2022年骨科门诊的疼痛管理-医生(TRA)

骨科门诊的疼痛管理单击添加副标题CN-TRM-0666-V1-0215CONTENT1.疼痛是骨科医生最常要处理的临床问题2.骨科疼痛的危害3.骨科疼痛有效管理的障碍及克服策略4.骨科疼痛的治疗

疼痛是骨科门诊最常要处理的临床问题关节外科痛！骨折关节损伤腰椎间盘突出脊髓肿瘤椎管狭窄创伤骨科脊柱外科疼痛是来自身体和精神的双重折磨疼痛是来自身体和精神的双重折磨——疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验1——“第五大生命体征”2——慢性疼痛是一种疾病3——消除疼痛是患者的基本权益31.WHO1979年；IASP1986年2.1995年美国疼痛学会主席JamesCampell3.2002年第10届国际疼痛学会大会骨科门诊现状——疼痛问题严重IMSResearchforOralAnalgesicFeb,2014骨科门诊中70%~80%存在疼痛问题90%~95%的患者为非癌性疼痛慢性疼痛约占50%~60%，其中65%~75%为中重度疼痛急性患者约占40%~50%，其中80%~90%为中重度疼痛急诊科室中创伤患者疼痛发生率高，多数为中重度ToddK.,etal.JPain.2007;8(6):460-6.一项针对急诊科室中创伤患者(n=450)疼痛情况的研究发现91％的患者到达急诊科的时候伴有疼痛,他们的平均疼痛强度达到了中度疼痛（T1:NRS=5.9）当患者离开急诊科室的时候仍然有86％的病人伴有疼痛，强度仍然是中度疼痛（T2:NRS=5.0）;T1和T2之间没有统计学差异急诊科室中疼痛的治疗情况不佳Todd2007:近3/4的患者离开急诊治疗室的时候仍然有中度疼痛(45%;NRS,4to7)或重度疼痛(29%;NRS,8to10)疼痛强度(NRS)患者到达和离开急诊科室时的疼痛强度ToddK.,etal.JPain.2007;8(6):460-6.慢性骨骼肌肉痛发病率高，容易转变成持续性疼痛一项包括11507普通人群的疼痛相关流行病学调查中，14.9%的患者报告有慢性肌肉骨骼痛45.2%的患者报告有持续疼痛其中重度疼痛（VAS>7）的患者，及持续下腰痛超过5年的患者发展为持续性疼痛的风险最高持续疼痛的患者中，有30%的患者仍继续接受疼痛治疗，然而其余50%的患者尽管持续性疼痛仍存在，但已中断治疗。NakamuraM,etal.JOrthopSci.2014;19(2):339-50.使用NSAID类药物的患者中，仍有1/4的患者疼痛控制不佳IMSResearchforOralAnalgesicFeb,2014使用NSAID类药物的患者一项基于医生的调查问卷研究，共包括195名医生（71名骨科医生,62名风湿科医生,62名疼痛专家）疼痛控制不佳疼痛得到控制CONTENT1.疼痛是骨科医生最常要处理的临床问题2.骨科疼痛的危害3.骨科疼痛有效管理的障碍及克服策略4.骨科疼痛的治疗

骨科患者疼痛危害大骨科常见疼痛的处理专家建议.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008;28(1):78-81骨科疼痛焦虑、抑郁影响功能恢复影响睡眠降低生活质量带来经济负担……转化成慢性疼痛止痛的需求日益增高骨科常见疼痛的处理专家建议指出：随着当前生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们追求更高的生活质量，对止痛的需求也日益增高因此病人和医生都应当改变传统的、消极的疼痛治疗观念，尽早、尽可能彻底地解除骨科疾患所引起的疼痛。骨科常见疼痛的处理专家建议.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008,28:78-81CONTENT1.疼痛是骨科医生最常要处理的临床问题2.骨科疼痛的危害3.骨科疼痛有效管理的障碍及克服策略4.骨科疼痛的治疗

骨科有效疼痛管理的障碍SMANewsJune2007;39(6).任银萍,鲁婕音.骨科患者疼痛护理管理的研究进展.中华现代护理杂志.2012;18(6):737-9.医护人员因素患者因素骨科有效疼痛管理的障碍疼痛评估不足1知识缺乏1不愿处方阿片类药物2担心不良反应1担心耐受性1担心药物成瘾1担心法律限制1政府当局的过度管控1认为非阿片类药物与阿片类药物等效2认为吗啡在大众观念中是负面的2护士不愿意护理1医护人员对自己的知识水平过高的评估2缺乏专家1疼痛管理的障碍——医疗专业人员因素NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments,December2001.Availablefrom:/downloads/Pain_Current_Understanding_of_Assessmenet_Management_and_Treatment_JCAHO.pdfGlajchenM.JAmBoardFamPract.2001;14(3:211-8.认知障碍认为疼痛与疾病进展相关1担心成瘾2担心耐受2担心副作用2不愿意报告疼痛担心留下不坚强的印象3认为疼痛是肿瘤患者都会经历的3担心分散医生的疾病治疗3害怕注射3担心降低免疫力3疼痛管理的障碍——患者因素疼痛筛查识别疼痛患者是有效疼痛评估的前提1.BreivikH,etal.EurJPain.2006;10(4):287-333.2.GlajchenM.JAmBoardFamPract.2001;14(3):211-8.3.McCrackenLM,etal.EurJPain.2002;6(5):387-93.4.NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments,December2001.Availablefrom:/downloads/Pain_Current_Understanding_of_Assessmenet_Management_and_Treatment_JCAHO.pdf疼痛的评估使用正确的疼痛评估量表进行筛查和检测（如NRS、VAS）提供多维评估，包括躯体、功能、心理和精神方面的评估评估其他伴随疾病在常规随访时，对疼痛进行持续评估疼痛的管理选择合适的镇痛药物（正确的剂量、给药途径、给药方案）根据疼痛的病理生理学机制，选择足够的辅助镇痛药物在初始使用镇痛药物时监测结果预知并处理镇痛药物的不良反应NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments,December2001.Availablefrom:/downloads/Pain_Current_Understanding_of_Assessmenet_Management_and_Treatment_JCAHO.pdf克服疼痛管理障碍的策略告知患者大部分疼痛都可以缓解，同时需设定现实的期望和疼痛目标提供心理支持为患者和照顾者提供合理使用镇痛药物的教育为患者提供疼痛日记和药物使用日记患者及家属教育1为学生和实习生提供关于疼痛管理和姑息治疗的讲座或轮岗机会为从业医生提供关于疼痛方面的继续医学教育（CME）多学科疼痛管理圆桌会来讨论疑难病例医生的教育提高疼痛治疗服务的可用性克服医疗系统的障碍克服疼痛管理障碍的策略NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments,December2001.Availablefrom:/downloads/Pain_Current_Understanding_of_Assessmenet_Management_and_Treatment_JCAHO.pdfCONTENT1.疼痛是骨科医生最常要处理的临床问题2.骨科疼痛的危害3.骨科疼痛有效管理的障碍及克服策略4.骨科疼痛的治疗

骨科疼痛处理原则和目标骨科常见疼痛的处理专家建议.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008,28:78-81提高生活质量减少药物不良反应改善功能

解除或缓解疼痛尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛个体化镇痛选择合理评估重视健康宣教骨科疼痛处理目标骨科疼痛处理原则骨科疼痛处理流程骨科常见疼痛的处理专家建议.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008;28(1):78-81.疼痛评估体格检查制定疼痛处理方案必要时修改方案分析镇痛效果药物不良反应反复评估阿片类药物3非阿片类镇痛药物3心理-社会支持1外科手术3神经阻滞3针灸按摩2自控装置1骨科疼痛的治疗方法30疼痛非药物治疗药物治疗………..BondMR.Pain–itsnatureandtreatment.ChurchillLivingstone,2006.

WhiteA,etal.Rheumatology.2007;46(3):384-90.KrismerM,etal.BestPractResClinRheumatol.2007;21(1):77-91.骨科疼痛治疗的药物镇痛药阿片类阿片受体激动剂吗啡、羟考酮、可待因、芬太尼阿片受体激动-阻断药丁丙诺啡非阿片类NSAID阿司匹林、布洛芬非阿片类中枢镇痛药曲马多对乙酰氨基酚其他抗抑郁药抗焦虑药卡马西平NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments,December2001.Availablefrom:/downloads/Pain_Current_Understanding_of_Assessmenet_Management_and_Treatment_JCAHO.pdfWHO三阶梯镇痛方案WorldHealthOrganization.Cancerpainrelief:withaguidetoopioidavailability.2nded.Geneva:TheOrganization;1996.WHO镇痛阶梯治疗中重度疼痛的阿片类±非阿片类±辅助镇痛药治疗轻中度疼痛的阿片类±非阿片类±辅助镇痛药非阿片类±辅助镇痛药

疼痛持续或加重第3阶梯代表药物：吗啡第2阶梯代表药物：可待因、曲马多第1阶梯代表药物：阿司匹林扑热息痛312004年NSAIDs不良反应事件引发关注2004年一项大型的关于罗非昔布的临床研究发现：罗非昔布与心肌梗死和中风的发病率增加有关，该发现导致了戏剧性的变化1最初人们认为是COX-2抑制剂引起的心血管疾病风险增高；现在发现是NSAIDs这一类药物的问题2；2005年美国FDA已经明确表示：严重心血管事件的风险可能是所有NSAIDs类药物的类效应，OA病人中NSAIDs药物的使用会增加心血管疾病的风险2；NSAIDs药物对于胃肠道和肾脏的毒性已经是公认的21.SchnitzerTJ.ClinRheumatol.2006;25Suppl1:S22-9.2.SchugSA.TherClinRiskManag.

2007

Oct;3(5):717-23.NSAIDs不良反应事件促使指南更新罗非昔布事件后，疼痛管理协作组(WGPM)成立，目的是对慢性肌肉骨骼痛的管理提供更新建议。WGPM利用循证证据、专家意见和临床病例报告在维也纳召开的EULAR年会的第二次会议上进行了指南更新，侧重于中至重度疼痛治疗的3个指征上：骨关节炎、背痛，还有运动损伤和/或关节手术痛。建议如下：NSAIDs使用前需进行严格的风险评估要避免长期使用NSAID/COX-2抑制剂。用药须限制在最低有效剂量、最短持续时间曲马多对侵害性和神经病理性痛都有效SchnitzerTJ.ClinRheumatol.2006;25Suppl1:S22-9.2012年美国老年病学会指南指出老年患者是使用NSAIDs高危人群老年患者是使用NSAIDs高危人群，被列于“避免使用的药物”列表中，并且NSAIDs药物会与心衰、慢性肾衰及消化性溃疡等疾病发生相互作用1；NSAIDs药物具有增加老年患者消化道出血和溃疡的风险或诱发新的溃疡2；NSAIDs药物和COX-2抑制剂具有潜在的液体潴留作用，可能会导致心衰加重2；1.MarcumZA,HanlonJT.AmJGeriatrPharmacother.2012Apr;10(2):151-9.2.AmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel.JAmGeriatrSoc.2012Apr;60(4):616-31.止痛类药物的选择中，曲马多备受关注对于骨骼肌肉疼痛的治疗，2005年以后的指南均把推荐重点从NSAIDs和COX-2抑制剂转到了阿片类药物及一些非阿片类药物上曲马多——更加受到关注在中枢神经系统，尤其是脊髓的背角，曲马多有多种作用

SchugSA.TherClinRiskManage.

2007;3(5):717-23.SchugSA.TherClinRiskManage.

2007;3(5):717-23.曲马多独特双重机制，有效全面镇痛右旋曲马多代谢产物M1抑制5-羟色胺再摄取协同镇痛效应激动阿片受体(40%)曲马多抑制去甲肾上腺素再摄取右旋曲马多左旋曲马多(20%)(40%)加强痛觉的下行抑制阻断痛觉的上行传导副作用相互拮抗1异构体左旋曲马多右旋曲马多血压心率自主呼吸频率不需要麻醉处方，治疗剂量几乎没有产生依赖性的可能2无致平滑肌痉挛作用3很少引起便秘和排尿困难43153例病人应用报告，不良反应仅有头晕、恶心、呕吐等5杨阳,等.中国药理学通报.1994;10(5):396-8.2.PrestonKL,etal.DrugAlcoholDepend.1991;27(1):7-17.3.奇曼丁中文产品说明书.2011.

4.RaffaRB,etal.JPharmacolExpTher.1992;260(1):275-85.5.NossolS,etal.

IntJClinPract.1998;52(2)115-21.曲马多安全耐受阿片类的不良反应2恶心呕吐

呼吸抑制便秘耐受性依赖性“曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药”1

曲马多具有良好的安全性：治疗剂量时不抑制呼吸，对心

血管系统基本无影响，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起

便秘和排尿困难11.谭冠先.疼痛诊疗学.第二版.2006:40.2.徐建国.疼痛药物治疗学.2007:96-136.曲马多的新定义NSAIDs类的不良反应2

消化道溃疡心血管风险出血倾向肾毒性肝毒性美国骨科医师学会（AAOS）2013指南:

强烈推荐曲马多用于治疗膝部OA强烈推荐*使用NSAIDs（口服或局部）或曲马多症状性膝部OA药物治疗：*强烈推荐指推荐治疗方法的获益明确超过了其潜在危害，且/或支持证据质量高TreatmentofOsteoarthritis(OA)oftheKnee.Availablefrom:http:///research/guidelines/GuidelineOAKnee.aspACR2012共识：推荐曲马多单用或联合治疗骨关节炎HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012;64(4):465-74.ACR：美国风湿病学会手关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)局部用辣椒碱局部用NSAIDs口服NSAIDs曲马多膝关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)对乙酰氨基酚NSAIDs(口服、局部)曲马多关节腔内注射皮质激素髋关节炎药物治疗推荐(以下药物的一种或多种)对乙酰氨基酚口服NSAIDs曲马多关节腔内注射皮质激素指南曲马多应用描述附注美国从业护士杂志(TheNursePractitioner),

20081用于急性或慢性下腰痛疼痛剧烈,对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎

药控制不佳时;成瘾或滥用的可能性低美国内科医师学会和美国疼痛协会联合发布指南,20072用于急性或慢性下腰疼剧烈疼痛,伤残性痛患者,对乙酰氨基酚和

非甾体类抗炎药未能控制(或不能控制)时欧洲慢性非特异性腰痛处理指南,20043用于慢性非特异性下腰痛(LevelA)其他治疗方式(如物理治疗,认知行为治疗

等保守治疗)无效时；考虑成瘾风险,缓释剂较即释剂更佳;应按时给药(每12小时1次)而非按需服药初级保健医师处方指南,澳大利亚新南威尔士(NSW)治疗评估组,20024用于非特异性下腰痛：缓释片剂(SR),100-200mg,每日2次谨防药物间潜在的相互作用,尤其与抗抑郁药间;缓释剂(SR)有效美国家庭医生杂志,20095用于慢性下腰疼非甾体类抗炎药治疗不佳患者曲马多在下腰痛中的应用—指南推荐1.HolcombSS.NursePract.2008;33(8):8-11.2.ChouR,eral.AnnInternMed.2007;147(7):478-91.3.AiraksinenO,etal.Europeanguidelinesforthemanagementofchronicnonspecificlowbackpain,2004.Availableat:/web/files/WG2_Guidelines.pdf4.LowBackPain:Rationaluseofopioidsinchronicorrecurrentnon-malignantpain,2002.