中国原发性震颤的诊断和治疗指南(2020)解读-2

中国原发性震颤的诊断和治疗指南解读（2020）摘要《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》是结合了近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况而制定的，这一指南对原发性震颤的诊断标准、治疗规范等进行了必要的修改和更新，旨在为临床实践给予规范性指导。原发性震颤的定义与概述

原发性震颤（essentialtremor，ET）也称特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病。

①临床上以双上肢的动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。约30%~70%的ET患者有家族史，多呈常染色体显性遗传。

②传统观点认为ET是良性、家族遗传性、单症状性疾病；

③目前认为ET是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。④ET在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率约为4.6%。机制

ET的病因与发病机制尚未完全明确，遗传因素、老化因素、环境因素与ET发病相关；

皮质‐脑桥‐小脑‐丘脑‐皮质环路的节律性震荡是ET的主要病理生理学机制。ET的诊断临床特点

1.起病年龄：各年龄段均可发病，多见于40岁以上的中老年人，青少年是另一发病高峰。家族性比散发性ET患者起病年龄更早。2.临床症状：ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12Hz动作性震颤为主要特征；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤还可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状。

部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征，称为ET叠加。3.震颤临床分级：根据1996年美国国立卫生研究院ET研究小组提出的震颤分级标准以供参考：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2cm，非致残；3级：明显，震颤幅度在2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度超过4cm，致残。辅助检查

ET作为一个临床诊断，以病史、临床表现及体格检查为主要诊断依据。辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择相关辅助检查进行排除诊断。1.实验室检查：检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。2.神经影像学检查：头颅磁共振成像主要用于排除颅内病灶以及与小脑疾病或创伤后事件相关的震颤；多巴胺转运体（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT显像用于评估黑质纹状体多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神经元变性相关疾病，如帕金森病。3.神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用；加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用。4.基因诊断：目前发现了一些基因，如LINGO1等基因或位点的变异，与ET的发病风险相关。NOTCH2NLC基因5′非翻译区的GGC异常重复扩增明确与ET发病相关；其他多核苷酸重复突变的检测有助于对脊髓小脑性共济失调等的鉴别诊断。

5.临床评估：ET的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面，一方面为对震颤严重程度的评估，另一方面为对震颤导致的功能障碍和生活质量下降的评估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表（MDS推荐）、Bain-Findley震颤评估量表（MDS推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推荐）、QUEST问卷（MDS推荐）、Matsumoto震颤评估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等。诊断标准

1.ET的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）；（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等；（3）病程超过3年。

ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等

2.排除标准：（1）增强的生理性震颤（如药源性、代谢性等）；（2）孤立的局灶性震颤（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发性腭肌震颤等）；（3）孤立性任务或位置特异性震颤（如原发性书写痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）；（4）震颤频率>12Hz的直立性震颤；（5）伴明显其他体征的震颤综合征【如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤、肌律（myorhythmia）等】；（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。鉴别诊断

1.帕金森病：以静止性震颤为主，可有姿势性或运动性震颤，震颤再现现象也是帕金森病震颤的重要特征；除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。2.肝豆状核变性：震颤可表现为静止性、姿势性或运动性；常累及远端上肢和头部，下肢受累较少。还可出现运动迟缓，僵硬，肌张力障碍，舞蹈症，构音障碍和吞咽困难等多种神经系统症状。眼部可见特征性的K-F环。MRI检查可发现双侧豆状核区对称性分布异常信号；基因诊断有助于鉴别

3.脊髓小脑性共济失调：以意向性震颤为主，可有姿势性震颤；其他神经系统体征包括腱反射活跃，步态共济失调，帕金森病样表现和其他小脑体征；MRI或CT检查可发现小脑萎缩；基因诊断有助于鉴别。4.功能性震颤：亦称心因性震颤，多在有某些精神心理因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快（8~12Hz）但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。ET的治疗一、治疗原则，ET的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：（1）轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的1级震颤无需治疗,只需进行宣教和安慰；（2）2级震颤患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；（3）影响日常生活和工作的2~4级震颤患者，需要药物治疗；（4）药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；（5）头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。目前药物治疗的目标集中在改善震颤症状方面，有大约1/3的震颤患者对药物治疗的反应效果不明显。治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药。一线药物有普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮；二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮；三线用药有纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。(普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治疗震颤的证据不足)，当单药治疗无效时可联合应用。A型肉毒毒素和手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的震颤患者。药物治疗推荐意见（一）（1）普萘洛尔、扑米酮是治疗ET的一线推荐药物（Ⅰ级推荐，A级证据），对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物（Ⅰ级推荐，B级证据）；（2）普萘洛尔用量应从小剂量开始（10mg/次，2次/d），逐渐加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有症状改善，一般不超过360mg/d，维持剂量为60~240mg/d；（3）阿罗洛尔口服剂量从10mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高剂量不超过30mg/d；（4）扑米酮用量一般从每晚25mg开始，逐渐加量25mg/次，有效剂量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d疗效佳且耐受性好。（1）普萘洛尔、扑米酮是治疗ET的一线推荐药物（Ⅰ级推荐，A级证据），对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物（Ⅰ级推荐，B级证据）；（2）普萘洛尔用量应从小剂量开始（10mg/次，2次/d），逐渐加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有症状改善，一般不超过360mg/d，维持剂量为60~240mg/d；（3）阿罗洛尔口服剂量从10mg/次、1次/d开始，如疗效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高剂量不超过30mg/d；（4）扑米酮用量一般从每晚25mg开始，逐渐加量25mg/次，有效剂量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d疗效佳且耐受性好。推荐意见（二）加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、氯硝西泮、阿替洛尔、索他洛尔是治疗ET的二线推荐。对于无法耐受一线药物治疗的患者，可将加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔作为治疗ET的二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B级证据），对于支气管哮喘和过敏性鼻炎等禁用普萘洛尔患者，可考虑将阿替洛尔作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B级证据）；由于氯硝西泮具有潜在的滥用风险，且在突然停药后可产生戒断症状，因此需谨慎选择氯硝西泮作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证据）（1）加巴喷丁起始剂量为300mg/d，有效剂量为1200~3600mg/d，分3次服用；（2）托吡酯起始剂量为25mg/d，以25mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400mg/d，分2次口服。（3）阿普唑仑起始剂量为0.6mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.250mg/d，有效治疗剂量为0.6~2.4mg/d，分3次给药。（4）氯硝西泮起始剂量为0.5mg/d；平均有效剂量为1.5~2.0mg/d。（5）阿替洛尔有效剂量为50~150mg/d。（6）索他洛尔有效剂量为80~240mg/d。推荐意见（三）纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素可作为治疗ET的三线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证据）（1）A型肉毒毒素多点肌内注射对头部、声音、肢体震颤患者均有效，推荐将A型肉毒毒素注射治疗用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；（2）纳多洛尔120~240mg/d或尼莫地平120mg/d对改善肢体震颤可能有效；（3）单剂量40~400IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）;

0.6~15.0IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。手术治疗纳多洛尔、对于药物难治性ET的手术治疗方法包括深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引导下的聚焦超声（MRIgFUS）丘脑切开术。1.DBS：目前已成为治疗药物难治性ET的首选方法，可显著改善患者震颤症状，提高患者生活质量，并减轻抑郁症状，其疗效可持续5年以上，其不良反应主要为感染、颅内出血等。不良反应的发生率随着时间的推移而有所降低。2.MRIgFUS：丘脑切开术是一种新型的微创消融治疗方法。，MRIgFUS丘脑切开术可使患者震颤症状改善60%以上，其疗效能稳定维持至少2年。MRIgFUS丘脑切开术的不良反应包括共济失调、感觉异常等，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170mm3时，不良反应的发生风险明显增加。推荐意见（1）VIM‐DBS能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将VIM‐DBS用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；双侧丘脑VIM的DBS手术对头部及声音震颤的效果优于单侧DBS手术（Ⅱ级推荐，C级证据）；双侧DBS手术的不良反应发生率更高；（2）MRIgFUS丘脑切开术能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将MRIgFUS丘脑切开术用

。于治疗药物难治性ET患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。康复护理

康复治疗的目的，是在药物治疗的基础上，最大限度地延缓疾病的进展，改善各种功能障碍，最终改善ET患者