风湿性疾病患者的护理（内科护理课件）

系统性红斑狼疮（SLE）—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导重点系统性红斑狼疮的临床表现、治疗要点系统性红斑狼疮的皮肤护理、用药护理难点系统性红斑狼疮的辅助检查系统性红斑狼疮的健康指导4一、概述累及多系统、多器官的自身免疫疾病，病情呈反复发作与缓解交替过程青年女性多见难治性疾病我国患病率高于西方国家，与遗传因素有关

二、病因和发病机制51.病因不明，与以下因素有关遗传环境雌激素62.发病机理7

三、临床表现1.全身症状

发热，全身不适，乏力，体重减轻等2.皮肤、黏膜

蝶形红斑：鼻梁、双颊呈蝴蝶状、稍水肿的红斑盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血等光过敏口腔溃疡雷诺现象8面部蝶形红斑

盘状红斑9手掌大小鱼际、指端及甲周红斑103.肌肉骨骼关节肿痛，最常见于手近端指间关节、腕、膝关节，呈对称性，少数患者有关节畸形可出现肌肉酸痛、无力4.肾最常见和最严重慢性肾衰竭是SLE主要死亡原因表现急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎和肾病综合征11疾病关节受损的部位关节受损的特点关节受损的程度系统性红斑狼疮近端指间关节、腕、膝及踝关节多为对称性、游走性一般不引起关节畸形类风湿关节炎掌指关节和近端指关节，腕、膝、足等关节常见多呈对称性，游走性、多关节性、持续性晚期出现关节畸形和功能障碍125.心血管系统心包炎最常见心肌炎心内膜炎心肌缺血6.呼吸系统胸膜炎肺炎肺间质性病变弥漫性肺泡出血、肺动脉高压、肺梗死137.消化系统纳差、呕吐、腹痛、腹泻出血、穿孔、梗阻腹膜炎、腹水8.神经系统神经精神狼疮、狼疮脑病病情严重，预后差头痛、呕吐、昏迷、癫痫、周围神经炎、幻觉149.血液系统轻、中度贫血，红细胞、白细胞、淋巴细胞及血小板计数减少少数出现溶血性贫血，浅表淋巴结肿大、1/3患者肝大、1/5脾大10.眼结膜炎、葡萄膜炎,眼底病变和视神经损害11.其他抗脂抗体综合征干燥综合征15

四、实验室及其他检查1.一般检查红细胞、白细胞、血小板减少；尿蛋白、管型；血沉：增快；血清A/G：降低。162.免疫学检查

抗核抗体（ANA）：最佳筛选试验，特异性低抗dsDNA抗体：标记性抗体抗Sm抗体：特异性抗体，与活动性无关补体：CH50↓、C3和C4↓3.免疫病理学检查肾穿刺活组织检查皮肤狼疮带试验17

特异性敏感性/阳性率意义抗核抗体（ANA）不高95%最佳SLE筛选试验抗Sm抗体99%25%SLE标志性抗体抗dsDNA抗体95%70%确诊SLE、判断狼疮活动性CH50、C3、C4较高—提示狼疮活动181.在系统性红斑狼疮的肺脏受累中,最常见的为A.胸膜炎B.间质性肺炎C.急性狼疮肺炎D.肺动脉高压E.肺栓塞2.系统性红斑狼疮心血管损害最常见的表现形式是A.心包炎B.心肌炎C.心内膜炎D.肢端动脉痉挛E.闭塞性脉管炎3.对诊断系统性红斑狼疮特异性最高的自身抗体是A.抗Sm抗体B.抗RNP抗体C.ANAD.抗dsDNA抗体E.抗磷脂抗体4.有助于系统性红斑狼疮临床确诊及其活动性判断的标记性抗体是A.抗SSA抗体B.抗RNP抗体C.抗Sm抗体D.抗dsDNA抗体E.抗磷脂抗体8.SLE患者会产生多种自身抗体,其中尤为重要的是A.抗单链DNA抗体B.抗双链DNA抗体C.抗双链RNA抗体D.抗Sm抗体E.抗核抗体(ANA)9.对系统性红斑狼疮患者的狼疮性肾炎描述不正确的是A.是系统性红斑狼疮最常累及的脏器B.不论是哪种病理类型,患者预后均差C.血清补体降低与肾炎的活动性及严重性密切相关D.慢性肾功能不全是主要的死亡原因E.肾穿刺病理类型对于判定预后最为重要15.张某,男性,32岁,农民.面部水肿,乏力1个月.双耳廓可见冻疮样皮疹,双手指、足趾掌侧可见充血性红斑,尿蛋白(＋＋＋＋),颗粒管型(＋＋)，ANA(＋),抗SSA抗体(＋).最可能的临床诊断是

A.干燥综合征B.慢性肾炎C.急进性肾炎D.SLEE.SLE＋干燥综合征

五、诊断要点256．浆膜炎胸膜炎或心包炎。

7．肾脏病变

8．神经病变癫痫发作或精神病

9．溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10．免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。

11．抗核抗体11项中，符合4项或4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。1.颊部红斑

2.盘状红斑

3.光过敏

4.口腔溃疡

5.关节炎

六、治疗要点261.激素重症首选药物

2.免疫抑制剂控制SLE活动,保护脏器功能,减少复发以及减少激素的剂量和不良反应环磷酰胺、硫唑嘌呤

3.非甾体类抗炎药

4.抗疟药

氯喹，面部红斑者疗效较好

5.雷公藤6.其他27首选药：肾上腺皮质激素，是目前治疗SLE的主要药物；次选药：非甾体类抗炎药，针对治疗发热、关节肌肉疼痛、关节炎等症状；氯喹口服（抗疟药），主要治疗皮肤损害5.李某,女,26岁.因发热,全身关节痛、皮疹、蝶形红斑等确诊为系统性红斑狼疮.此时首选的治疗药物是A.糖皮质激素B.雄激素C.非甾体抗炎药D.甲状腺素E.醛固酮

6.使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的指征是A.口腔溃疡B.关节炎C.肾炎D.浆膜炎E.蝶形红斑11.患者,女性,20岁.系统性红斑狼疮患者,狼疮肾,尿蛋白持续(＋＋),足量糖皮质激素治疗4周无效,进一步治疗应A.加大激素用量B.加用免疫抑制剂C.加抗疟药D.加用雷公藤总苷E.加利尿剂16.林某,女,28岁.患有SLE3年,病情不稳定.近年无明显诱因出现持续性严重头痛,但血压正常,无发热,神志清醒,头颅CT未见异常,各种镇痛治疗无效.针对此患者目前状况,应给予的最佳治疗方案是A.大剂量激素冲击B.大剂量CTX冲击C.口服激素加量D.甘露醇静滴E.非甾体抗炎药

七、护理问题321.皮肤完整性受损2.疼痛：慢性关节疼痛3.自我形象紊乱4.潜在并发症：慢性肾衰5.焦虑

八、护理措施331.一般护理病室环境休息与活动饮食护理忌食芹菜、无花果、香菜、蘑菇、烟熏食物及辛辣食物342.皮肤护理不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。禁用紫外线等光性疗法，或服用感光药物和食品，如中药补骨脂和蔬菜中的芹菜等；普鲁卡因酰胺、肼屈嗪。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。避免使用刺激性化妆品、头油，面部忌碱性肥皂353.用药护理遵医嘱用药，应在饭后服用观察药物副反应，监测血象。如胃肠道反应、出血、皮疹、肝肾损害等坚持服药，不能随意停药364.心理护理

九、健康指导371.向患者及家属普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗2.注意劳逸结合，避免劳累3.女性要避孕，不宜使用含雌激素避孕药，已妊娠者应立即终止，病情稳定半年以上，无中枢神经系统、肾脏及其他脏器严重损害的育龄女性，停药至少3个月方能妊娠384.当病人出现精神症状时，嘱家属加强精神和生活护理，要施行保护措施，防止意外事故发生。5.患者出现低热、乏力、关节痛等症状时，说明病情加重，应及时就诊。无症状也应定期到医院检查课堂小结39SLE是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病SLE最常累及的组织器官是皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑是SLE典型症状抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体是重要的免疫学检查指标重型SLE首选糖皮质激素治疗最具特色的护理措施是皮肤护理。10.满足哪些条件系统性红斑狼疮患者可以安全妊娠A.无重要脏器(肾脏、心脏、中枢神经系统)严重损害B.病情稳定一年或以上C.细胞毒免疫抑制(环磷酰胺,甲氨蝶呤)停药半年D.激素仅用小剂量维持E.同时符合以上条件12.洪某,女,25岁.系统性红斑狼疮病史5年,半月前再度出现面部红斑,胸闷不适,全身关节酸痛,并伴有低热,疑SLE活动而入院,经治疗后病情控制准许出院.护士对患者作如下出院指导,正确的是A.不欲生育者可口服常用避孕药避孕B.自觉不适,自行增加激素用量,症状缓解后可自行减药C.长期用药,定期随访,不可擅自改变药物剂量或突然停药D.一旦怀孕即停服激素以免疫抑制药替代E.怀孕后停服糖皮质激素以外的一切药物,并每天晒太阳30min以上13.林某,女,28岁.患有系统性红斑狼疮病史2年,近日出现体温升高,关节红肿有压痛、面部红斑及泡沫尿而入院治疗.正确的护理是A.加强肢体锻炼B.安排在朝阳的病室C.遵医嘱强化激素治疗D.给予高蛋白高热量饮食E.使用洗面奶勤洗脸14.李某,女,22岁,未婚.临床确诊为系统性红斑狼疮,面部有典型蝶形红斑.下列护理措施错误的是A.避免烈日下活动B.外出时戴宽边帽C.局部用清水清洗D.脱屑处用碱性肥皂清洗E.勿用刺激性化妆品44患者女，24岁。患系统性红斑狼疮入院，面部蝶形红斑明显。对该患者进行健康指导时，错误的是A．用清水洗脸B．不用碱性肥皂C．禁忌日光浴D．可适当使用化妆品E．坚持用消毒液漱口类风湿性关节炎—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导47

重点类风湿关节炎的临床表现类风湿关节炎的关节护理难点类风湿关节炎的辅助检查类风湿关节炎的治疗要点48一、概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病类风湿关节炎特点是小关节尤其是手关节的对称性关节炎49

发病率：0.32～0.36%疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关节起病，呈对称性。病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，导致关节结构破坏、功能丧失

二、病因和发病机制501.病因细菌/病毒感染后—自身免疫反应遗传、内分泌亦有关系512.发病机理523.病理滑膜炎：为基本病理改变纤维性关节强硬骨质性关节强硬关节畸形/脱位类风湿皮下结节：血管炎5354关节表现：滑膜炎关节外表现：血管炎

对类风湿性关节炎的描述不正确的是A．基本病变是滑膜炎

B．发病与自身免疫有关

C．有皮下结节示病情活动

D．类风湿因子为阳性E．不引起脏器损害56

三、临床表现1.RA的一般临床特征发病年龄：35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段男女之比：1:3,女性明显大于男性.起病方式：缓慢隐匿.其他：低热,乏力,全身不适,体重下降等

57常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节关节痛以夜间、晨间及关节起动时为重发作期关节肿胀、皮肤微红、关节积液RA以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征

2.关节表现5859晨僵：病变关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉，活动后缓解或消失的现象。晨僵持续时间与炎症程度成正比，活动性指标。关节疼痛：最早表现，多呈对称性，常侵及腕关节、掌指关节、近端指关节，趾间关节、膝、踝、肘、髋关节60关节肿胀梭状指61关节畸型

受累关节最后僵硬而畸型膝、肘、指、腕部都固定在屈位活动严重受限。关节功能障碍Ⅰ级能进行日常生活和各项工作Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业Ⅲ级可进行一般日常生活Ⅳ级日常生活和自理能力均受限6263天鹅颈样畸形64尺侧偏斜65663.关节外表现类风湿结节常提示疾病处于活动阶段多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结肺部：肺间质病变最常见，胸膜炎等。眼部：巩膜炎、结膜炎和脉络炎心脏：心包炎最常见67神经系统：正中神经、尺神经和桡神经受累最常见血液系统：贫血与病情活动度正相关，血小板升高干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性68

四、实验室及其他检查1.血常规贫血2.血沉活动期增速。3.血清蛋白测定白蛋白降低，球蛋白增高4.血清类风湿因子—80%阳性。5.滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞数5.0～10×109／L，中性0.75左右，活动期可见细胞内包涵体称类风湿细胞（Regocyte），蛋白增多，糖和补体下降。6.X线检查69关节影像学检查手指关节和腕关节X线片，对关节病变分期、监测病情变化有意义。X线表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松（Ⅰ期），继之出现关节间隙狭窄（Ⅱ期），关节破坏（Ⅲ期），关节脱位或融合（Ⅳ期）1.类风湿关节炎最常受累的关节是A.踝关节B.膝关节C.肘关节D.足趾关节E.腕关节、掌指关节71类风湿关节炎主要表现为A．大关节肿痛，但不遗留畸形B．疾病后期小关节多有畸形C．大小关节均受累，但极少畸形D．显著的胸痛伴关节痛E．四肢麻木、皮肤蚁走感3.以下哪项不是类风湿关节炎的临床特征性表现A.晨僵B.腕、掌指关节肿痛C.近端指间关节肿痛D.远端指间关节肿痛E.对称性关节肿痛11.女性,48岁,发热伴对称性多关节肿痛,晨僵3个月,查ANA低滴度阳性,RF(＋)和IgG补体升高,最可能的诊断是A.多肌炎B.系统性红斑狼疮C.类风湿关节炎D.干燥综合征E.强直性脊柱炎王女士关节肿痛已2年,诊断为类风湿性关节炎。15.王女士的关节损害最常见的是A.脊柱B.肘关节C.膝关节D.髋关节E.手足小关节16.王女士体内最常见的自身抗体是A.抗核抗体B.抗SM抗体C.类风湿因子D.抗红细胞抗体E.抗双链DNA抗体17.王女士在疾病后期可能出现的特征性体征是A.晨僵B.梭形指C.脊柱强直D.手指尺侧偏斜畸形E.关节隆突部出现皮下类风湿结节某类风湿关节炎病人近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。本病人具有特征性的改变是

A.肿胀明显

B.局部发热

C.晨起僵硬

D.疼痛明显

E.关节发红

五、诊断要点76

1987年美国风湿病学会诊断标准七项中具有其中四项者，即可诊断：①晨僵至少1小时，≥6周；②3个或3个以上关节肿痛，≥6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿痛，≥6周；④对称性关节肿痛，≥6周；⑤类风湿结节；⑥关节X线征象异常；⑦类风湿因子阳性，滴度＞1：32

六、治疗要点77目标：1.缓解关节疼痛及晨僵；2.控制滑膜炎及软骨、骨破坏3.纠正机体免疫异常；4.保持恢复关节功能，改善自然病程，提高生命质量

781.药物治疗非甾体抗炎药物具有抗炎、止痛、消肿、退热作用首选阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应

79促进缓解药（慢作用药）能阻止关节结构的破坏，并有抗炎作用常用药有：甲氨蝶呤（是治疗类风湿关节炎首选药之一）、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、羟氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环孢素、肿瘤坏死因子拮抗剂等80肾上腺糖皮质激素

不能阻断RA的病情进展和关节破坏，不作为治疗类风湿关节炎首选药物有抗免疫、抗炎、缓解关节疼痛作用适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者常用肾上腺糖皮质激素有强的松、强的松龙等。若局部应用，如关节腔内注射可有效的缓解关节的炎症症状7.类风湿关节炎急性发作期不宜A.卧床休息B.限制受累关节活动C.置关节于功能位D.多活动关节,避免僵硬E.必要时使用小夹板、石膏托固定关82某类风湿关节炎病人近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏力等不适。病人消炎止痛常选用

A.强的松

B.阿司匹林

C.环磷酰胺

D.异烟肼

E.硝苯地平

七、护理问题831.疼痛：慢性关节疼痛2.有失用综合征的危险3.自理缺陷4.功能性悲哀12.某女青年,患类风湿关节炎已5年,现关节肿痛已减轻,但两侧腕、掌指关节强直、畸形、被固定于屈位,并有消瘦、乏力,目前应用雷公藤和甲氨蝶呤治疗。该患者目前主要的护理诊断是A.疼痛B.自理缺陷C.个人应对无效D.潜在药物副反应E.有失用综合征的危险

八、护理措施851.一般护理病室环境休息与活动饮食护理活动期应卧床休息，限制关节活动保持功能位：膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位，足下放护足板，避免垂足。充足蛋白质、高维生素饮食862.缓解疼痛评估疼痛的部位、时间、性质、强度，加重缓解因素冷热疗法止痛：急性期冷疗法，不宜使用热疗法。非药物性止痛法：松弛术、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法及引导式想象药物止痛心理支持873.晨僵的护理活动前局部应行或理疗夜间睡眠戴手套保暖，减轻晨僵程度疼痛时间长而明显者可口服消炎止痛药4.预防关节废用症状控制后，鼓励病人早下床活动肢体锻炼有被动向主动渐进，强度以病人能承受为限基本动作为关节的伸展与屈曲运动每日进行2-3次如活动后不适感觉持续2小时以上者，应减少活动量885.用药护理遵医嘱用药，应在饭后服用观察药物副反应，监测血象。如胃肠道反应、出血、皮疹、肝肾损害等坚持服药，不能随意停药896.心理护理给予心理支持，协助其适应或克服疾病带来的限制

九、健康指导901.病人应了解相关知识，遵医嘱服药。2.有计划锻炼身体，保护关节功能，防止废用3.避免寒冷、感染、潮湿、劳累等各种诱因。4.病情复发应及早就医。4.类风湿关节炎缓解期最重要的护理是A.观察病情变化B.避免疲劳C.避免精神刺激