结、咽后淋巴结、咽旁淋巴结、颊肌（面部）淋巴结、耳前淋巴结、腮腺周围和腮腺内淋巴结也被界定为区域淋巴结。除此之外的淋巴结转移，均应计为M12024/9/420:2612口腔肿瘤患者颈部淋巴结清扫的最小数目在第8版分期中，编者推荐选择性颈部淋巴结清扫应≥10个淋巴结而标准的颈部淋巴结清扫则应≥15个淋巴结2024/9/420:2613N分期变更将ENEmi定义为显微镜下突破淋巴结包膜肿瘤最大径≤2mm；将ENEma定义为肉眼可见的淋巴结外侵犯，或显微镜下超过淋巴结包膜的肿瘤最大径>2mm第7版N分期并无临床分期（cN）和病理分期（pN）的差异第8版分期中cN与pN有少许差异2024/9/420:2614N分期变更以往版手册N3期标准为转移淋巴结最大径＞6cm，而且亦未再分亚型新版将N3分为N3a和N3b，转移淋巴结最大径＞6cm并且ENE（－）者为N3a凡ENE（+）者直接归入N3b中2024/9/420:2615N分期变更第8版pN分期将ENE（+）者分为2类，一类是单个同侧或对侧淋巴结转移，最大径≤3cm者归入N2a其余单个同侧淋巴结最大径>3cm的ENE（+），或多个同侧、对侧或双侧淋巴结转移ENE（+）均归入N3b2024/9/420:2616M分期的变更与定义M分期与第7版相比虽无变化，但进一步明确了远处转移的定义包括肺、骨、肝、脑等脏器转移。非区域淋巴结转移同样需归入远处转移（M1）如纵隔淋巴结中，除无名动脉头侧的前上纵隔淋巴结（第Ⅶ组淋巴结）外，其余纵隔淋巴结转移视为远处转移（M1）2024/9/420:2617分期系统的变更第8版TNM综合分期方式与第7版相比差异不大，虽然新版中N3分为N3a和N3b，但对TNM综合分期无影响。除M1患者外，达到N3者均分为ⅣB期对于淋巴结转移但无明显原发灶的患者，其T分期均为T0，N和M分期与唇与口腔章节的N和M分期方法相同将N1、N2、N3和M1患者分别分为Ⅲ、ⅣA、ⅣB和ⅣC期。2024/9/420:2618第8版编者根据大数据验证，将DOI和ENE这两个关键指标引入唇和口腔肿瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的准确性和可重复性2024/9/420:2619TX

：原发肿瘤不能评估

Tis：原位癌。T1：肿瘤≤2cm，DOI≤5mm

T2：肿瘤≤2cm，5mm＜DOI≤10mm；或2cm＜肿瘤≤4cm，DOI≤10mm

T3：肿瘤＞4cm；或DOI＞10mm

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病，包括T4a—肿瘤只侵犯邻近结构和T4b—肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和（或）包绕颈内动脉。2024/9/420:2620

NX：区域淋巴结不能评估

N0：无区域淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，且ENE（－）

N2：同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，且ENE（－）；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（－）；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（－）

N2包括以下3种情况①N2a—同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，且ENE（－）；②N2b—同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（－）；③N2c—双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，且ENE（－）N3：转移淋巴结最大径＞6cm，且ENE（－）；或任何淋巴结转移和临床明显的ENE（＋）

N3包括以下2种情况。①N3a—转移淋巴结最大径＞6cm，且ENE（－）；②N3b—任何淋巴结转移和临床明显的ENE（＋）2024/9/420:2621远处转移（M）M0：无远处转移

M1：有远处转移预后分期：

Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：