尖峰系列课程之：全景-UBM-在-ICL-术中的应用【主讲：王晓瑛】-【助理：邓伟-】(笔记：陈则云)2014.11.11

尖峰系列课程之：全景UBM在ICL术中的应用【主讲：王晓瑛】【助理：邓伟】（笔记：陈则云）2014.11.11王晓瑛，女，副主任医师，眼科博士，硕士研究生导师，从事眼科临床、科研、教学工作。对眼科各种疾病有丰富的临床经验。擅长近视、远视、散光、弱视及低视力康复治疗，尤其是激光近视手术（LASIK、LASEK、Epi-LASIK、飞秒激光SMILE等）以及高度、超高度近视屈光晶体植入术（ICL、TICL）,是全国ICL专家委员会成员兼秘书。曾在美国Johns-Hopkins大学、英国Moorfields眼科研究所、法国VeriluxUniversity、香港理工大学视光学系等研究机构访问学习。2005-2006年在德国海德堡大学学习，获医学物理硕士学位（第二学位）。主持国家级、省部级科研基金4项，发表论文20余篇、主编论著4部。现为中华医学会眼科专科会员、上海眼科学会视光学组秘书、欧洲ESCRS（白内障屈光手术）会员、美国ARVO（眼科及视觉科学学会）会员。各位同道大家晚上好，今天我想和大家分享一下自己应用UBM在ICL手术中的一些体会和经验，这一专题在我以前有关ICL手术的讲座中也有提到，但没有系统展开，今天我把它做了一个梳理，有些是自己的一些经验，有些是在会诊处理同道中碰到一些特殊病例和并发症的实例，相信很多专家也或多或少有体会，欢迎大家到时一起讨论。我主要就超声生物显微镜（UltrasoundBiomicroscopy，UBM）在IC术前、术后的诊断价值、检查中的注意事项以及术后并发症处理方面谈谈自己的体会，关于其中提到的仪器设备，只根据临床应用实际如实汇报，不存在推广或贬低的含义。考虑时间和重复问题，有关ICL手术效果，临床常规（术前检查、注意事项、手术操作，术后处理）今天就不讲了。ICL手术最让医生纠结的地方是什么？拱高问题！就是图中这个小距离！很多手术数量超过上千例的ICL高手经常和我交流，尽管已经做了非常多了，绝大部分都非常好，但有时总是难免会碰到拱高偏大或者偏小的情况，的确，每个病人都不一样，现存的利用WTW大小和前房深度来选择ICL大小的方法，可以保证绝大多数病例术后达到理想的拱高，但有时却会产生偏差给手术带来隐患。如何提高对拱高的精确控制，如在术前能预测术后ICL植入后的位置和拱高大小；术后如出现异常拱高能辅助诊断，并提供更多信息，为进一步的处理提供方案。这对于提高ICL的成功率无疑有极大的意义和帮助。全景UBM对此有帮助吗？很多人问。是的，我们已经有很多非接触式的眼前段观察和测量仪器了！常见的如Pentacam,OCT,常规的裂隙灯也不错！图像显示、定量测量基本可以满足我们多数的需要。很简单，因为这些仪器均是以光学作为检测手段，而虹膜有色素，光线无法穿透虹膜组织显示虹膜后面的图像和情况，而我们的ICL晶体恰恰就是植入在虹膜后面，以为了更好更全面地了解ICL在睫状沟的位置，只有采用超声手段，穿透色素组织，高频的UBM（50MHz）对于眼前段的组织显示达到了非常好的精度。但是，常规的UBM，我指的是青光眼等常用的UBM，非全景模式。由于测量的视窗较小，只能观察局部，无法进行整个睫状沟的测量，也有一定的局限。所以我想到用全景UBM！今天介绍的这款全景UBM最初就是基于这样的理念，为了进一步提高ICL手术的成功率而设计的——CompactTouchSTSUBM。它里面的一些应用软件总体是为ICL设计开发的。当然它好不好，暂时还不能评价，但确实，当初就是为ICL应用而开发的！首先来认识一下：

它的一些基本参数，其中红色字体显示的是它特有的功能。

不同于其他UBM的新功能：STS模式做过UBM的人都有体会，UBM的操作经验非常重要，因为仅仅通过轻微转动超声头，即可产生完全不同的图像，从而对精确的定量测量产生影响。为了克服这种人为误差，这款UBM在操作上的改进：手动改为自动，并设置正确测量的提示点。对正确采集图像设置了七个提示点。图片有点小，我们放大后仔细看就是图象下面红色框内的内容在操作时，提示点为红色表示尚未到位，显示为绿色时表示操作到位，如七个点全部显示为绿色时，图像将自动冻结，并自动得出测量数据。由于有提示点，并且是自动采集，操作速度加快，减少了人为因素，操作学习曲线加快，很多新手经过几次练习即可完成。其主要参数不仅包含了睫状沟距离（SulcustoSulcus,STS），还包括：晶状体突度（lenscurvature，LC），前房深度（anterioechambendepth，ACD），虹膜角膜角（iris-corneaangle，ICA）。一般建议连续测量10次，仪器给出10次测量的最大值、最小值、平均值和标准差，大大提高了测量的准确性、可靠性和测量速度。这样减少了由于不同操作者熟练程度测量得到的误差。于是有人问：那岂不不用测WTW了，我们就用STS，直接来估计ICL大小，更准！事实不是这样的！国内外的研究，包括我们自己的经验，单纯用STS来估计ICL大小，是不可靠的！那你还说啥呢！搞了半天，没有用！科学就是这样，如果那么简单就好了！，尽管我们的愿望很美好，但实际上不象我们想得那样但因此否定这个功能吗？也不是关于WTW和STS哪个更好？目前看还是应用WTW更稳定，因为已经实践多年，而STS可以提供的是进一步的参考。尤其是两者结合起来考虑，对于正确选择ICL大小成功率更高！所以不能因此而否定了STS功能！后面还会讲到STS更多的应用！这款UBM的又一个特殊功能是在STS测量后的ICL模拟这个理念和设计很有新意旨在术前根据参数选择好ICL晶体，模拟植入后房后，ICL晶体的位置，术后可能的拱高大小。并且可以选择不同型号来进行对比，观察拱高的变化。如图，第一步，测量采集图片和参数，第二步设计选择ICL，模拟植入ICL的位置和拱高第三张是术后真实的情况图中右侧显示的是术前模拟的图像：ICL位置以及预测拱高数据，左侧是术后实际的ICL图像以及实际拱高大小。从图中看，模拟图像和术后真实图像非常相似，拱高大小术前模拟值略大。另外一个病人的术前术后图这张拱高有点小，实际也偏小看起来也是非常让人喜欢的一项功能！但是，问题是，准确性有多少？到底两者的吻合性有多高？

我们说：目前的应用：吻合性和准确性还不高！原因第一我们对这个仪器使用时间太短，临床经验不够多，数据测量和模拟与真实的对照需要调整、反馈和修正。第二，不同仪器测量本身也有系统误差，UBM和其他仪器的测量对比显示，UBM测出的拱高比Pentancam要更大一些。我们在做的过程中，不单单利用UBM测量，同时也应用PENTANCAM进行对比测量，发现UBM和PENTACAM也是有误差的，我觉得这属于系统误差，不同仪器间的误差但我个人觉得这项功能是可以改进的，通过临床实践，扩大样本，建立更多参数，回归统计后，可以逐步提高其预测的准确性，这对于我们的工作还是非常有意义的。除了以上2个特殊功能，我觉得UBM常规的检查对ICL帮助也很多这几张显示的是睫状沟囊肿不同形态和大小如何发现和处理睫状沟的异常情况：据报道睫状沟囊肿的测出率在7-30%不等，但多数为小于1mm的小囊肿，对人工晶状体的植入影响不大。如囊肿多发或者比较大（>2mm)则有可能对ICL人工晶状体的定位产生影响，如造成晶状体偏位、拱高过大等，需要在术前对位置进行[判断，尽可能避开囊肿。这个病例以前讲过的。后来又碰到类似病例也是这样处理。但是更大的囊肿如：这个囊肿非常大。有些甚至扩瞳后可以看见，这样的病例建议先对囊肿作处理，然后再评估后再考虑手术。这个病例是苏州理想眼科医院郭晓枚院长遇到的并提供的图片，当时在群里也讨论过，大家认为可以用激光将囊肿打破，瘪掉后缩小或消失，再考虑手术。除了囊肿，还有其他问题……高度近视眼患者多数前房较深，但如前房过深（>3.6mm)，且伴有虹膜震颤，需要警惕有无晶状体悬韧带缺失、松弛甚至晶状体半脱位，这类患者在ICL植入后，可能产生ICL晶状体位置偏移，拱高过小（即使选择最大号ICL也仍会偏小）。接下来分析一下，碰到我和会诊过的一些拱高异常病例。当问题出现后，处理得当与否其实很关键这里我想起2个会诊的病例，一个是拱高过大，术后眼压高，前房浅，手术医生因为是初做，比较纠结，过了几天换了一个小一号的晶体，但是仍然前房浅，拱高大，后来我去看病人及资料，发现医生忽略了角膜厚度，以为前房深度3.31（而实际前房只有2.73左右），WTW是11.5-11.7左右，第一次装的是12.5第二次换了120，其实这么浅的前房本身就低于了正常要求（2.80），一般不考虑首选ICL，如果考虑也选最小号的11.5（当然有可能拱高偏低），最后患者是取出了晶体。在取出前我建议作个UBM看看，发现晶体几个脚袢都没能达到睫状沟，仍表现为偏大，并且有多处小囊肿，这些因素导致手术失败的主要原因，其实第二次更换前，如果做一下UBM，评估一下，而不是简单地更换，可以避免第三次手术。所以在术后做UBM很多情况可以为我们处理提供有用信息协助诊断这个人虽然拱高大，但UBM提示不一定要取出这个市位置不对，建议调整，而不是换晶体因为对比另一眼，其实大小选择是合适的，问题是没有放好一个脚没有到位，调整后拱高合适其实，如果查查术后的病人，发现ICL晶体脚的位置各种各样靠前的，靠后的，顶着囊肿的……当然稍微偏移一些问题不大。我曾在以前讲过，睫状沟是垂直椭圆，多数垂直径大于水平径，并且差异不等。廖荣丰教授的研究和我们类似，并且得出差异与前房深度有关，即，前房越深，垂直和水平差异越大。这个发现很好：给我们一个提示，如果由于选择偏大导致拱高略大，是否可以通过旋转ICL晶体找到较大的直径，这样就可以降低拱高。问题是，你不知道到底这种差异会有多少（也许很大，也许根本差异不大），不想更换或者无法更换又不愿取出ICL晶体的情况下，做个UBM测量各位方位的直径，无疑更有利于你做出判断。所以回到前面的问题，如果准确测量STS，各个方位的直径，，对于这种通过调整来解决的问题就很有用了大了不好，小了也不好另一个例子是术后拱高小，几乎贴着自身晶体，手术医生也觉得是ICL选小了，于是就更换了大一号的，但比较糟糕的是更换后拱高几乎没有变化，仍然非常小，贴着自身晶体。如何办才好？其实这样的例子在国际会议上也讨论过。面对异常情况，在做进一步的处理前，一定要慎重，UBM作为辅助诊断手段，提供更多信息有助于合理选择手术方式我认为可能有一般的情况有几种：睫状沟过大，与WTW差异比较大，有可能需要选择最大号的；悬韧带松弛缺失在某些方位，需要选择比较合理的方位植入，调整植入方向（旋转45-90度）；睫状沟有严重异常情况，对ICL的定位不利，取出ICL晶体，放弃手术。就像前面那个换了大一号的，问题没有解决，其实可能需要换大2号？或者即使最大号也不行！所以在处理前，了解后面我们看不到的情况，很重要。做到心中有数！避免多次手术这2种情况比较少，尤其脱位到玻璃体，目前ICL未见报道PRL因为是悬浮的，有可能多数是因为睫状沟的结构本身就存在缺陷所以我有几次碰到虹膜振颤，前房特别深，术前做UBM发现悬韧带有问题，晶体晃晃悠悠的，放弃了手术还是不要勉强所以UBM是有用的，虽然我们对他的期望不能太高，要正确认和利用它的价值对于所有的仪器检查，我们都应该是如此的态度，抱着审慎、研究、探索的眼光尽可能发挥它的长处，为我所用，但也不为它所累！再啰嗦几句：总之，在ICL人工晶状体植入术前应用UBM，可以定量和定性了解睫状沟的形态、预测ICL人工晶状体的位置及其与自身晶状体的关系，为术前手术设计和方案提供更多参考；在术后应用UBM，可以为术后出现异常提供诊断根据，并且为并发症的处理提供解决方案，对于提高该手术的成功率、减少并发症，具有重要作用。但是，由于UBM检查为接触式，并且操作受到检查者的经验、手法等因素影响，尤其是定量的参数测量，目前，其稳定性和可靠性还不足以取代角膜水平横径（whitetowhite,WTW）作为依据来选择ICL晶状体大小，只能作为WTW依据的另一个参考。专门为ICL植入术设计的compacttouchSTS超声生物显微镜（QuantelMedical，France）在简化操作，方便准确采集图像等方面做了改进，使操作者更易于得到较为稳定和可靠的定量数据，是其最大的优点。另外一个特殊功能，即ICL模拟功能和预测拱高对术前选择ICL人工晶状体大小具有一定的参考价值，但由于其进入临床应用时间尚短，在预测拱高的准确性方面和实际值尚有一定差距，需要更进一步的临床实践、验证和改进。算最后总结！讨论：刘保松@王晓瑛 V4c不需要做周切?王晓瑛刘保松：不需要做周切李金瑛@王晓瑛 V4c晶体表面小孔是否太小？会影响视觉质量吗？申华河北省眼科医院@王晓瑛 中央小孔影响视觉质量吗王晓瑛国外的数据显示:视觉质量没有影响.袁均湖北省十堰市太和医院@王晓瑛 夜间视觉质量也没影响吗？王晓瑛基本没有今年上半年作为专家去北京接受SFDA提问答疑时:专家问得最多的也是这个问题张素华@王晓瑛 UBM是接触检查，术后几天可以做？王晓瑛@张素华:问得好,我一般5天后

操作时注意一些张素华5天后切口能愈合吗？王晓瑛3天的也有过,比较急,但看了切口非常好,觉得问题不大,主要是预防感染,重视即可王晓瑛如果正常切口,一般没有问题,,闭合不好的要避免,裂开.不要压迫眼球张素华我们总是担心眼内炎和切口渗漏不敢做，今天学习了，谢谢！周奇志请教晓瑛术后拱高60，换大一型号晶体后还是60，可能的原因有哪些？王晓瑛比起B超,UBM其实是在眼球表面线性稍描,一般不压迫,但可能有接触.张斌(武汉457医院)问题一：课中讲到全景UBM模拟拱高比术后实际稍高，个人认为术后实际有虹膜瞳孔领张力压迫后推ICL的因素。通过大样本数据可修正模拟公式@王晓瑛 王晓瑛@周奇志:1\睫状沟太大,换一号还不够.2\悬韧带松弛或缺损,晶体向后,深入扁平部,3\张素华@王晓瑛 是的，谢谢！前房直径也是垂直径＞水平径，是这样吗？周奇志@王晓瑛 谢谢！全景UBM可以查到悬韧带松弛或缺损,晶体向后,深入扁平部吗？王晓瑛前房直径可以用前节OCT来测量，具体没有统计过祁勇军@王晓瑛 问题是，全景UBM哪家强？王晓瑛@祁勇军:因为我没有用过国产的,比如索维,所以无法评判,王晓瑛目前用的几款时国外的.光太的,还有一款德国的还是美国的,不记得了,因为我不是专职作UBM,我负责看,嗬提要求,我们有专门的医生做!有时我也去看,一边做一边和ubm医生交流祁勇军现在的UNM是否可以加一个广角探头转换成全景？张素华我在做房角支撑型人工晶体治疗高度近视，用前节OCT测量，意外发现的。周奇志@王晓瑛 还有个问题：关于ICL术后像差，不同文章结果不同，请教：您的患者在全眼总高阶、球差、慧差、三叶草方面术前术后是增加还是减少？王晓瑛@祁勇军:好像是的周奇志@祁勇军 我没有用过进口的，用的索维，还不错，能满足要求王晓瑛@周奇志:全眼我觉得是降低,但这和不同作者做的病人有关,比如晶体每放好的,可能增加!王晓瑛还有一点,高度