医患双方治疗合同格式样本（2024版）

医患双方治疗合同格式样本（2024版）本合同目录一览1.医患双方信息1.1医疗机构信息1.1.1医疗机构名称1.1.2医疗机构地址1.1.3医疗机构联系方式1.2患者信息1.2.1患者姓名1.2.2患者性别1.2.3患者年龄1.2.4患者身份证号码1.2.5患者联系方式1.3医生信息1.3.1医生姓名1.3.2医生职称1.3.3医生执业证书号码1.3.4医生联系方式2.医疗服务内容2.1诊断2.1.1初步诊断2.1.2进一步检查2.1.3确诊2.2治疗2.2.1治疗方案2.2.2治疗过程2.2.3治疗费用2.3康复2.3.1康复计划2.3.2康复周期2.3.3康复费用3.医疗费用3.1治疗费用3.1.1检查费用3.1.2治疗费用3.1.3药物费用3.2费用支付方式3.2.1现金支付3.2.2银行卡支付3.2.3医疗保险支付3.3费用减免情况3.3.1减免条件3.3.2减免流程3.3.3减免金额4.医疗责任4.1医疗机构责任4.1.1医疗服务质量4.1.2医疗设备安全4.1.3医疗人员资质4.2医生责任4.2.1诊断准确性4.2.2治疗效果4.2.3信息披露4.3患者责任4.3.1提供的信息的真实性4.3.2遵守医嘱4.3.3配合治疗5.合同的生效、变更和解除5.1合同生效条件5.2合同变更5.2.1变更条件5.2.2变更程序5.3合同解除5.3.1解除条件5.3.2解除程序6.违约责任6.1医疗机构违约6.2医生违约6.3患者违约7.争议解决7.1协商解决7.2调解解决7.3仲裁解决7.4法律途径8.其他约定8.1保密条款8.2隐私保护8.3知识产权9.合同的签署、修改和终止9.1签署9.2修改9.3终止10.合同的适用法律11.合同的管辖法院12.合同的附件13.合同的签署日期14.合同的签署地点第一部分：合同如下：第一条医患双方信息1.1医疗机构信息1.1.1医疗机构名称：X医院1.1.2医疗机构地址：市区路号1.1.3医疗机构联系方式：00056781.2患者信息1.2.1患者姓名：1.2.2患者性别：男1.2.3患者年龄：35岁1.2.4患者身份证号码：1.2.5患者联系方式：00056791.3医生信息1.3.1医生姓名：1.3.2医生职称：主治医师1.3.3医生执业证书号码：X1.3.4医生联系方式：0005680第二条医疗服务内容2.1诊断2.1.1初步诊断：肺炎2.1.2进一步检查：血常规、胸部X光片、CT扫描2.1.3确诊：根据检查结果，确诊为细菌性肺炎2.2治疗2.2.1治疗方案：抗生素治疗、止咳化痰药物、支持性治疗2.2.2治疗过程：患者需住院治疗，根据病情恢复情况，预计住院时间为7天2.2.3治疗费用：总治疗费用为人民币元，其中包括检查费用、药物费用和治疗费用2.3康复2.3.1康复计划：患者出院后，需遵医嘱进行休息和康复锻炼2.3.2康复周期：根据患者病情和体质，康复周期为12个月2.3.3康复费用：康复费用自理，具体费用根据康复方案确定第三条医疗费用3.1治疗费用3.1.1检查费用：人民币元3.1.2治疗费用：人民币元3.1.3药物费用：人民币元3.2费用支付方式3.2.1现金支付：患者可选择现金支付部分或全部费用3.2.2银行卡支付：患者可使用银行卡进行支付3.2.3医疗保险支付：患者可使用医疗保险进行支付，具体报销比例和流程按照保险公司的规定执行3.3费用减免情况3.3.1减免条件：如患者为困难群众或符合相关减免政策，可申请费用减免3.3.2减免流程：患者需向医疗机构提供相关证明材料，经审核后可进行费用减免3.3.3减免金额：根据减免政策和患者实际情况确定减免金额第四条医疗责任4.1医疗机构责任4.1.1医疗服务质量：医疗机构应保证医疗服务的质量，提供合格的医疗设备和专业的人员4.1.2医疗设备安全：医疗机构应确保医疗设备的安全性和可靠性，避免对患者造成伤害4.1.3医疗人员资质：医疗机构应对医疗人员进行严格的选拔和培训，确保其具备相应的专业知识和技能4.2医生责任4.2.1诊断准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断4.2.2治疗效果：医生应根据患者的病情制定合理的治疗方案，确保治疗效果4.2.3信息披露：医生应及时向患者披露病情、治疗方案和可能的风险等信息4.3患者责任4.3.1提供的信息的真实性：患者应向医疗机构和医生提供真实、准确的信息4.3.2遵守医嘱：患者应遵守医生的医嘱，按照规定的治疗方案进行治疗4.3.3配合治疗：患者应积极配合医生的治疗，遵守医院的规定和注意事项第五条合同的生效、变更和解除5.1合同生效条件合同自双方签字或者盖章之日起生效5.2合同变更5.2.1变更条件：合同的变更需经双方协商一致5.2.2变更程序：变更内容应书面签署，并由双方盖章或者签字确认5.3合同解除第八条违约责任8.1医疗机构违约8.1.1如医疗机构未能按照约定提供医疗服务，应承担违约责任，包括但不限于赔偿患者因此所遭受的损失。8.1.2如医疗机构未能保证医疗质量或医疗设备安全，导致患者遭受损失或损害，应承担相应的违约责任。8.2医生违约8.2.1如医生未能按照约定进行诊断或治疗，导致患者遭受损失或损害，应承担相应的违约责任。8.2.2如医生未能及时披露病情或治疗风险，导致患者遭受损失或损害，应承担相应的违约责任。8.3患者违约8.3.1如患者未能按照约定提供真实、准确的信息，导致医疗机构或医生无法正确进行诊断或治疗，患者应承担因此造成的损失或损害。8.3.2如患者未能遵守医嘱或配合治疗，导致治疗效果不佳或病情恶化，患者应承担因此造成的损失或损害。第九条争议解决9.1协商解决双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的任何争议和纠纷。9.2调解解决如协商不成，任何一方均可向医疗机构所在地的调解组织申请调解。9.3仲裁解决如调解不成，任何一方均可向医疗机构所在地的仲裁委员会申请仲裁。9.4法律途径如仲裁不成，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。第十条合同的签署、修改和终止10.1签署本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。10.2修改本合同的修改和补充必须采用书面形式，经双方签署或盖章后生效。10.3终止本合同在履行完毕或者双方协商一致解除合同后终止。第十一条合同的适用法律本合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。第十二条合同的管辖法院本合同纠纷的诉讼管辖法院为医疗机构所在地的人民法院。第十三条合同的附件本合同附件包括：医疗机构执业许可证、医生执业证书、患者身份证明等。第十四条合同的签署日期本合同于YYYY年MM月DD日在市区路号签署。第十五条合同的签署地点本合同于市区路号签署。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：医疗机构执业许可证附件二：医生执业证书附件三：患者身份证明附件四：医疗费用清单附件五：检查报告附件六：治疗方案附件七：康复计划附件八：医疗保险报销文件附件九：费用减免证明文件附件十：合同修改记录附件一：医疗机构执业许可证附件要求：许可证原件，显示医疗机构的合法经营资格。附件说明：本合同有效期内，医疗机构需保持执业许可证的有效性，不得有任何违法行为。附件二：医生执业证书附件要求：证书原件，显示医生的合法执业资格。附件说明：本合同有效期内，医生需保持执业证书的有效性，不得有任何违法行为。附件三：患者身份证明附件要求：有效身份证件原件，如身份证、护照等。附件说明：患者需提供真实、准确的身份信息，以便医疗机构和医生正确识别患者。附件四：医疗费用清单附件要求：详细列出检查、治疗和药物等费用的清单。附件说明：患者和医疗机构双方确认费用的准确性和合理性。附件五：检查报告附件要求：包含检查结果和医生解读的报告。附件说明：作为诊断和治疗的依据，患者需按照医生的建议进行必要的检查。附件六：治疗方案附件要求：详细列出治疗计划和预期效果。附件说明：医生根据患者的病情制定治疗方案，患者需按照方案进行治疗。附件七：康复计划附件要求：详细列出康复计划和预期恢复时间。附件八：医疗保险报销文件附件要求：医疗保险机构出具的报销文件或证明。附件说明：如患者选择医疗保险支付，需提供相关报销文件以确认保险支付金额。附件九：费用减免证明文件附件要求：显示费用减免条件和减免金额的文件。附件说明：如患者符合费用减免条件，需提供相关证明文件以确认减免金额。附件十：合同修改记录附件要求：详细记录合同修改的内容和日期。附件说明：如有合同修改，双方需在修改记录上签字或盖章，以确认修改内容的有效性。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.医疗机构未能按照约定提供医疗服务或医疗质量不符合标准。2.医疗机构未能保证医疗设备安全，导致患者遭受损害。3.医疗人员未能按照约定进行诊断或治疗，导致患者遭受损害。4.患者未能按照医嘱提供真实、准确的信息或未能遵守医嘱进行治疗。5.任何一方未履行合同约定的其他义务。责任认定标准：1.医疗机构责任：根据医疗机构的违约行为，承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿患者的损失或损害。2.医疗人员责任：根据医疗人员的违约行为，承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿患者的损失或损害。3.患者责任：根据患者的违约行为，承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿因此造成的损失或损害。示例说明：如医疗机构未能按照约定提供医疗服务，导致患者病情恶化，医疗机构应承担相应的违约责任，如赔偿患者的损失。如医生未能及时披露病情或治疗风险，导致患者遭受损失或损害，医生应承担相应的违约责任，如赔偿患者的损失。说明三：法律名词及解释：1.医疗机构：指具有医疗机构执业许可证的单位，提供医疗服务的机构。2.患者：指接受医疗机构和医生提供医疗服务的个人。3.医