2019年医疗质量安全分析医疗不良事件分析总结

xxxx医院

医疗不良事件分析报告

（2014-2018.12）

2019.12.222014-2018年度医疗安全不良事件成因分

析

报

告

从2014年至今共接不良事件237件，由于医院刚成立,人员、科室、制度还未完善，医疗不良事件未规范上报，2011年到2013年没有数据，2014年至2016年共接药物不良反应和器械不良事件共94件，其中2014年度发生药物不良反应17例，器械不良事件3例，2015年度发生药物不良反应31例，器械不良事件5例，2016年度发生药物不良反应35例，器械不良事件3例，为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件发生，确保患者安全，自2017年2月21日发出医疗不良事件报告制度要求规范上报以来，医务科共接收到医疗不良事件143件，其中2017年度为43例，均为三级事件（未造成后果事件），2018年度为86件，其中二级事件（不良后果事件）3例，三级事件（未造成后果事件）37件，四级不良事件（隐患事件）47件。我院2018年度医疗不良事件统计分析报告如下一、医疗不良事件分类汇总1、2018年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别扇形分布图：3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)3、xx医院医疗不良事件统计表(2014-2018.12)4、医疗安全不良事件科室分布情况零报告科室：放射科、口腔科、心电图室、医保科、病案室、计价室。5、2018年度医疗不良事件各月上报情况（除部分药物不良反应和器械不良事件）2018年度医疗不良事件上报情况趋势图二、2018年护理不良事件分类汇总1.2018年度护理不良事件汇总情况造成不良事故发生的根本原因：1、未能严格执行十八项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2.医护人员责任心不强对工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。三、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。4.加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。6.组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。