脓毒性休克诊疗规范2019版

脓毒性休克诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为脓毒性休克（ICD-10：A41.900x003）二、诊断依据根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。诊断标准：1.脓毒症=感染+△SOFA≥2；2.感染性休克=脓毒症+持续低血压，接受充分的容量复苏治疗，仍然需要升压药物维持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/L。序贯器官衰竭评分系统（SOFA评分）器官和系统指标0分1分2分3分4分呼吸系统氧合指数≥400＜400＜300＜200，呼吸支持＜100，呼吸支持凝血系统血小板计数(×109/L)≥150＜150＜100＜50＜20肝脏胆红素(μmol/L)＜2020～＜3333～＜102102～＜104≥204循环系统平均动脉压≥70mmHg平均动脉压＜70mmHg多巴胺＞15或肾上腺素＞多巴胺＜5．0或多巴酚丁胺(任何剂量)*多巴胺5．0～15或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0．1*多巴胺＞15或肾上腺素＞0．1或去甲肾上腺素＞0．1*中枢性系统Glasgow评分1513～＜1510～＜136～＜10＜6肾脏肌酐(μmol/L尿量(ml/d)＜110110～＜171171～＜300300～＜440＜500≥440＜200注:*儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/(kg·min)，至少1h;1mmHg=0.133kPa三、治疗方案的选择根据《中国重症医学专科资质培训教材》中脓毒症及感染性休克诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），2016年脓毒症和感染性休克处理国际指南中国诊断与治疗指南（中华产科急救电子杂志，2017年8月第6卷第3期）。四、计划住院天数为20天内五、计划住院总费用为15万元内六、住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、动静脉血气分析、降钙素原、微生物培养物(包括血液)、BNP/NT-proBNP；（2）肝肾功能、电解质、心肌酶谱；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、心脏超声、肺部超声；（4）CT。2.根据患者情况可选择的检查项目：G试验、GM试验、病原体核酸检测。七、治疗方案与药物选择1.支持对症治疗：1.1控制感染：（1）病原微生物培养及感染的监测：使用抗生素之前应尽快针对性留取标本送病原微生物进行需氧、厌氧或其他特殊的培养；（2）感染灶清除：对所有严重脓毒症的患者都应该采取干预措施清除感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清除、潜在感染器灶的去除或可能发生感染的微生物污染源的去除等，当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影响最小的有效手段（经皮穿刺引流脓肿要优于外科手术）；（3）抗感染药物治疗：一旦明确诊断严重脓毒症/感染性休克，应在1小时内开始有效的静脉抗感染药物治疗，在使用抗生素前应该进行病原微生物培养。初始经验性抗感染治疗方案应采用覆盖有所可能致病菌，一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗，抗感染疗程一般为7-10天，监测血清降钙素原水平可作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。1.2血流动力学支持：（1）早期液体复苏及集束化治疗：=1\*GB3①检测血乳酸水平，如初始乳酸>2mmol/L时重复检测；=2\*GB3②使用抗生素前留取血培养标本；=3\*GB3③诊断明确后1小时内使用广谱抗生素；=4\*GB3④低血压或血乳酸≥4时，按30ml/kg给予晶体液复苏；=5\*GB3⑤若初始液体复苏后血压仍未恢复，则应在第应1小时以内使用升压药使MAP≥65mmHg。（2）液体管理：感染性休克患者在液体复苏过程中的容量管理分四个阶段：复苏、优化、稳定、撤退，推荐晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但可考虑使用白蛋白。（3）血管活性药物和正性肌力药物：推荐去甲肾上腺素注射液作为首选血管活性药物，多巴胺作为缩血管药物经用对快速性心律失常风险或心动过缓的患者，同时不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。建议可加用血管加压素或者肾上腺素以到达目标MAP，或者加用血管加压素以减少去甲肾上腺素的剂量。对已取得了充足的血容量和足够的MAP后仍出现灌注不足佂象，或者血流动力学监测提示心脏充盈压升高，CO降低时，建议使用正性肌力药物。推荐药物包括多巴酚丁胺或左西孟旦，使CI达到正常范围即可。不推荐达到CI超常水平。1.3其他器官支持治疗：（1）对于脓毒症诱发急性呼吸窘迫征（ARDS）患者进行机械通气时，按照ARDS肺保护通气策略和ARDS分层治疗策略进行。（2）感染性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48小时内），首选肠内营养（EN），小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌症，早期营养支持应避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标。如接受EN3-5天仍不能达到50%目标量，建议添加补充肠外营养（PN）。（3）肾脏替代治疗：建议对血流动力学不稳定的脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者使用连续肾脏替代治疗管理液体以便实现液体平衡。1.4糖皮质激素和免疫治疗：糖皮质激素不常规用于治疗感染性休克，但对于依赖缩血管药物的感染性休克患者，目前推荐小剂量糖皮质激素治疗（氢化可的松每日200-300mg，分2-4次给药）。临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初级研究阶段。1.5深静脉血栓预防：在无禁忌症的情况下，推荐严重脓毒症患者应用低分子肝素钙进行深静脉血栓的预防，推荐成人剂量为6000-12000U/d。感染性休克治疗的推荐流程临床标准的感染性休克患者确诊或疑似感染，A临床标准的感染性休克患者确诊或疑似感染，ABP（SBP≤90mmHgorMAP≤65mmHg）组织灌注不足的证据评估临床严重程度，立即监测乳酸水平，获得其他的实验室检查结果（如动脉血气、剩余碱、肌钙蛋白水平）初始治疗评估临床严重程度，立即监测乳酸水平，获得其他的实验室检查结果（如动脉血气、剩余碱、肌钙蛋白水平）初始治疗找到疑似感染灶立即获取体液培养，启用合适的广谱抗生素，考虑影响诊断，制定及时控制感染源方案找到疑似感染灶立即获取体液培养，启用合适的广谱抗生素，考虑影响诊断，制定及时控制感染源方案开始大量补液治疗，静脉补液2开始大量补液治疗，静脉补液20-30ml/kg（在15-30min内）在15在15-30min内快速临床再评估A休克仍然存在？A休克仍然存在？YESNo使用心脏超声评估使用心脏超声评估患者是否有左心室或者右心室功能障碍考虑动脉置管便于血压监测和动脉采血，考虑中性静脉置管以获取可靠的血管通路患者是否有左心室或者右心室功能障碍考虑动脉置管便于血压监测和动脉采血，考虑中性静脉置管以获取可靠的血管通路Yes有动脉低血压预先诊断：考虑常规超声心动图、复查心电图、肌钙蛋白水平、考虑脉搏波形分析和ScvO2有动脉低血压预先诊断：考虑常规超声心动图、复查心电图、肌钙蛋白水平、考虑脉搏波形分析和ScvO2监测 Yes液体足够或过负荷？液体足够或过负荷？液体足够或过负荷？液体足够或过负荷？使用升压药：去甲肾上腺素注射液为首选使用升压药：去甲肾上腺素注射液为首选考虑静脉补液以补充丢失的液体考虑静脉补液以补充丢失的液体数小时内及时临床再评估、复测乳酸水平、体查：评估精神状态、外周灌注、尿量和/数小时内及时临床再评估、复测乳酸水平、体查：评估精神状态、外周灌注、尿量和/CVP持续休克？持续休克？难治性休克的处理：重新评估休克病因和感染源的控制，若去甲肾上腺素剂量高，考虑加用血管加压素（0难治性休克的处理：重新评估休克病因和感染源的控制，若去甲肾上腺素剂量高，考虑加用血管加压素（0.04U/min）如果需要用多个升压药，考虑加用氢化可的松，当升压药停用时，之前使用的类固醇激素也应停用。降阶梯治疗感染性休克，以及病情平稳时考虑停止补液持续休克？ NO降阶梯治疗感染性休克，以及病情平稳时考虑停止补液持续休克？注：a.组织灌注不足通常表现