急诊外科抗菌药物的合理使用

急诊外科抗菌药物的合理使用content0102皮肤软组织感染抗菌药物的选择03急诊创伤后抗菌药物的应用外科常用抗菌药物及特点PART01急诊创伤后抗菌药物的应用中华医学会创伤学分会创伤感染学组《创伤后抗菌药物预防性应用专家共识》中国创伤救治联盟国家创伤医学中心《急诊开放性伤口清创缝合术专家共识》中华创伤骨科杂志《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）》part01一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则01创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒／灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施0204尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染03对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3ｈ内使用二、皮肤软组织损伤预防性应用指征：

对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。感染风险因素：局部因素：伤口长度＞5cm、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长、伤口位于下肢等乏血管区、伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）等；全身因素：老年（≥80岁）、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病等。对于有增加感染风险的局部和全身因素者应谨慎一期缝合；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。抗菌药物的规范使用：单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%~5%。研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗菌药物并不能改善其预后。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗菌药物。局部外用抗菌药物可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险。推荐外用抗菌药物，这是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗菌药物。三、闭合性骨折预防用药原则：

I类切口手术，在下列情况下考虑预防用药：手术范围大，手术时间长，污染机会增加；异物植入手术；有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者。预防用药时机：应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。预防用药维持时间：手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前给药一次即可；手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一剂。清洁手术预防用药时间不超过24小时。预防用药选择：可能污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属，建议选择头孢唑林、头孢呋辛，β内酰胺类过敏者可选择克林霉素。四、开放性骨折开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。抗菌药物的规范使用：对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应该在受伤后尽早（有建议争取伤后1h内使用）全身性使用抗革兰阳性菌的药物，可选用第一代头孢菌素；对于有粪便或潜在的梭状芽孢杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防；对于Ⅲ型开放性骨折患者，在药物选择时除考虑革兰阳性菌之外，还要覆盖革兰阴性杆菌，但目前循证医学的证据还不足；氟喹诺酮类抗菌药物并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，而且此类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中甚至增加感染的风险；抗菌药物使用时间：推荐使用至创面闭合（无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖）后48h，针对Ⅲ型开放性骨折，抗菌药物的预防性使用可以有效降低创口感染的风险，使用时间应持续72ｈ，切忌在无明确骨髓炎的情况下延长使用时间。开放性骨折类型抗菌谱覆盖范围推荐抗菌药物I型与II型G+菌一代头孢（头孢唑啉），β内酰胺过敏者选用克林霉素G+菌、G-菌一、二代头孢（β内酰胺过敏者选克林霉素）联合氨基糖苷类抗菌药物；喹诺酮类作为G-菌备选方案III型G+菌、G-菌一、二代头孢（β内酰胺过敏者选克林霉素）联合氨基糖苷类抗菌药物.备选方案：三代头孢（头孢曲松或哌拉西林他唑巴坦）其他（潜在粪便、梭状芽孢杆菌污染或血管损伤）同时覆盖厌氧菌以上方案（一代头孢/氨基糖苷类）联合青霉素或甲硝唑抗菌药物的推荐品种：预防性应用抗菌药物指征

对于具有以下高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗菌药物预防感染：（1）四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤；（2）手或临近人工关节部位的咬伤；（3）猫咬伤；（4）挤压伤；（5）咬伤后就诊延迟，四肢超过６～12ｈ，面部超过12～24ｈ；（6）穿刺伤；（7）患糖尿病或免疫抑制。预防用药首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程为3～5ｄ。对于穿刺伤或者一期缝合的高危创口，疗程可以达到7ｄ。可疑感染时对于动物咬伤后怀疑的感染，要根据感染发生的速度选择抗菌药物。24h内发生者多为出血败血性巴斯德菌感染，可选用环丙沙星或复方磺胺甲基异恶唑。超过24h后发生者多为葡萄球菌或链球菌属，应选用耐酶青霉素或头孢菌素的制剂。也可以选用头孢噻肟或头孢曲松+甲硝唑，阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦。一般软组织感染的疗程为14d，腱鞘、关节或骨髓等特殊部位的感染可长达3～６周。五、动物咬伤PART02皮肤及软组织感染抗菌药物的选择《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）哈里森感染病学（第3版）2014IDSA《SSTI诊断与管理》《中国糖尿病足防治指南（2019版）》（Ⅲ）01症状以局部皮肤红、肿、热、痛为特征，部分患者有寒战等症状。03实验室检查可出现白细胞计数、血沉、C反应蛋白、PCT升高。02体征皮肤红、肿、触痛、皮温高，与正常皮肤分界不清楚。坏死性蜂窝织炎皮肤可有捻发音。04影像学检查软组织X线、CT、MRI及B超有助于诊断有无化脓及坏死、感染深度。蜂窝织炎的临床定义及诊断标准一、蜂窝织炎定义：是一种真皮和皮下组织的急性细菌感染，最常见部位是下肢。蜂窝织炎常见致病菌化脓性链球菌（即A组链球菌）和金黄色葡萄球菌是最常见的细菌。化脓性链球菌：常见于正常淋巴结被破坏。哈里森感染病学（第3版）321是否化脓性，如为化脓性首先切开引流根据患者病史、病情严重程度、是否有MRSA感染风险、患者年龄、肝肾功能、既往用药史、过敏史、感染部位、社区/医院来源、当地流行病学等制定经验性抗感染方案。尽可能确定致病菌（病原学培养、革兰氏染色、抗“O”等）。蜂窝织炎的治疗要点4根据病原学结果和临床治疗效果调整方案。蜂窝织炎的经验治疗蜂窝织炎经验性治疗方案48-72h评估疗效皮肤红肿热痛减轻，化脓性分泌物减少，感染指标WBC、N%、PCT、CRP等下降。疗程一般5天，免疫抑制患者适当延长。蜂窝织炎的效果评价复发性蜂窝织炎检查蜂窝织炎的病因，并对可纠正的因素干预：

湿疹带状疱疹脚趾间皮肤开裂足廯水肿静脉回流障碍肥胖对于蜂窝织炎每年至少复发3-4次的患者，建议预防性使用抗菌药物口服阿莫西林肌注苄星青霉素G02体征局部皮肤：紧张性水肿、软组织气泡状改变、瘀斑或皮肤坏死、捻发音等；全身症状：发热、心动过速、低血压、休克。04影像学检查CT：筋膜水肿、筋膜肥大、筋膜增强、脓肿和气体形成；MRI：t1加权像上软组织低信号；t2加权上像软组织、筋膜高信号，t2加权像上造影增强01症状与体格检查不符的剧烈疼痛；全身症状明显（发热、寒战等），可伴有休克和器官衰竭。03实验室检查感染指标（白细胞计数、血沉、C反应蛋白、PCT等）升高；LRINEC评分；感染的组织或脓肿样本微生物培养、血培养（阳性率接近50%）坏死性筋膜炎的临床定义和诊断标准定义：是一种罕见但发展迅速且致命的软组织感染，具有坏死组分，多伴有脓毒血症。手术探查是对坏死性筋膜炎最准确最快的诊断。二、坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分分数在6-8分，怀疑坏死性筋膜炎；分数＞8分，高度预示坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎分类坏死性筋膜炎的目标治疗血流动力学支持及其他器官支持治疗，并在治疗过程中评估是否需二次手术，充分引流。根据病原学结果调整治疗方案，足疗程，直到不需要进一步清创治疗。及早诊断，及时手术清创，尽量在入院12小时内控制感染源（手术）广谱抗菌药物（覆盖G+、G-和厌氧菌，特别考虑化脓性链球菌、梭状芽孢杆菌），尽量在用药前送病原学培养。

坏死性筋膜炎的治疗要点三、糖尿病足感染（DFI）糖尿病足感染是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因，糖尿病足患者感染相关的危险因素如下：长期血糖控制不佳年龄>60岁糖尿病史长足溃疡分级较高溃疡存在时间长（>30d）下肢血管病变严重肾功能不全赤脚步行史1、糖尿病足感染的分级

DFI一旦诊断，应该按照国际糖尿病足工作组（IWGDF）和（或）美国感染病学会（IDSA）的分级方法进行分级评估：值得注意的是，在糖尿病患者，尤其是老年糖尿病和（或）严重下肢血管闭塞患者，由于存在免疫应答功能减弱，虽然足部感染症状严重，但发热、寒战或全身炎症反应综合征缺乏或表现不典型，如果按照该方法评估，其感染分级可能被低估，临床医师应予高度关注。2、DFI常见致病菌轻度感染：以革兰阳性菌为主，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌较多见；中、重度感染：常为混合感染，金黄色葡萄球菌、A、B组链球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等。彻底清除坏死组织，并根据需要进行伤口切开引流或截肢抗菌治疗：先经验，后目标评估病变，获得高质量病原学培养标本

控制血糖，初期卧床休息，抬高腿部，控制水肿糖尿病足感染的治疗要点糖尿病足感染的抗菌药物经验治疗糖尿病足感染的抗菌药物经验治疗糖尿病足感染的疗效评估48-72h评估治疗效果；临床症状（创面分泌物减少、感染指标下降）有无改善，改变给药途径；为了获得最佳治疗效果，需根据深部组织培养结果就患者临床情况调整药物治疗方案；期望疗效为创面分泌物减少，有新生健康肉芽生长，创面面积缩小至愈合，表面组织覆盖完好且无需更换敷料；抗感染疗程：议轻度足感染患者抗菌药物治疗时间一般为1~2周，中、重度感染一般为2~3周，部分可延长至4周。对于严重缺血的轻度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需要进一步延长使用1~2周，可增加溃疡的愈合率，减少复发率，降低截肢率与死亡率。PART03外科常用抗菌药物及特点天然青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗PA青霉素（一）青霉素类青霉素G青霉素V普鲁卡因青霉素苄星青霉素甲氧西林苯唑西林氟氯西林双氯西林氨苄西林阿莫西林羧苄西林替卡西林哌拉西林美洛西林磺苄西林抗菌谱几乎一致，但各有特点临床使用较少口服吸收好，抗菌谱广，临床应用较多抗菌谱更广，抗PA和肠杆菌科效果强共性：对链球菌、敏感葡萄球菌有效；对MRSA在内的甲氧西林耐药的葡萄球菌均无效。MSSA（18398株）与MRSA（7882株）对抗菌药的耐药率（%）MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外TMP-SMZ(7.6%Vs14.4%)未发现万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药菌株。%MSSE（1042株）与MRSE（4370株）对抗菌药的耐药率（%）%MRSE对抗菌药的耐药率高于MSSE未发现对万古霉素、去甲万古霉素和替加环素耐药菌株其他MSCNS(1584株)和MRCNS(5504株)对抗菌药的耐药率（%）%其他MRCNS和MSCNS：指除金葡菌、表皮葡萄球菌、假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌外的其他葡萄球菌；MRCNS对抗菌药的耐药率高于MSCNS；未发现对万古霉素和替加环素耐药菌株；儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)抗菌药物PSSP（5681株）

PISP（97株）

PRSP（33株）耐药敏感

耐药敏感

耐药敏感青霉素0100

00

1000万古霉素010001000100利奈唑胺010001000100红霉素98.41.299193.93克林霉素96.13.494.84.181.818.2TMP-SMZ63.724.585.47.293.36.7左氧氟沙星0.399.6199393.9莫西沙星0.299.801000100氯霉素8.391.7

1.498.6

4.595.5成人患者非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)抗菌药物PSSP（1410株）

PISP（57株）

PRSP（16株）耐药敏感

耐药敏感

耐药敏感青霉素0100

00

1000万古霉素010001000100利奈唑胺010001000100红霉素94.15.110001000克林霉素91.87.4100092.97.1TMP-SMZ57.930.876.87.185.714.3左氧氟沙星3.795.57936.793.3莫西沙星2.397.21.994.47.792.3氯霉素1189

793

12.587.5溶血性链球菌对抗菌药的耐药率（%）抗菌药物A群B群C群F群G群草链(n=1254)(n=5052)(n=516)(n=33)(n=45)(n=3333)青霉素000006.1红霉素90.274.573.387.973.365.7克林霉素87.259.760.493.975.657.2头孢噻肟000007.4头孢曲松000007.8万古霉素000000利奈唑胺000000左氧氟沙星0.947.93.30013.3对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。《中华人民共和国药典临床用药须知》2015版：使用前均需做青霉素皮试《青霉素皮肤试验专家共识》2017版：无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用前均应进行皮试。治疗老年患者感染时宜适当减量应用。注意事项是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、准确的方法，较体外试验更敏感。主要价值在于降低患者过敏性休克等严重威胁生命的风险，儿童和成人均适用。标准的青霉素皮试阳性预测值约50%，阴性预测值约97-99%。仅以青霉素G进行皮试，由于其含有降解产物，仍可预测90-95%次要抗原决定簇所致的速发型过敏反应。青霉素皮试的意义阴性阳性青霉素皮试阴性：可接受青霉素类药物治疗；但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。青霉素皮试阳性：不宜使用青霉素类药物今后仍可重复青霉素皮试，评估能否应用青霉素类药物既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应临床表现，在过敏史中应描述为“曾青霉素皮试阳性”，而不应表述为“有青霉素过敏史”VS青霉素皮试解读青霉素与头孢菌素的交叉过敏青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%。但第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。目前研究认为头孢菌素C7位的R1侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。（二）头孢菌素抗菌作用强，对MRSA、肠球菌效果差；组织分布广，部分可透过血脑屏障。共性抗菌谱：抗G+菌活性强（如MSSA、链球菌等）抗少数G-杆菌（少部分敏感肠杆菌）药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出；不用于中枢神经系统感染临床应用：适用于轻、中度呼吸道/尿路/皮肤及软组织等感染不良反应：胃肠道反应；剂量过大时肾毒性明显，甚至头孢菌素脑病；避免与氨基糖苷类、强利尿剂合用个性◆口服头孢(拉定、氨苄)作用效果差，仅用于敏感菌致的轻中度呼吸、尿路、皮肤感染◆一代头孢推荐围手术期预防用药，有循证医学证据的是头孢唑啉◆头孢硫脒：非主流一代头孢，并没有很好的证据表明该药比头孢唑啉更具优势，使用时需持谨慎态度第1代头孢菌素共性抗菌谱：G+菌较第一代略差；对金葡菌抗菌作用较头孢唑啉差G-菌较第一代强，对多数敏感肠杆菌有较好活性药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出，肾毒性小于1代，部分可过血脑屏障临床应用：敏感菌所致的皮肤软组织、上下呼吸道等感染不良反应：胃肠道反应个性◆口服头孢通常用于轻度感染或作为序贯治疗大多生物利用度低◆头孢呋辛：能透过炎性血脑屏障

推荐围手术期预防用药，有循证医学证据◆头孢替安：非主流品种，二代头孢(头孢呋辛）备选。第2代头孢菌素抗菌谱：

G+抗菌活性较第1、2代弱G-菌抗菌活性强，厌氧菌感染需联合使用部分有强抗铜绿作用，头孢他啶>头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定性高，但对ESBLs无效临床应用：用于G-菌感染的经验性治疗不良反应：胃肠道反应共性第3代头孢菌素第3代头孢菌素代表药物抗菌活性药动学特点不良反应与注意事项链球菌属铜绿假单胞菌头孢曲松+++—蛋白结合率高、t1/2长50%-60%以原形分泌于尿液中，40%-50%以原形分泌于胆汁中。胆汁、脑脊液浓度高警惕头孢曲松和含钙溶液的配伍FDA:建议不得在48小时内同时使用头孢曲松和钙剂头孢噻肟/唑肟+++—脑脊液浓度高大部分肾脏排出头孢他啶++++炎性脑膜炎可达有效浓度大部分肾脏排出头孢哌酮++++在体内不代谢，主经胆汁排泄，胆汁浓度高不易透过血脑屏障（BBB）关注凝血功能（用药期间观察出血症状、关注监测PT、APTT、INR等凝血功能指标），需要时应另外补充维生素K1阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦（三）β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用差异注：++++示很强作用，+++示强作用，++示较强作用，+示有作用，—示无作用特殊人群常用药物相互作用作用特点不推荐头孢西丁用于＜3月的婴儿使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生双硫仑样反应头孢西丁头孢美唑头孢米诺头孢替坦1.与头孢菌素区别：抗脆弱杆菌等厌氧菌的作用好2.对β-内酰胺酶稳定；

部分ESBLs稳定

一般适用于产ESBLs的轻中度感染或降阶梯治疗中的应用3.该类药物通常对绿脓杆菌、肠球菌和阴沟杆菌等耐药。（四）头霉素类亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南厄他培南抗非发酵菌不抗非发酵菌（五）碳青霉烯类抗菌谱广，抗菌活性强，对G+、G-（含产ESBLs肠杆菌、产Ampc酶细菌）及厌氧菌均有抗菌作用MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。特例：厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药。应根据肾功能减退程度减量用药，具体剂量可参考《热病》注意CNS的不良反应，尤其是有癫痫史的患者，尤其使用亚胺培南能明显降低丙戊酸的血药浓度123456碳青霉烯类药物共同点通常不单用于G+球菌治疗，需要与β-内酰胺类联合。G+菌G-菌厌氧菌其他病原体•对大多数肠杆菌科细菌敏感•部分对铜绿假单胞菌敏感•通常不覆盖鲍曼不动杆菌（除阿米卡星）通常不敏感覆盖结核、非结核分枝杆菌、诺卡菌、布鲁菌等抗菌谱（六）氨基糖苷类抗菌谱G+球菌厌氧菌其他病原体金葡菌敏感（包括CA-MRSA）链球菌目前耐药高肠球菌固有耐药作用强，但脆弱拟杆菌耐药率高丙酸痤疮杆菌有效耶氏肺孢子菌的治疗（与伯氨喹联合）54（七）林可酰胺类——克林霉素0102030405头孢菌素过敏患者外科手术预防用药皮肤软组织感染（金葡菌或痤疮）骨关节感染金葡菌、化脓性链球菌引起的中毒休克综合征妇科感染（局部用药多）临床应用55临床应用安全性：引起艰难梭菌腹泻的风险较高快速给药可能引起神经肌肉阻滞，严重时可导致呼吸骤停。药物浓度低于6mg/ml，输注速度低于1.2g/h，不得加药入壶或推注152463抗菌谱G-菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌敏感率高覆盖大部分肠杆菌科细菌，但需注意耐药率问题非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌敏感率高非发酵菌：嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌敏感其他：结核、肺结核分枝杆菌G+菌：对肺炎链球菌效果好其他链球菌可能存在耐药率高或MIC高，通常不首选金葡菌、肠球菌敏感，但作用不强或易耐药厌氧菌：左氧氟沙星、环丙沙星作用弱，不用于临床莫西沙星作用强（八）喹诺酮类代表药物抗菌谱平均血清半衰期蛋白结合率清除途径肾脏排泄率左氧氟沙星G－、G＋、铜绿假单胞菌、衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌5-7h24-38%主要经肾排泄80-86%莫西沙星G－、G＋、衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌、厌氧菌10-14h30-50%经肝肾双途径排泄35%左氧氟沙星和莫西沙星比较肌肉：肌痛、肌无力、肌腱炎、肌腱断裂骨骼：影响软骨发育肝肾损害神经：晕厥、癫痫、周围神经病变精神：兴奋、焦虑、激越、躁动、幻觉等局部：静脉炎皮肤：严重过敏、光过敏胃肠道：恶心、腹泻味觉障碍心血管：QT间期延长等心律失常，主动脉夹层内分泌：血糖异常、血脂异常、尿酸升高不良反应较多，涉及多个系统安全性避免联合其他延长QT间期的药物唑类抗真菌大环内酯胺碘酮多潘立酮等避免与镁、铝等高价阳离子接触左氧氟沙星用药前或用药后2小时以莫西沙星用药前4小时或用药后8小时以上输注时间环丙沙星：60分钟左氧氟沙星：0.5g60分钟，

0.75g90分钟莫西沙星：90分钟儿童用药18岁以下禁用在利大于弊时可使用喹诺酮类药物注意事项抗菌谱010203040506G+球菌金葡菌敏感，包括CA-MRSA链球菌耐药率高肠球菌天然耐药G-杆菌肠杆菌存在不同程度的耐药问题厌氧菌不覆盖李斯特菌等其他诺卡菌首选耶氏肺孢子菌菌首选

非发酵菌嗜麦芽窄食单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌敏感鲍曼不动杆菌部分敏感（九）磺胺类01耶氏肺孢子菌肺炎（旧称卡氏肺孢子菌肺炎，PCP）02金葡菌引起的皮肤软组织感染（包括CA-MRSA）03嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、诺卡菌首选04大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌等引起的旅行者腹泻05弓形虫脑炎临床应用（十）四环素及甘氨酰环素类抗菌谱多西环素米诺环素替加环素G+MSSA＋＋＋CA-MRSA＋＋＋HA-MRSA＋＋＋凝固酶阴性葡萄球菌S＋＋＋凝固酶阴性葡萄球菌R±±＋粪肠球菌±±＋屎肠球菌±±＋肺炎链球菌±±＋草绿色链球菌±±＋G-大肠埃希菌±±＋肺炎克雷伯菌0±＋钩端螺旋体＋＋＋？立氏立克次体＋＋＋？解脲脲原体＋＋＋？不动杆菌0±＋洋葱伯克霍尔德菌0±0铜绿假单胞菌000嗜麦芽窄食单胞菌＋＋＋厌氧菌脆弱拟杆菌±±＋其他衣原体属＋＋＋＋＋肺炎支原体＋＋＋＋＋多西环素米诺环素替加环素口服生物利用度（%）93%95%/蛋白结合率（%）927671-89分布在大多数组织和体液中，如肺、胆汁、前列腺、女性生殖器官中浓度较高在肺泡细胞、肺泡上皮称液、胆囊和结肠中的药物浓度分别为血药浓度的78/1.3/38/2.3倍脑脊液穿透性否可以否半衰期（h）8-91642胆汁排泄率（%）20-40%20-34%59%肾脏排泄率（%）35-40%5-10%33%药代动力学适应症：CAP联合用药，覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体盆腔炎等生殖系统感染用于多重耐药鲍曼不动杆菌感染联合用药痤疮嗜麦芽窄食单胞菌感染少见疾病如回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫、兔热病对青霉素类药物过敏患者的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病和钩端螺旋体病的替代治疗注意事项：不可用于8岁以下儿童如出现腹泻，应考虑艰难梭菌相关性腹泻的可能长期治疗时应监测造血功能、肝肾功能四环素类应避免与含有多价阳离子的药物同时服用多西环素配置浓度在0.1mg/ml-1mg/ml之间，100mg以0.4-0.5mg/ml浓度滴注时，推荐滴注时间不少于2h多西环素、米诺环素口服应以足够的液体送服，以减少食管刺激和胃溃疡发生的风险。四环素类适应症与注意事项适应症：复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）注意事项：治疗广泛耐药革兰阴性菌感染不宜单药治疗不推荐用于：有铜绿风险的复杂性腹腔感染；铜绿假单胞菌为主导的cSSTI常见胃肠道症状，有引起胰腺炎(包括死亡)的报道，若用药后疑似出现胰腺炎，应考虑停药替加环素类适应症与注意事项痤疮生殖道感染多西环素痤疮多重耐药鲍曼不动杆菌联合用药替加环素