医院病案归档管理制度

医院病案归档管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院病案的归档管理工作，保证病案的完整性、准确性和安全性，提高医院的服务质量和管理水平，特订立本制度。本制度依据《中华人民共和国医疗法》《医疗机构管理条例》《病人记录与档案管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于医院内全部涉及病案归档管理的部门和人员。第三条定义病案：指医院门诊和住院患者的医疗记录、诊疗过程、检查报告、手术记录、护理记录等相关文书的集合。病案归档：指将患者病案依照肯定的流程和规范进行整理、分类、编号、保管的过程。病案管理人员：指医院病案归档管理工作的负责人和相关工作人员。第二章病案归档流程第四条病案创建门诊病案的创建：医生首次诊治门诊病患时，依据患者病情和医疗需求，开立病历、检查单、化验单等相关票据。医生在病历上认真记录患者主诉、病史、体格检查、诊断看法、治疗方案等内容。医生将相关票据和病历交给病案管理人员。住院病案的创建：患者入院时，医生开具住院病历，并认真记录患者的病情、病史、检查结果、诊断看法、治疗方案等内容。医生将住院病历和相关检查、检验报告等纸质文书交给病案管理人员。病案管理人员负责整理和存档。第五条病案整理与归类病案整理：病案管理人员依据病历、检查报告、化验报告等纸质文书内容进行整理，确保病案的完整性。医生对病历中的错误或不完整之处进行修改和增补，签名确认后交还病案管理人员。病案管理人员将病历和相关文书整理后，依照患者名字或病案号进行编号。病案归类：病案管理人员将病历依据患者的病种、诊断、手术等信息进行分类归类。归类后的病案依照肯定的次序放置在病案柜中，确保易于检索和保密。第六条病案归档病案存档：病案管理人员将归类好的病案放置在特地的存档室中，确保病案安全。存档室应具备防火、防潮、通风、防尘等必需的设施和设备。存档室应定期进行巡检和维护，保证存档环境的适合性。病案借阅：病案管理人员应依据医生、护士、患者或其他相关人员的申请，依照规定程序进行病案的借阅。借阅病案的人员必需出示有效的证件，并签署病案借阅登记表，确保借阅的合法性和安全性。对于需要借走病案的人员，病案管理人员应做好相应的记录和监管，确保病案的安全归还。病案销毁：符合国家规定的病案保管期限满后，病案管理人员应依照规定程序进行病案的销毁。病案销毁应由多人参加，采用物理和电子形式相结合的方式，确保病案的完全销毁。销毁过程应有相关记录和监管。第三章病案管理措施第七条病案管理责任医院病案管理人员负责本制度的执行、病案管理工作的组织协调和监督检查。病案管理人员应定期组织相关人员进行病案质量评价和连续改进工作，提高病案管理水平。第八条病案保密病案管理人员对患者的医疗信息应严格保密，不得以任何形式泄露或外传。病案管理人员应定期接受医院相关保密制度及法律法规的培训，提高保密意识和技能。第九条病案追踪和查询病案管理人员应依照医院相关要求对病案进行追踪管理，确保病案的及时查询和使用。医院内部相关人员需要查询病案资料时，应填写查询申请表，并经过相关审批程序。第十条病案电子化医院应渐渐推行病案电子化管理，减少纸质文书的使用和存储，提高病案管理效率和便利性。病案电子化管理应符合相关法律法规的要求，确保病案信息的安全性和可靠性。第四章病案管理考核第十一条病案管理质量评价医院应定期进行对病案管理质量的考核，对病案归档、整理、归类、保密、追踪等方面进行评估，并依据评估结果订立相关改进措施，提高病案管理水平和质量。第十二条考核结果公示医院应将病案管理质量考核结果进行公示，并接受社会的监督，提高医院的透亮度和公信力。第五章附则第十三条责任追究对违反本制度的管理人员，一经查实，将依照医