消化系统患者的护理（内科护理课件）

消化性溃疡—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导重点消化性溃疡的病因及发病机制消化性溃疡的临床表现、并发症消化性溃疡治疗要点消化性溃疡的饮食护理、药物护理难点消化性溃疡发病机制消化性溃疡药物护理4一、概述主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，称消化性溃疡。1.概念562.发病情况约10%的人患过此病每年450万发病住院治疗率为30/100000近20年死亡率大幅下降，为1/10000在发展中国家发病率较高幽门螺杆菌感染和社会经济地位及不良卫生习惯密切相关在美国7十二指肠溃疡(DU)十二指肠溃疡发生率是胃溃疡的4倍

多见于中年人，特别30-50岁

男女发病率之比为4:1遗传：一级亲属溃疡发生率高3倍O型血人中发病率较高与胃蛋白酶有关H.pylori是主要危险因素，高达95%患者感染吸烟：高两倍8胃溃疡（GU）常发病与于中老年，随增龄发病率增加男女发病率比为2:1多见于A型血

NSAIDs：胃溃疡发生率高3-4倍H.pylori感染率为80%10～20%患者同时患有十二指肠溃疡（复合性溃疡）

二、病因和发病机制9正常胃十二指肠粘膜完整性防御因素

侵袭因素1.粘膜屏障1.酸和胃蛋白酶2.粘液/HCO3--屏障2.胆汁3.粘膜血流量3.微生物H.pylori4.细胞更新4.药物NSAIDs5.细胞因子（PG,TGF）5.生活习惯吸烟、酒精6.细胞间的连接6.细胞因子7.内分泌激素7.遗传8.胃十二指肠节律性的运动8.应激和心理因素10保护因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶11损害因素＞保护因素胃酸／胃蛋白酶对粘膜自身消化

消化性溃疡损害因素保护因素胃溃疡形成主要机制12损害因素保护因素十二指肠溃疡形成主要机制131.幽门螺杆菌感染2.使用非甾体消炎药3.前列腺素减少4.血液循环障碍5.遗传/气候/吸烟/辛辣食物/精神1.胃酸分泌过多/胃蛋白酶活性增加2.幽门螺杆菌感染（促胃液素增加）保护因素下降患GU损害因素增强患DU14幽门螺杆菌感染(Hp)目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡1516漏屋顶假说（Hp导致GU）胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃黏膜受到Hp损害时，就会造成H+反弥散，形成糜烂或溃疡。六因素假说（Hp导致DU）胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp、高促胃液素血症、碳酸氢盐17“漏屋顶”假说

胃酸

Hp感染胃窦炎胃溃疡胃蛋白酶

胃酸

高胃泌素血症胃酸Hp感染胃酸十二指肠粘膜幽门腺化生十二指肠炎十二指肠溃疡胃蛋白酶

HCO3-

六因素假说18NSAID药物作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）机制：直接作用、抑制前列腺素的合成溃疡发生的危险性：药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激素等19胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。BAO和MAO：DU时均增高，GU不明显20

肥大细胞迷走神经兴奋G细胞乙酰胆碱胃泌素胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺H2受体壁细胞炎症

胃窦炎（Hp感染的Du）21遗传因素？Hp感染有家庭聚集现象O型血者细胞表面表达更多的黏附受体22胃十二指肠运动异常DU：运动过快（液体）球部酸负荷增大GU：运动障碍排空延缓—胃窦部潴留十二指肠-胃返流—碱性液损伤增加Hp感染和药物的作用23应激和心理因素应激和心理因素对DU的发生有明显影响通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控24其他危险因素吸烟作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并发症机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响PG的合成饮食？病毒感染：I型单纯疱疹病毒（HSV-I）、巨细胞病毒25

三、临床表现腹痛特点：上腹部疼痛慢性过程周期性发作节律性数月数年反复发作发作与缓解交替.常在秋冬或冬春之交发作GU餐后1小时内痛，DU空腹痛/夜间痛,进食缓解钝痛\灼痛\胀痛\饥饿样痛1．症

状26腹痛部位GU多位于剑突下正中；DU多位于上腹偏右腹痛规律DU：疼痛-进餐-缓解“餐前痛”“午夜痛”GU：进餐-疼痛-缓解

其他：反酸、嗳气、呕吐、食欲减退等2.体征剑突下可有固定而局限的压痛点27胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较胃溃疡十二指肠溃疡疼痛的部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛时间疼痛性质常在餐后约1/2～１h发生，经1～2h后逐渐缓解，较少发生夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感疼痛节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解283.特殊溃疡多发性溃疡：PU大多单个发生，若多个并存。复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在溃疡。多数情况下DU发生先于GU，男性多见，幽门梗阻发生率较单独的DU或GU高。4.并发症出血穿孔幽门梗阻癌变出血最常见50～100ml出现黑粪＞1000循环障碍，半小时内＞1500休克最严重，三种类型弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%）穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高瘘管（与空腔器官相通）穿孔功能性幽门梗阻（急性）器质性幽门梗阻（慢性）表现呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解；胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差清晨胃内有震水音、抽胃液量>200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线检查？）幽门梗阻慢性GU病史45岁以上溃疡顽固不愈巨大溃疡胃镜复查、随访和活检癌变（GU）34

四、实验室及其他检查1.胃镜检查和胃粘膜活检：是确诊PU的首选检查方法2.X线检查：直接征象为龛影，间接征象供参考35373.Hp感染的检查：侵入性和非侵入性，侵入性包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。快速尿素酶试验是侵入性检查幽门螺杆菌的首选方法。非侵入性有13C-或14C-尿素呼气试验、血清学检查和粪便幽门螺杆菌抗原检查。其中13C-或14C-尿素呼气试验敏感性和特异性高384.胃液分析：GU病人胃酸正常，DU则增高5.OB试验：阳性提示溃疡有活动性，持续阳性应怀疑胃癌的可能3.胃溃疡患者上腹部疼痛的典型节律是A.疼痛→进食→缓解B.进食→缓解→疼痛C.缓解→疼痛→进食D.进食→疼痛→缓解E.疼痛→进食→疼痛15.患者,男性,35岁,患十二指肠溃疡3年,近日原有疼痛节律消失,变为持续上腹痛,伴频繁呕吐,呕吐物中含有大量隔夜宿食.该患者最可能的并发症是A.上消化道出血B.溃疡穿孔C.幽门梗阻D.癌变E.复合性溃疡16.患者,男性,50岁,胃溃疡3年,突然上腹剧痛,面色苍白,出冷汗.查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张.为明确诊断,应急诊做哪项检查?A.胃镜B.钡餐检查C.立位腹部平片D.胸部透视E.腹腔试验性穿刺17.患者,男性,40岁,腹痛、反酸5年,1周来症状加重,并出现夜间痛,进食可部分缓解,为明确诊断,首选检查是A.胃液分析B.胃肠钡餐C.胃镜D.腹部CTE.腹部B超23.患者,女性,32岁,上腹部间歇性疼痛3年,空腹及夜间疼痛明显,进食后可缓解.3d前出现黑便,患者出现黑便的原因最可能是A.肠道感染B.胃溃疡出血C.十二指肠溃疡出血D.癌变E.应激性溃疡

五、治疗要点44原则：消除病因，缓解症状、促进愈合、预防复发和并发症根除Hp抑制胃酸分泌保护胃粘膜NSAID溃疡治疗与预防溃疡复发的预防45根除Hp三联疗法方案

PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d

克拉霉素500-1000mg/d兰索拉唑60mg/d

阿莫西林1000-2000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d甲硝唑800mg/d（胶体次枸橼酸铋）

选择一种选择两种上述剂量分2次口服，疗程7天46四联疗法：PPI+胶体铋+两种抗生素。也可用H2RA代替PPI是否继续治疗：单一治疗1-2W，严重者继续抑酸2-4w确定Hp是否根除：应在治疗完成后不少于4w后进行影响Hp根除的因素：耐药菌株的出现、抗菌药的不良反应、患者依从性差47降低胃酸药物抗酸药抑制胃酸药48抗酸药弱碱性药物，中和胃酸、胃蛋白酶活性降低，迅速缓解疼痛。氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁片、胃舒平、乐得胃等多作为加强止痛的辅助治疗49抑制胃酸分泌药H2RA阻止组胺与H2受体结合，使壁细胞分泌胃酸减少西米替丁（200mg），法莫替丁（20mg），尼扎替丁（150mg），雷尼替丁PPI

可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性，奥美拉唑（20mg）、兰索拉唑（30mg）,潘托拉唑（40mg）,雷贝拉唑（10mg),埃索拉唑50抗胆碱药：派仑西平（哌吡氮平），不理想促胃液素受体拮抗剂：丙谷胺，不理想51丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPK+壁细胞H+52保护胃粘膜药物硫糖铝保护溃疡面、促进内源性PG合成在酸性环境下起作用，餐前及睡前1小时，不宜与制酸剂同服。副作用：便秘枸橼酸铋钾硫糖铝的作用、抗Hp；副作用：舌苔发黑、便秘及大便发黑53前列腺素类（米索前列醇）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘液和碳酸氢盐的分泌、增加黏膜血流副作用：腹泻、子宫收缩545556NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID的剂量不能暂停或减少者应用PPI治疗高危人群（PU病史、高龄、其他严重疾病者）应用NSAID同时可预防性用药，如H2RA、PPI、米索前列醇。57溃疡复发的预防预防的对象：有并发症的和难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病的溃疡去除危险因素：Hp、NSAID、吸烟。频繁复发者，注意促胃液素瘤维持治疗：多用H2RA标准半量睡前顿服、或10mg/d或20mg每周2-3次口服。58手术适应症内科紧急处理无效的大出血急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃癌溃疡疑有癌变6.增加黏膜抵抗力,促进消化性溃疡愈合的药物是A.奥美拉唑B.枸橼酸铋钾C.丙谷胺D.雷尼替丁E.氢氧化铝7.以下属于根除幽门螺杆菌的三联疗法A.奥美拉唑＋胶体次枸橼酸铋＋阿莫西林B.奥美拉唑＋硫糖铝＋阿莫西林C.胶体铋枸橼酸铋＋阿莫西林＋甲硝唑D.胶体次枸橼酸铋＋阿莫西林＋奥美拉唑E.甲硝唑＋硫糖铝＋奥美拉唑9.雷尼替丁抑制胃酸分泌的作用机制是A.与溃疡面结合形成保护膜B.抑制壁细胞分泌胃酸C.与盐酸作用形成水和盐D.可刺激局部内源性前列腺素合成E.通过选择竞争结合组胺H２受体,使壁细胞分泌胃酸减少62六、护理诊断1.疼痛：腹痛2.营养失调：低于机体需要量3.焦虑4.知识缺乏5.潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻

七、护理措施631.一般护理病室环境休息与活动饮食护理64饮食护理进餐方式：定时定量、少食多餐，细嚼慢咽食物选择营养丰富、质软、易消化：稀饭、面条、馄饨等。牛奶适量，两餐之间饮用。脂肪适量。避免粗糙、过冷、过热和刺激性食物及饮料（浓茶、咖啡等）注意进餐情绪652.病情观察观察腹痛、大便及有无并发症663.对症护理腹痛674.用药护理药物种类常用药物

不良反应

注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药68药物种类常用药物

不良反应

注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用695.胃镜检查护理检查前准备：①评估和解释；②检查前6～8h禁食、禁水；③去除活动性假牙，评估有无口腔感染；④检查前10～15分钟2%利多卡因麻醉咽部，或给予地西泮5-10mg或阿托品0.5mg肌注或静注70检查中护理：①体位；②牙垫置于患者口中；③协助插入胃镜；④指导患者做腹式呼吸；⑤协助医生胃黏膜活检；⑥观察病人面色、呼吸、脉搏检查后护理：①暂禁食1～2h；②术后休息1天；③指导观察大便颜色；④若检查后声音嘶哑或喉痛，可给与喉片或温盐水漱口；⑤清洗和消毒内镜及相关器械716.溃疡相关知识指导评估患者及家属疾病知识了解情况生活规律和劳逸结合规律进餐和营养均衡戒烟戒酒避免精神紧张

八、健康指导721.讲解疾病的有关知识2.生活指导：保持情绪乐观、稳定，生活规律，勿饮浓茶、浓咖啡3.饮食指导：合理的饮食习惯和结构、戒除烟酒，勿进食刺激性食物4.用药指导：按医嘱用药，学会观察药物的不良反应；慎用或不用致溃疡药5.学会病情监测，定期复诊19.患者,男性,42岁.反复上腹痛2年,多于餐后3h发生。进食后可缓解,纤维胃镜见十二指肠球部黏膜充血水肿,球部变形变小,前壁近大弯处有一椭圆形溃疡.诊断为DU,下列所给予的护理措施中不正确的是A.餐后１h服用抗酸性药物B.抗酸性药物避免与奶制品同时服用C.指导患者进食碱性食物D.避免服用过冷过热食物E.腹痛时服用阿司匹林20.患者,男性,37岁,反复中上腹疼痛2年多,疼痛呈烧灼感,考虑“消化性溃疡”,给予胃黏膜保护剂硫糖铝口服,最适宜的给药时间是A.餐前半小时B.餐前１hC.餐中D.餐后半小时E.餐后１h24.患者,男性,26岁,有DU病史5年,最近一周中上腹持续性胀痛,较以前严重,伴恶心、呕吐。今日呕血1次,量约800ml,呕血后气促明显,血压100/75mmHg.该患者目前潜在的护理问题是

A.疼痛B.恐惧C.活动无耐力D.有体液不足的危险E.营养失调课堂小结76消化性溃疡的定义消化性溃疡病因主要为幽门螺杆菌感染和NSAID药使用，胃溃疡主要是防御因素削弱，十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强消化性溃疡主要表现为慢性、周期性、节律性中上腹疼痛。胃溃疡表现为进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡表现为疼痛-进食-缓解；77消化性溃疡并发症为出血、穿孔、幽门梗阻及癌变消化性溃疡首选的检查方法为胃镜及胃黏膜活组织检查消化性溃疡治疗主要为根治幽门螺杆菌感染护理重点为饮食指导及用药护理。炎症性肠病—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导80重点临床表现、护理措施及健康教育难点发病机制、药物治疗81一、概述一种多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性炎症包括溃疡性结肠炎和克罗恩病溃疡性结肠炎病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，最常累及直肠、乙状结肠。呈连续性或弥漫性分布。克罗恩病主要累及末端回肠及邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。主要症状：腹痛、腹泻、粘液脓血便。82溃疡性结肠炎UC克罗恩病CD炎症性肠病：溃疡性结肠炎与克罗恩病83流行病学特点北欧、北美、西欧、南欧、日本、南美15～25岁发病高峰，男女发病率无差别20%有家族史吸烟可减少溃疡性结肠炎发病率，增加克罗恩病发病率

二、病因和发病机制84环境因素遗传因素免疫和非免疫系统免疫反应、炎症肠道菌群85环境因素经济发达国家和白领母乳喂养、吸烟者发病率较少西方饮食、左撇子、抑郁发病率较高吸烟者克隆病发病率增加86遗传因素高家族发病率多基因病87感染因素结核杆菌副流感病毒麻疹病毒幽门螺旋杆菌88免疫因素不正常的免疫反应89

三、临床表现1.消化系统表现腹泻：粘液脓血便、常伴有里急后重腹痛：左下腹及下腹部。痉挛性。疼痛-便意-便后缓解其他症状：上腹不适、腹胀、恶心呕吐等体征：左下腹压痛902.全身表现中重度患者出现发热、消瘦、贫血3.肠外表现口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎、眼脉络膜炎914.临床分型临床类型：初发型；慢性复发型（最多见）、慢性持续型、急性暴发型病情严重程度轻型：全身症状轻，腹泻每天4次以下重型：全身症状重，腹泻频繁并有明显黏液血便中型：介于二者之间溃疡性结肠炎按病情程度分型

轻度中度重度腹泻次数＜4T/d4～6T/d＞6T/d

T正常正常或偏高＞37.7℃至少

持续2天以上P正常≤90T/min＞90T/minESR＜20mm/h20～30mm/h＞30mm/hHb正常＞75g/L≤75g/l血清白蛋白正常≥30g/L＜30g/L体重无改变可有下降短期内明显下降病变范围限于直肠或直左半结肠多为全结肠

肠及乙状结肠93病变范围：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎病情分期：活动期缓解期945.并发症中毒性巨结肠癌变出血急性肠穿孔肠梗阻95

四、实验室及其他检查1.血液检查2.粪便检查3.结肠镜和肠黏膜活检

是诊断溃疡性结肠炎最有价值的诊断方法。从直肠开始，连续性、弥漫性分布。4.X线钡剂灌肠诊断的重要手段之一。

五、治疗要点961.治疗原则：控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治并发症2.药物治疗柳氮磺胺吡啶：SASP为首选药物，适用于轻、中型及经糖皮质激素治疗缓解的重型。4～6g/d，缓解后逐渐减至2g，维持1～2年。副作用：恶心呕吐、皮疹和粒细胞减少。5-ASA奥沙拉嗪97糖皮质激素：急性发作期者静滴，病变局限在直肠、乙状结肠者作保留灌肠免疫抑制剂：激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型处理要点灌肠治疗：轻型且病变局限直肠、左半结肠的患者3.手术治疗：并发症者需手术治疗

六、护理诊断/问题981.腹泻2.慢性疼痛3.营养失调：低于机体需要量4.焦虑5.有体液不足的危险6.潜在并发症：中毒性巨结肠、癌变、大出血、肠梗阻

六、护理措施991.一般护理病室环境休息与活动饮食护理100饮食护理急性活动期急性期进食无渣流质病情好转后高蛋白、少纤维、易消化、富营养饮食禁生冷硬及含纤维素多的蔬菜，避免牛奶及乳制品严重者胃肠外营养1012.病情观察腹痛：部位、性质、程度、表现形式、演变腹泻：次数、性状、量、血便、表现形式、演变监测体重1023.对症护理腹痛解释、安慰,减轻焦虑、恐惧等不良情绪,增强信心,配合治疗教会患者缓解疼痛的物理方法：疼痛时作深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等转移注意力,热敷腹部,也可用针灸等止痛103腹泻应卧床休息,注意腹部保暖加强肛周皮肤的护理,排便后尽量用温水清洗肛周,保持清洁干燥,可涂无菌凡士林或抗生素软膏保护肛周皮肤1044.用药护理SASP：注意胃肠反应、皮疹及粒细胞减少激素免疫抑制剂1055.结肠镜护理检查前准备评估和解释检查前2～3天进少渣半流质，检查前一天进流质，当天禁食。前一晚服蓖麻油或番泻叶清洁肠道。当天口服洗肠液3包（上午检查者凌晨4～5点，下午检查者9～10点）检查前15～30分钟肌注阿托品0.5mg、安定5～10mg或杜冷丁50mg检查结肠镜照明、注水注气及镜头活动等功能是否完好；准备润滑油、纱布等106检查中护理体位协助插入结肠镜指导患者做缓慢深呼吸观察病人面色、呼吸、脉搏及腹痛、腹胀等107检查后护理注意休息，做好肛门的清洁护理术后3天进食少渣饮食指导观察大便颜色告知可能的并发症，一旦出现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心律增快、血压下降等肠穿孔征象及时通知医生处理肠镜的消毒和保养1085.心理护理

七、健康指导1091.生活指导2.用药指导3.随诊与就诊课堂小结110溃疡性结肠炎的定义溃疡性结肠炎的临床表现溃疡性结肠炎的主要检查是结肠镜检查溃疡性结肠炎首选柳氮磺胺嘧啶；护理重点为饮食指导、结肠镜护理、用药护理。肝硬化—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导113重点肝硬化病人失代偿期的临床表现、并发症、腹水的治疗要点、主要护理问题、饮食护理、利尿剂的用药护理及健康教育难点腹水形成的影响因素、侧支循环建立的临床意义114一、概述慢性、进行性、弥漫性肝细胞损害，纤维化、再生结节及假小叶形成1.定义115肝功能损害、门静脉高压慢性、弥漫性肝损害肝细胞坏死、肝小叶纤维支架塌陷肝纤维组织增生、分割，形成假小叶再生结节并发症:上消化道出血,肝性脑病,感染,肝癌,肝肾综合征2.病理改变116117小结节性肝硬化：直径3～5mm，最大不超过1cm。大结节性肝硬化：直径1～3cm，最大不超过5cm。大小结节混合性肝硬化。病理分类1183.流行病学特点我国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3～14.2高发年龄35～48男女比例3.6～8:1119肝脏最大的腺体器官物质代谢

分泌胆汁

解毒

症状和体征死亡回顾

二、病因和发病机制1201.病毒性肝炎：我国最常见，主要为乙肝，其次为丙肝，或乙肝合并丁肝2.血吸虫病：反复或长期感染血吸虫病者，由于虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物刺激引起大量结缔组织增生3.酒精中毒：长期大量酗酒，乙醇、乙醛的毒性作用引起酒精性肝硬化1214.胆汁淤积：持续存在的肝内胆汁淤积和肝外胆管阻塞，胆汁酸和胆红素损害肝脏而引起5.药物和化学毒物：药物如双醋酚丁、甲基多巴；化学毒物如四氯化碳、磷、砷6.循环障碍：慢性右心衰、缩窄性心包炎、肝静脉和下腔静脉阻塞，引起瘀血性肝硬化7.其他：遗传和代谢性疾病、营养失调122

三、临床表现1.代偿期症状较轻缺乏特异性症状：主要表现为乏力、食欲不振，可伴有厌油、恶心呕吐，上腹部隐痛、腹胀、腹泻等体征：消瘦、肝脏轻度肿大、质地偏硬、轻压痛，脾脏轻中度肿大肝功能：在正常范围内或轻度异常1232.失代偿期肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般情况差，如消瘦、乏力、低热、精神欠佳；肝病面容（面色灰暗、皮肤黝黑）消化道症状：食欲明显减退甚至厌食、上腹饱胀不适、恶心呕吐腹泻等124出血倾向和贫血：因肝脏合成凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性增加内分泌失调：蜘等蛛痣、肝掌；男性性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育；女性月经失调、闭经、不孕等。门脉高压的表现脾大侧枝循环的形成腹水脾大

脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进。侧枝循环的建立和开放对门脉高压症的诊断有特征性意义超过200mmH2O时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门-体侧枝循环。超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

分支门静脉系腔静脉系食管胃底静脉胃冠状静脉食管、肋间、奇静脉腹壁静脉脐静脉副脐腹壁浅静脉痔静脉 直肠上静脉直肠中、下静脉 其它 肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 腹水腹水是肝硬化最突出的临床表现失代偿期患者有75%以上出现腹水。肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程。133腹水形成的机制门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多（正常1～3L，可达7～11L）；继发醛固酮增多；ADH分泌增多；有效循环血容量不足（PG、心房肽、激肽释放酶—激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）134腹水的表现：腹胀（原因很多）蛙状腹移动性浊音脐疝（各种疝）影响呼吸、行走困难胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）1353.并发症上消化道大出血：为最常见的并发症感染：由于病人抵抗力低下，门腔静脉侧枝循环开放等因素而易并发感染肝性脑病：原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯、代碱（易于诱发肝性脑病）136原因：食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。表现：突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。上消化道大出血137自发性腹膜炎（G-杆菌）、肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症表现：起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着—低热、腹胀、腹水持续不减；体征：轻重不等的腹膜刺激症自发性腹膜炎感染138自发性细菌性腹膜炎形成机制肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可发生自发性腹膜炎。139功能性肾衰（肝肾综合征）概念：肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，出现少尿或无尿，氮质血症、稀释性低血钠症，而肾无重要病理改变。机制：交感神经兴奋性增高、去甲肾上腺素分泌增多、RAAS系统活性增强140概念：严重肝病、肺血管扩张及低氧血症组成的三联征机制：肝硬化时血管活性物质增多，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调表现：呼吸困难及低氧血症肝肺综合征141电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症：原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（ADH）；低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、PRA142原发性肝癌哪些表现并发了HCC：短期内肝迅速增大；持续性肝区疼痛；肝表面发现肿块；肝表面听到血管杂音；血性腹水143肝性脑病是最严重的并发症最常见的死亡原因144

四、实验室及其他检查1.血常规：贫血、血小板减少、WBC减少2.尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿3.肝功能检查：胆红素增高、转氨酶增高、A减少、G增高、A/G比例倒置4.腹水的检查：呈漏出液改变，伴腹膜炎、癌变时有相应的改变5.影像学检查：X线、CT、MRI等6.内镜检查：胃镜、腹腔镜检查145

五、治疗要点1461.一般治疗

休息、饮食处理见护理措施。2.药物治疗抗纤维化药物

如秋水仙碱、肾上腺皮质激素、丹参等。保护肝细胞药用于有转氨酶及胆红素升高的肝硬化病人。如熊去氧胆酸、甘草甜素、还原型谷胱甘肽、维生素类等。1473.腹水的处理控制水钠摄入：钠盐1g～2g/d、水1000ml/d利尿剂：每日体重下降不可超过0.5Kg。首选醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。螺内酯+呋塞米放腹水，输注清蛋白提高血浆胶体渗透压自身腹水浓缩回输：2～3小时放腹水5000～10000ml，浓缩回收腹水中蛋白，再静脉回输。1484.食管胃底静脉曲张破裂出血的处理5.脾功能亢进处理最有效的治疗是脾切除。6.肝移植肝移植开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后病人一年生存率90%，5年80%，生活质量大大提高。

六、护理诊断/问题1491.营养失调：低于机体需要量2.体液过多3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.潜在并发症：上消道出血、肝性脑病

七、护理措施1501.一般护理病室环境休息与活动饮食护理151饮食护理饮食原则是：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化食物，血氨高者限或禁蛋白质根据患者饮食习惯及喜好制定饮食计划，少食多餐禁酒及粗糙或刺激性食物有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日50～800mg，多食含钠较少的粮谷类、瓜茄类和水果等。限水，每日1000ml左右有静脉曲张者进软饭、菜泥、肉泥等1522.病情观察观察病人的食欲、有无恶心呕吐、对饮食的爱好等评估其营养状况，包括每日营养摄入量、体重等腹水：测腹围监测电解质变化1533.对症护理食道、胃底静脉曲张者要严格要求其避免粗糙的、过硬的食物，以防损伤曲张的静脉而导致出血恶心、呕吐时应遵医嘱应用胃复安等药物并发症护理腹水的护理1544.腹腔穿刺放腹水的护理术前准备：解释，测体重、腹围、生命体征术中及术后：监测血压、脉搏、呼吸等。无菌敷料覆盖，缚束缚带。记录抽出腹水的量、颜色，标本送检。1555.用药护理利尿剂1566.心理护理病程长、久治不愈、症状多变，易于悲观，应给予精神上多种支持

八、健康指导1571.讲解疾病的有关知识2.生活指导：休息与睡眠,生活规律，情绪稳定3.预防感染4.饮食指导5.用药指导课堂小结158肝硬化、肝肾综合征、肝肺综合征的定义我国肝硬化主要病因为病毒性肝炎肝硬化主要临床表现为肝功能减退和门脉高压症；肝硬化最常见并发症为上消化道出血，死亡的主要原因为肝性脑病治疗主要是腹水的治疗护理重点为腹水的护理肝性脑病—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导161重点肝性脑病的临床表现主要护理问题饮食护理、病情观察、用药护理及健康教育难点能识别肝性脑病各期表现162一、概述HE，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调综合征主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷

二、病因和发病机制163肝炎后肝硬化最多见门体分流术后原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染164上消化道出血大量排钾利尿、放腹水摄入高蛋白饮食使用镇静剂、麻醉剂便秘、感染、创伤、手术、低血糖50%的病人都有明显诱因165肝病代谢、解毒肝内外门体分流体循环血中中（肠原性）毒性和/或神经活性物质浓度升高和/或比例失调血脑屏障通透性改变中枢神经系统异常166氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说γ氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说协同作用学说1671.氨中毒学说氨的形成肠道、肾脏和骨骼肌尿素合成，谷氨酸和谷氨酰胺合成，肾脏排泄尿素和NH4+

肠道PH值影响NH3+H+＝NH4+氨对神经系统的毒性作用氨增高的原因和诱因168NH3NH3尿素门体分流169血氨增高的原因和诱因氨的生成增加肠道产氨增加：出血、淤血、细菌分解等肌肉产氨增加：躁动、肌肉抽搐等肾脏产氨增加：肾功能衰竭氨的清除减少170氨对神经系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗α-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱。干扰脑内神经递质干扰细胞膜离子转运增加脑水肿1712.假神经递质学说大脑：兴奋和抑制两种神经递质兴奋性递质：多巴氨和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸抑制性递质：5-羟色胺、

-氨基丁酸正常时，芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰时，芳香氨基酸（苯丙氨酸和酪胺酸）进入大脑，转成假性神经递质（苯乙胺和酪胺），使传导障碍，产生抑制。1723.氨基酸代谢不平衡学说肝硬化时，体内芳香氨基酸增多，支链氨基酸减少，芳香氨基酸与支链氨基酸竞争进入大脑，芳香氨基酸入脑后形成假性神经递质。1734.γ氨基丁酸/苯二氮卓复合体（GABA/BZ）学说GABA是最主要抑制性递质GABA增多肠道来源GABA在肝内清楚下降血脑屏障对GABA的通透性增加GABA、BZ和巴比妥类受体增多不符合肝性脑病的诱因是A.呕吐、腹泻B.上消化道出血C.感染D.重症肝炎E.便秘氨对中枢神经系统的毒性作用主要是影响A.脑的蛋白质代谢B.脑的脂肪代谢C.脑的能量代谢D.脑的酶代谢E.脑的血液代谢176

三、临床表现脑病的表现肝病的表现肝病并发症的表现177症状复杂、个体差异大意识、智力、行为性格神经肌肉系统肝臭178179睡眠障碍注意力持续时间缩短性格改变行为改变智能改变（定向力、语言、书写、计算力下降）意识改变认知、精神及运动障碍Ⅰ期：轻度的性格改变和行为失常Ⅱ期：睡眠障碍、意识错乱、行为失常Ⅲ期：以昏睡和精神错乱为主，可唤醒Ⅳ期：意识完全丧失，不能唤醒肝性脑病的分期分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常患者,男性,50岁,因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗。放腹水后出现精神错乱、幻觉,伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现.此时患者可能处于肝昏迷的哪一期?A.前驱期B.昏迷前期C.昏睡期D.浅昏迷期E.深昏迷期183肝性脑病最具有特征性的体征是A．腱反射亢进B．肌张力增加C．扑翼样震颤D．踝阵挛E．巴宾斯基征阳性184

四、实验室及其他检查1.血氨升高2.脑电图典型的变化是节律变慢,以θ波和δ波为主Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：脑电图异常对诊断、病程评价和预后有指导意义1853.简易智力测验用于发现亚临床肝性脑病检查方法数字连接试验签名试验画简图简单算术18612345678910111213141516171819202122232425数字连接试验开始结束

五、诊断要点187严重肝病和（或）广泛门体分流等病史+诱因精神错乱、昏睡或昏迷等表现肝功能异常或血氨升高及脑电图异常患者,男性,58岁,有肝硬化病史,突然出现神志恍惚,淡漠少言,口齿不清,嗜睡,昼睡夜醒,护士应警惕患者可能出现了A.肺性脑病B.肝性脑病C.呼吸衰竭D.肝癌E.急性胰腺炎

六、治疗要点1891.消除诱因2.减少肠道氨的生成和吸收饮食：限制蛋白质的摄入灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸液灌肠，口服33%的硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化肠液抑制肠道细菌生长：新霉素乳果糖190蛋白质的摄入有肝性脑病病史者：4～70g/d轻微肝性脑病：不需限制1-2级肝性脑病：20g/d，每3～5d增加10g，恢复后0.8～1.0g/kg/d3-4级肝性脑病：禁止蛋白质饮食，鼻饲或静脉葡萄糖191乳果糖不吸收的双糖在结肠分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性减少氨的形成和吸收轻泻剂参与抑制其他有害菌的生长用法：口服、灌肠剂量控制：每日2-3次稀软便副作用：饱胀、恶心呕吐、腹绞痛替代药：乳梨醇、乳糖1923.促进氨的代谢清除降氨的药物谷氨酸钠和谷氨酸钾精氨酸L-鸟氨酸-L-门冬氨酸1934.纠正氨基酸代谢紊乱5.GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼针对内源性GABA/BZ复合受体的拮抗剂作用快、时间短、治疗指数高。1946.腹膜或血液透析7.手术：门体分流栓塞术等8.人工肝（MARS）9.肝移植195患者男，52岁。确诊为肝性脑病，先给予乳果糖口服，目的是为了A．导泻B．酸化肠道C．抑制肠菌生长D．补充能量E．保护肝脏患者,男性,52岁,肝性脑病3个月,遵医嘱给予新霉素口服的目的是A.防治胃肠道感染B.预防肝胆系统感染C.抑制肠道对氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制肠道细菌而减少毒性物质产生和吸收1.意识障碍2.营养失调低于机体需要量3.知识缺乏4.有感染的危险

六、护理问题

六、护理措施1981.一般护理病室环境休息与活动饮食护理严格卧床休息，安排专人护理，对躁动的病人应加床栏，必要时便用约束带，防止发生坠床、跌撞伤等意外199饮食护理热量：以碳水化合物为主要食物，每日保证充足的热量(1200～1600Kcal/d)和维生素，昏迷病人可采用经鼻导管鼻饲或静脉滴注葡萄糖供给热量，以减少蛋白质的分解。蛋白质：开始数日(昏迷时)禁食蛋白质，清醒后20g/d，每3～5日增加10g蛋白质，逐渐增加至40～50g/d，以植物蛋白为主脂肪：50g/d维生素和矿物质；水、电解质和酸碱平衡保持大便通畅200观察病人的食欲、有无恶心呕吐、对饮食的爱好评估其营养状况，包括每日营养摄入量、体重等腹水：测腹围监测电解质变化2.病情观察2013.对症护理主要是避免其他诱因，防止病情加重防止大量输液，以免引起稀释性低钠、脑水肿等避免快速利尿和大量放腹水，以免循环血量减少、大量蛋白质及电解质丢失使肝脏损害加重防止感染发生202减少肠道氨的产生与吸收包括：用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋）保留灌肠；用33%硫酸镁导泻；用乳果糖500ml加水500ml保留灌肠；遵医嘱使用肠道抗菌药物消化道出血时通过灌肠和导泻清除肠道积血避免使用镇静、安眠药、麻醉剂等药物，禁用吗啡、哌替啶、副醛及巴比妥类，减量使用（1/2、1/3)安定、东莨菪碱2034.用药护理谷氨酸钠在明显腹水、水肿时慎用；谷氨酸钾少尿者慎用；精氨酸对伴酸中毒者不宜使用应用新霉素的病人应做好听力和肾功能的监测，且不宜长期用药，以免发生听神经及肾损害2045.心理护理安慰病人，提供感情支持不能嘲笑或表示不满，切忌伤害病人的人格，以尊重、体谅的态度对待病人病人神志清楚时应训练病人的定向力，利用电视、报刊、探视者等为病人提供环境刺激

七、健康指导2051.介绍肝病知识及避免诱因的方法2.制定合理饮食方案3.用药指导4.照顾者指导：肝性脑病的早期征象，及时就医206患者男，临床诊断为肝性脑病昏迷前期。下列对于该患者不宜使用的食物是A．肉末蛋羹，拌菠菜B．豆腐脑，什锦菜C．果汁，蛋糕D．炒米饭，蘑菇汤E．稀粥，烧饼患者,男性,56岁,肝硬化病史,3d未排便,出现嗜睡和幻觉,灌肠时,不宜采用哪种灌肠溶液A.生理盐水B.生理盐水＋醋C.肥皂水D.清水E.温水

课堂小结208肝性脑病的定义肝性脑病诱因以上消化道出血最常见根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变分前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期治疗主要是综合治疗，早期预防护理重点为饮食护理及健康教育急性胰腺炎—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导211重点急性胰腺炎的病因、临床表现、治疗要点难点急性胰腺炎的护理措施212一、概述是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化学性炎症临床特征：急性腹痛、恶心呕吐、发热及血、尿淀粉酶增高213流行病学特点发病率：4.8-24/100000发病年龄：55岁分类：轻症急性胰腺炎（水肿型）重症急性胰腺炎（坏死型）

二、病因和发病机制2141.胆道疾病：最常见2.酗酒3.高甘油三酯4.胰腺损伤5.Oddi括约肌功能障碍6.手术7.药物（噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等）8.ERCP2151.胆道疾病（54.4％1）2.酗酒（8.0％4）3.高甘油三酯（12.6％3）4.ERCP5.手术6.特发性（19.7％2）2005年全国12所三甲医院3223例病人资料调查216各种原因使胆汁、肠激酶、组织液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化217

三、临床表现1.症状腹痛主要表现和首发症状中上腹，向腰背部呈带状放射弯腰屈膝侧卧或上身前倾体位可减轻钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛轻型一般3～5日缓解，重型持续时间较长218恶心、呕吐与腹胀发热一般为中等以上，持续3～5日水、盐及酸碱代谢失衡：坏死型明显低血压和休克：见于坏死型2192.体征水肿型体征不明显坏死型腹膜炎体征Grey-Turner征(两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色)Cullen征(脐周皮肤青紫)肿块：胰腺脓肿或假性囊肿形成2203.并发症局部：胰腺脓肿、假性囊肿全身：急性肾衰、ARDS、心衰、消化道出血、肝性脑病、DIC、肺炎、败血症、糖尿病等5.分型轻症急性胰腺炎（水肿型）多见，预后好重症急性胰腺炎（出血坏死型）

少见，很危险

水肿型出血坏死型腹痛（最早、最常见）轻严重腹胀、恶心、呕吐轻严重发热

低热高热腹膜刺激征/有水、电解质紊乱/有休克（最严重）/有青紫色淤斑（腰、脐周）/有低钙抽搐（预后不佳）/有223

四、实验室及其他检查1.血象WBC及N增多并有N核左移2.淀粉酶升高高峰持续

诊断值血淀粉酶6-12h24h3-5天＞500索氏单位（正常值3倍以上）尿淀粉酶24h48h1-2周＞256温氏单位2244.血清脂肪酶的测定病后24～72小时开始升高，持续7～10天，如＞1.5U/L时有意义。就诊较晚的病人有意义5.血钙检查血钙降低。＜1.75mmol/L,提示预后不良6.影像学检查首选。B超，CT最佳

五、治疗要点2251.轻症禁食及胃肠减压静脉输液镇痛抗生素抗酸药

2262.重症内科治疗重症监护室监护维持水、电解质平衡营养支持抗感染治疗减少胰液分泌抑制胰酶活性2273.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）4.中医中药5.外科治疗228

镇痛首选抗胆碱能药，解痉、抑制胰腺分泌，654-2、阿托品。剧烈疼痛用杜冷丁，加阿托品，防止Oddi氏括约肌痉挛。目前最有效的止痛方法是疼痛自控疗法或麻醉镇痛法（PCA）镁有解痉、镇静、保钾及保护细胞的作用，静推硫酸镁

六、护理诊断/问题2291.疼痛：腹痛2.体温过高3.知识缺乏4.潜在并发症：休克、ARDS、急性肾损伤

七、护理措施2301.一般护理病室环境休息与活动饮食护理思考：什么体位？231饮食护理禁食禁水、胃肠减压口渴用温开水含漱或湿润口唇腹痛完全缓解、腹部压痛消失、肠鸣音正常、淀粉酶下降后可从低脂、低糖、蛋白＜10g/d的流质（水、米汤、藕粉），少食多餐。补充维生素和电解质232观察呕吐物、胃肠减压引流物、失水程度、出入量、血电解质以及腹痛情况。生命体征T＞39℃胰腺继续坏死P＞100次/minBp＜90mmHg休克R＞30次/minARDS记录24小时尿量，观察血尿淀粉酶2.病情观察2333.对症护理腹痛指导患者采用松弛疗法、皮肤针刺疗法等减轻腹痛腹痛剧烈者,遵医嘱给予镇痛剂,如哌替啶、阿托品等密切监测用药前后患者疼痛的变化情况,若疼痛持续存在伴高热,考虑可能并发胰腺脓肿;如疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛和反跳痛明显,提示可能并发腹膜炎,应报告医生及时处理.2344.用药护理止痛药，但禁用吗啡2355.心理护理

八、健康指导236避免暴饮暴食，避免刺激性、产气多、高脂肪、高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发课堂小结237急性胰腺炎是胰腺自身消化的化学性炎症主要病因是胆道疾病主要症状是腹痛，重症胰腺炎表现严重，并有休克、腹膜炎、Grey-Turner征、Cullen征、低血钙，死亡率高禁食及胃肠减压是最基本的治疗方法护理重点是饮食护理、腹痛护理。上消化道出血—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导240一、概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血上消化道大量出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%临床特点：呕血和/或黑便，伴有急性周围循环衰竭临床急症，死亡率高

二、病因和发病机制2411.上消化道疾病：食管、胃和十二指肠疾病、肝、胆和胰腺疾病2.全身性疾病：血液病；尿毒症；血管性疾病；结缔组织疾病；应激性溃疡；急性传染病等最常见病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害242上消化道出血病因50%溃疡病25%食管胃底静脉曲张11%其他10%急性胃黏膜病变4%食管、胃肿瘤(老年人达20%以上)243上消化道大出血病因35%溃疡病31%食管胃底静脉曲张26.9%其他5.1%贲门黏膜撕裂症2%食管、胃肿瘤244

三、临床表现1.呕血与黑便：上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量的大小，出血速度快慢有关轻者：头昏、心悸、乏力、出汗、口