肝癌肝恶性肿瘤护理查房

肝恶性肿瘤护理查房解剖生理概述疾病概述病情简介及病史护理诊断与措施目录健康教育肝脏是人体中最大的消化腺，也是最大的实质性脏器人的肝脏大部分位于右季肋部及上腹部，小部分位于左季肋区，上界在右锁骨中线平第5肋，上部紧贴膈肌，与右肺和心脏相邻；下面与胃、十二指肠，结肠右曲相邻肝下界一般不超过肋弓，正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触及，但一般不超过3cm，而小儿多可在肋缘下触及。肝脏解剖概述肝脏生理功能概述维生素代谢。多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。激素代谢。肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调，可有性欲减退、腋毛、阴毛稀少或脱落、阳痿、睾丸萎缩、男性乳房发育、女性月经不调、出现肝掌和蜘蛛痣等。参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。分泌和排泄胆汁的功能：肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。解毒功能：外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。疾病概述

肝癌分原发性和继发性两种，原发性肝癌为我国常见。

原发性肝癌是指原发于肝细胞或胆管细胞的癌肿，包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型癌、肝母细胞癌等。在我国以肝细胞癌多见，常发生于肝硬化的基础上。好发于40-50岁年龄阶段，男女比例为2:1，年死亡率居我恶性肿瘤第2位。病因病因发病机理病毒性肝炎黄曲霉素等环境、化学及物理因素遗传为我国肝癌发生最常见的病因病因肝癌形成三部曲

转移途径原发性肝癌及早发生转移。淋巴转移肺脑至肝门淋巴结最多先经门静脉系统形成肝内播散血行转移腹周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结临床表现1.肝区疼痛：为首发症状为最常见最主要的症状2.肝大：进行性肝大是进展期中晚期最常见的体征3.消化道及全身症状4.黄疸5.肝硬化征象有腹水实验室及其他检查1甲胎蛋白测定是早期诊断肝癌的重要方法2血清酶测定。 3定位诊断：CT、核素扫描、选择性肝动脉造影对肝癌的早期诊断、定位、鉴别诊断有重要价值其中B超超声诊断是目前肝癌定位诊断中首选的方法。2024/8/2911介入治疗化学药物治疗手术治疗为主治疗原则放疗，中医治疗PTCD经皮肝穿刺胆道引流：是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。适应症：1、晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2、深度黄疸病人的术前准备。3、急性胆道感染。4、良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5、通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。PTCD禁忌症：1、对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2、肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。3、超声波检查证实肝内大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。PTCDPTCD术临床意义可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。

PTCD术后护理----一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6h，监测生命体征6h。密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血，胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症，如有异常及时通知医生

。若病人出现穿刺处疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予以药物止痛对症治疗。

PTCD并发症1、胆道出血2、胆道感染3、长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。4、胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔造成。5、导管堵塞PTCD一般可留置6-12月，部分患者可以留置2年左右。如果仅行PTCD术，则PTCD引流管需要一直放在体内，终身放置，一般病人预期生存期补偿。如果经PTCD管在X线透视下载狭窄部位植入胆道金属支架，如果支架发挥作用，胆汁引流到肠道中，有可能一段时间，比如一个月或三周，即可拔除。因此PTCD管的留置时间取决于具体情况，需要根据医生的建议进行决定。患者、男、47岁、初中文化、农民。2023年5月5日入院。诊断：1.肝恶性肿瘤(BCLCIII期)2.急性上消化道出血3.凝血功能障碍4.重度贫血5.梗阻性黄疸6.肝硬化失代偿期7.腹腔积液8.低蛋白血症9.恶性恶病质10.低纤维蛋白原血症基本情况及病史：既往治疗经过：2017年06月05日在外院行肝切除+胆囊切除术‭。术后行多次（放射介入法肝动脉栓塞）HACE介入化疗，具体化疗药物不详‭。2022-12-29‭、‬2023-3-3于我院行PTCD术，术后一般情况尚可‭。基本情况及病史：既往治疗经过：遂夜间急入我院，急诊科拟“肝癌”收入我科住院治疗，患者精神、食欲、睡眠差，小便无异常，患者大量腹水，近期体重减轻不详。患者本次为15天内再次返院，返院原因为上消化道出血（原有病情出现并发症‭）。入院时主诉：肝癌切除术后6年余，皮肤黄染并PTCD术后4月，解黑便、腹痛1天既往史：肝切除+胆囊切除术。过敏史：无。入院时：T36.9℃、P97次/分、R20次/分、BP：90/50mmHg。入院时生活部分自理，压疮评分：19分。跌倒风险临床判定法：高风险。自理能力评分：40分。导管滑脱风险评估：10分。导管：左侧锁骨下深静脉导管、右腹部PTCD导管。遵医嘱按肿瘤科常规Ⅱ级护理、禁食、卧床休息、深静脉血栓基础预防、给予白蛋白、奥美拉唑、奥曲肽、血凝酶、Vk1、等药物治疗。入院后输注白蛋白共计100g。5-5：输3U“O”型Rh红细胞悬液

400ml“O”型Rh血浆

冷沉淀凝血因子9U患者目前：人软、乏力，皮肤、巩膜重度黄染、双下肢水肿，有腹胀，偶有腹痛伴痉挛。实验室检查项目

日期名称5-55-65-85-16白细胞10^9/L（3.5-9.5）15.875.457.6313.46红细胞10^12/L（4.3-5.8）1.431.662.032.03血红蛋白g/L（130-170）49556870血小板10^9/L（130-175）122516961C反应蛋白mq/L（0-5）10.2中性粒细胞数目10^9/L（1.8-6.3）13.514.136.111.77实验室检查项目

日期名称5-55-65-95-16活化部分凝血酶S（21-35）107.889.6477.02123.4凝血酶原时间S（9-14）24.0919.5125.7124.43凝血酶时间S（130-170）28.4831.5960.4324.1纤维蛋白原g/L（2-4）1.171.040.441.24D二聚体mg/L（0-0.05）2.512.073.467.67实验室检查项目

日期名称5-55-165-95-16CA199U/ml0-25757.3CA125U/ml0-24171.1总胆红素umol/L3.4-20.5684.3411.06直接胆红素umol/L0-6.8351.9254.1间接胆红素umol/L0-17332.9102.4实验室检查项目

日期名称5-55-16总蛋白g/L60-8056.6848.1天门冬氨酸氨基转移酶U/L0-40153.2271尿素mmol/L1.43-7.1413.516.1肌酐umol/L44-97194.3129.6实验室检查项目

日期名称5-10尿胆原1+尿胆红素3+护理问题1、潜在并发症2、导管相关性感染3、皮肤完整性受损4、营养失调5、焦虑急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关，肝性脑病与后期肝功能衰竭有关与长期留置CVC及PTCD管有关。与长期卧床、双下肢水肿有关。低于机体需要量：与代谢性消耗、肝功能减退而导致消化吸收不良及营养摄入不足等因素有关。与担心疾病预后有关潜在并发症

急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关，肝性脑病与后期肝功能衰竭有关目标：无潜在并发症发生措施：1、严密观察生命体征变化及意识，以及时发现病情变化。2、观察有无肝区疼痛的性质、持续时间、有无放射等。3、观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色等，必要时予以胃复安注射止吐治疗。4、观察大小便的颜色、量、如发现灰白便，提示有胆汁瘀积或胆道梗阻；若大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物护理评价：患者目前无并发症发生。评价时间：2023-5-20护理问题、目标、措施及评价导管相关性感染与长期留置CVC及PTCD管有关。目标：无导管感染发生措施：1、患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水进行冲管。

2、严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若有渗血或者潮湿卷边等情况，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。按周计划进行导管维护。护理评价：患者目前无感染发生。评价时间：2023-5-20护理问题、目标、措施及评价皮肤完整性受损与长期卧床、腹水、双下肢水肿有关。目标：受压处皮肤完整。措施：1、卧床休息，严密监测腹围、观察双下肢水肿的范围、程度等。

2、严密监测电解质的变化，把持水、电解质、酸碱平衡。

3、定时检查身体各处受压部位及肛周皮肤。

4、建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并协助其每两小时翻身，保持床单整洁、干燥。护理评价：患者目前皮肤完整。评价时间：2023-5-20护理问题、目标、措施及评价营养失调低于机体需要量：与代谢性消耗、肝功能减退而导致消化吸收不良及营养摄入不足等因素有关。目标：患者增进食欲，多元化饮食措施：1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的半流质食物，不宜过饱，少量多餐。2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同时做好口腔护理，以利于增进食欲。3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果的饮用果汁，补充维生素。4、尽量选用生理价值高的动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等。护理评价：患者食欲可，饮食搭配丰富。评价时间：2023-5-20护理问题、目标、措施及评价01焦虑与担心疾病预后有