2023年血液安全技术核查指南(医疗机构)

2023血液安全技术核查指南(医疗机构)LT第232第332第第1032对输血科负抽查工作人员资质，并查看□对人员资责人、专业培训记录：质、职责、权技术人员和①输血科负责人应具有中限和任务进展《医负责对疑难级及以上技术职称，从事相文件化，定期疗机5培训、考核和□A构临2试验结果进②从事疑难血型血清学试评估。□B床用行审核和专验结果审核的人员应至少□对员工评估□C血管业推断的人具有3间隔超过1理办员应到达相中级及以上技术职称。对进人员、应专业素养③定期评估人员力气和表6其次

和法规的要现，评估间隔不超过1年。再上岗的员工求。定期评进员工在最初6个月内应力气评估频次十九估人员力气至少承受1次力气评估，并不符合要求条和表现。记录。当职责变更时，或离□没有员工能6员工应承受再培训和再评输血科配备《医与输血工作疗机相适应的场施。

查看现场区域安排： □空间充分，〔区储血室、发血室、标本接收□缺少1个应 □A构临床用构临床用3 班室。有功能区域1血管理办②宜有：污物存放区、洗消区、宜有支持性空间〔用于上的功能区域；储血室和□C十条

档案存取、库房、示教、参发血室未处于考书籍的存放〕、宜有员工清洁区针对输血实现场查看各把握区域的防验室不同的护措施：把握区域，①是否设置了不同的把握

□无违反穿戴5制定防护措区域〔不同功能〕，应制定都符合要求 □A施及适宜的针对性的防护措施及适宜□≤1项不符 □B《实 警示标志。的警示标志。 合要求 □C验室 配备必要的②工作人员试验操作的个生物 安全设施和人防护设备穿戴是否符合安全 个人防护用要求。如：试验操作时必需

□＞1合要求通用要求》品。戴手套、口罩、穿工作服。③试验区域工作人员着装是否符合规定。如：进入实脚趾的鞋等。④试验室个人物品存放符合生物安全规定。如：试验水杯。⑤观看现场有无明显的安悬挂着靠近水槽的电线、喷淋装置能否正常使用、模糊防护。现场核实，查看相关记录及《医 超温处理：疗机 储血设施应①应有证据说明储存设备构临 当保证运行的温度有连续的记录，确保床用 有效，储血温度变化不会超出可承受

□记录完整□检测及记录 □A缺少<2次 □B血管 环境、温度的温度范围〔自动温控记录理办 把握和监测或人工记录，试验室应规定法第 符合要求。温度人工记录频次〕。

□≥2次应记 □C录而无记录十八 条 和/或双路电源以保证关键设备的正常工作。③依据所用分析设备和实验过程的要求，制定环境温湿度把握要求并记录；血液保存条件参照《血液储存要求》行业标准WS399-2023。④应有温湿度失控时的处理措施并记录。应保证检测现场核查及查看相关文件《医 系统的完整和记录：

□检定或校准符合要求 □A疗机6

①按国家法规要求对强检

□频次过少 □B构临 性，对强检设备进展检定。 □未进展检定 □C床实 设备定期进②常规使用的温度计应定或校准验室治理验室治理行检定、校准。期〔1次/年〕与检定/并使用修正值。其次十二十四期校准监测点的准确性。④应每年对血型血清学离心机定时器和离心力/转速条进展校准。《医输血试验室应对试剂和现场核查及查看相关文件和记录：□掩盖全部试剂和批号，记疗机*7①与检验质量有关的试剂录完整□B构临 收、储存、和耗材，应有试剂和耗材的□记录不全 □C床实 验收和库存接收或拒绝、贮存和使用的□未按要求记 □D验室 进展治理。记录。治理 ②试剂开瓶会转变有效期

录□使用试剂过方法》和储存要求，应记录开瓶时期；现场觉察方法》和储存要求，应记录开瓶时期；现场觉察条〔适用时③如适用，自配试剂记录应使用包括：试剂名称或成分、规格、储存要求、制备或复溶的日期、有效期、配制人。《医输血试验室现场查看： □全部符合是否建立并①制定ABO/Rh血型鉴定流□与检验操作疗机8严格执行各程。 相关的文件中构临床实项规章制度②SOP应通俗易懂，可操作有不符合文件和程序化文性强，且易于猎取。 把握要求的□B□C验室治理件。③任何简要形式文件〔如卡□检验程序未片文件〕的内容应与SOP对文件化；没有应。 “写我所做，④工作现场有文件化〔可为做我所写”电子版〕的检验程序供使用。⑤检验程序基于制造商提供的说明书制定。

和记录：

□完全符合要求 □A□B《临*9 ①应建立发生血型定型困□≤1项不符准确性和及 □C床输 难、疑难配血状况的准时报合要求时性。 □D血技 告、记录程序。 □＞1项不符术规 ②建立稀有血型、不规章抗合要求十五十八条

的准时报告程序。③ABORhD体筛查结果应与患者既往结果进展比较，如存在差相应措施，确保结果准确，并记录相关状况。④不能常规由一人同时负血试验和审核。10 现场核查及查看相关文件

□④不符合□完全符合要 □A《医输血试验室《医输血试验室和记录：求疗机进展室内质□≤1构临量把握，参失控分析和月度总结。合要求床实加室间质量②参与相应的力气验证/室□＞1方法》评价。间质评。③应保存参与力气验证/室间质评的结果和证书。合要求其次十五二十字。八条⑤室间质评结果无论合格与否均应进展总结分析。□C医疗机构应现场查看：当使用卫生①血液来源是否符合要求；《医 计生行政部②是否按不同品种、血型和疗机 门指定血站采血日期〔或有效期〕，分□完全符合要构临 供给的血 别有序存放于专用血液储求床用 液,按要求存设备内，并有明显标识。□≤1项不符*1 □A血管 储存。 ③血液存放时是否遵循近合要求1 □B理办 血液储存设效期优先发出的原则，确保□＞1项不符□C十三十六条

备内严禁存各种血液成分正常周转，保合要求放其他物 品；贮血冰费。箱每周消毒④全血和悬浮红细胞应按一次，每月序垂直在专用冰箱内，无紧《临空气培育一密堆放现象。床输次。⑤贮血冰箱内和储血室空血术技规气培育每月一次，无霉菌生长或细菌菌落总数<4CFU/十三条

〔15min.直径9cm平皿〕。⑥实际库存量与电子库存量是否全都。医务人员应现场核查及查看相关文件《医12临床输血指①告知患者输血风险以及

□完全符合要求 □A□≤2项不符 □B疗机 征，依据患替代异体输血的方法〔自体合要求 □C构临 者病情和实输血、药物治疗等〕。 □＞2项不符床用验室检查，②输血前开展贫血筛查和合要求血管对输血指征治疗〔鼓舞开展贫血诊断和理办进展综合评治疗流程，贫血门诊等〕。估，制订输③输血前常规开展凝血功十九血治疗方能筛查及凝血特别的治疗。条案。④实行必要的外科和麻醉等技术削减患者出血，如药物，特别止血措施。⑤是否标准开展自体输血血、术中急性等容血液稀释〕。⑥娴熟把握血液成分输注指征。必需使用粘①查看文件，是否有制度规贴在血标本定何时何地将标签粘贴在《临 试管上的标采样试管上。床输 签来识别患②现场查看，如何识别血标血技 者身份。该本采集日期和采集者。13术规 标签应包含③访谈护理部治理人员及

有成效□有措施有改 □A进无成效 □B□有措施无改 □C条

两个独立的护士：如何避开采集患者血进患者身份信标本发生错误的风险。息，并具有④访谈护士，当用血申请单充分和唯一与血标本标签上的信息不性。全都时该如何处理。是否有成效。《临采集患者血型、穿插配个案追踪：从标本采集环节□完全符合要开头，始终跟踪血液制品到求床输血标本和输患者床边，观看从标本采集□≤1项不符血技 血环节：应到输血全过程。 合要求 □A*1 □B术规 到患者床旁①在采集患者血标本和输4范第 通过两个独血环节，操作者和核对者

□＞1项不符合要求 □C二十 立的身份信〔或电子识别系统〕应在患□现场觉察未 □D九条 息识别患 者，表达双份信息识别患者身份。

者身份人核对。②穿插配血与血型初次鉴时除外〕。③对一般患者和特别患者监护人在场的婴幼儿和儿别方式。现场查看及访谈： □完全符合要建立血液发 □A《医 ①是否由医务人员取血，交求15放及报废管 □B疗机 接核对是否按制度执行。□≤1项不符理制度。 □C构临 ②医院是否规定取血的容合要求床用 器，院内流转的血液质量安□＞1项不符血治理方法十七条

全如何保障。血的现象。24⑤是否实行措施避开或削减发放剂量等。

合要求现场核查及查看相关文件《临 和记录：床输 ①是否有制度规定监测时血技 间点，至少包括：输血开头□完全符合要术规 时、输血开头后15min、输求

输血治疗病血完成时。

□≤1项不符 □A三十16

②是否有制度规定监测内

合要求 □B三条、 整、具体。容至少包括呼吸体温□＞1项不符 □C第三十四三十

脉搏、血压。反响。

合要求第三 ④输血过程的输注时间、速十六 条应建立以单现场核查及查看相关文件《医 病种质量管和记录：

□完全符合要疗机 理为主的输①是否认期监测、分析和评求构临*1

血评价体

估单病种输血率〔量〕，选□≤2项不符 □A床用7

系，将其纳择输血量较大的手术种类

合要求 □B血管 入科室及医进展术者间比较。 □＞2项不符 □C理方法

师的医疗质②是否将临床医师合理用量和绩效考血的评价结果作为个人绩核指标体系效考核指标以及用血权限

合要求九条并进展公九条并进展公示。的认定治理。否在病历中说明缘由。④是否进展输血后疗效评有分析缘由并实行措施⑤医院是否实施多学科患者血液治理。《医应建立临床用血不良事查看文件、上报记录及访谈：□完全符合要求疗机18①医院是否建立临床用血2项不符□B构临 度以确定不良大事治理制度，输血不合要求 □C床用 评估和报告良大事的界定和分级。 □＞2项不符血治理方法十五条

不良大事。②访谈医生和护士：如何合要求评估患者发生输血不良反应，描述你会做什么？录。④访谈输血科工作人员：发生输血不良反响后试验室和反响疑似输血不良反应？⑤现场查看受血者和供血者的血标本是否于2～6℃7⑥输血前传染病筛查是否发生过此类大事。现场核查及查看相关文件《医 和记录：

求疗机 应当制订应①查看文件，已经制定了哪□≤1项不符 □A*1 □B构临 急用血工作些预案〔如：紧急用血、库合要求9 □C床用 预案。 存预警、关键设备、信息系□＞1项不符血管 统故障〕。理办 ②紧急用血应急预案是否

合要求 □D□现场觉察应建立绿色通道。急预案不能正二十七条③有无急诊样品处理程序和与临床沟通程序及相应常启动记录。练。⑤有无经医院公布的非同型输注治理制度。《医 应建立对临实际核查一个临床用血质疗机 床用血质量量或安全大事的案例，至少□有措施有改 □A构临20或安全相关包含以下内容，并有医务部进有成效 □B床用 大事实行纠门和护理部参与：血管 正和防范措①是否有流程能确保实行

□有措施有改 □C进无成效理办其次十五条

施的流程。必要的订正措施，消退导致□有措施无改包括： 大事〔各种偏差，不符合和进大事描述投诉等〕的缘由。大事调查②如何评估订正措施的有确定缘由效性。实施订正③医务人员如何知晓订正措施 和防范措施。确保订正④治理者是否审查订正并有效的评⑤什么证据说明订正措施价方法。 已执行、记录和有效。。⑦是否对此流程在实际事⑦是否对此流程在实际事改进订正措施中的有效性进展过评估。⑧医院信息系统是否掩盖临床用血大事供给溯源数据。核查时，应对所